Reparatur von Restaurationen – Teil 2

Reparatur indirekter Restaurationen

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Universaladhäsiv oder primer: Wie vorbehandeln?

Während bei der Reparatur von Kompositfüllungen die Vorbehandlung des Restaurationsmaterials und der Zahnhartsubstanz weitgehend identisch ist, beruht der Verbund zwischen den meisten Werkstoffen und dem Reparaturkomposit bei der Reparatur indirekter Restaurationen auf der Vorbehandlung mit einem Primer. Hier unterscheidet man werkstoffspezifische Spezialprimer (Tabelle 1) und überwiegend werkstoffunabhängige Universalprimer (Tabelle 2). Universaladhäsive versprechen eine weitere Vereinfachung, indem sie die Verwendung derartiger Primer überflüssig machen. Sie sollen die Haftung von Komposit nicht nur an Dentin und Schmelz, sondern auch an keramischen und metallischen Werkstoffen ermöglichen.

Spezialprimer
Spezialprimer sind in der Regel jeweils nur für einen bestimmten Werkstoff geeignet (Tabelle 1, Abbildung 10). Eine Ausnahme bilden Primer für Oxidkeramiken, die das Phosphatmonomer 10-MDP enthalten und aufgrund des Bindungsmechanismus von 10-MDP an Metalloxiden auch für die Vorbehandlung von NEM- und Titanlegierungen verwendet werden können. Silikatkeramiken werden nach vorheriger Ätzung mit Flusssäure oder Aufrauhung und Silikatisierung mit einem Silanprimer behandelt. Für die Komposithaftung an Edelmetalllegierungen sorgen Metallprimer, die Monomere mit schwefelhaltigen funktionellen Gruppen (Thioketon- oder Thiol-Gruppen) enthalten. Spezialprimer für hochvernetztes Polymethylmethacrylat (PMMA) basieren auf Methacrylatmonomeren, wie sie auch für Beschichtungen (wie PETIA) und industrielle Klebstoffe (zum Beispiel THFMA) verwendet werden.

Universalprimer
Universalprimer enthalten eine Kombination aus verschiedenen adhäsiven Monomeren (Tabelle 2, Abbildung 11). Sie sind damit für unterschiedliche Werkstoffe geeignet und deutlich vielseitiger einsetzbar als werkstoffspezifische Spezialprimer. Universalprimer, mit denen alle keramischen und metallischen Werkstoffe (Glaskeramik, Hybridkeramik, Zirkonoxidkeramik, Edelmetall- und NEM-Legierungen) abgedeckt werden sollen, müssen neben einem Silan und 10-MDP auch ein schwefelhaltiges Monomer für die Bindung an Edelmetalle enthalten. Es gibt keine Universalprimer, die für die Reparatur von Restaurationen aus hochvernetztem PMMA (meist Langzeitprovisorien) geeignet sind. Für diese Anwendung muss daher auf Spezialprimer zurückgegriffen werden.

Universaladhäsive
Bestimmte Arbeitsschritte im Rahmen der Vorbehandlung keramischer und metallischer Werkstoffe können die Schmelz- und Dentinhaftung beeinträchtigen. Für Silane selber scheint das nicht zuzutreffen – unabhängig davon, ob zuerst das Silan oder das Adhäsiv appliziert wird [Hannig et al., 2003; Chen et al., 2017]. Jedoch ist die Anwendung eines Silans nur sinnvoll, wenn die Silikatkeramik zuvor mit Flusssäure geätzt oder alternativ mit CojetTM-Sand abgestrahlt worden ist. Aus Studien geht hervor, dass der Kontakt von Schmelz und Dentin mit Flusssäure vermieden werden sollte [Loomans et al., 2010; Saracoglu et al., 2011] und dass die Anwendung von CojetTM auf Schmelz zu einer deutlichen Herabsetzung der Schmelzhaftung führt [Hannig et al., 2003]. Vor diesem Hintergrund klingen Werbeaussagen, denen zufolge Universaladhäsive nicht nur als Haftvermittler für die Zahnhartsubstanz, sondern auch für alle möglichen Werkstoffe geeignet sein sollen, verlockend.

Abb. 5: Reparatur eines MOD-Keramikinlays nach tiefreichender Keramikfraktur an der distalen Randleiste: Die Defektausdehnung ließ den Ersatz des gesamten distalen Kastens sinnvoll erscheinen. a: Ausgangssituation, b: Reparaturkavität mit Matrize, Keil und Ringspanner, c: fertige Reparaturfüllung | Bernd Haller

Tab. 3: * Einschließlich Lichthärtung. ** Die materialspezifischen Ätzzeiten mit Flusssäure entsprechend den Herstellerangaben sind zu beachten. *** Der Fokus liegt auf der Verblendkeramik; das dünne Metall- bzw. ZrO-Gerüst kann vernachlässigt werden. | Quelle: Haller

Die meisten Universaladhäsive enthalten das selbstkonditionierende Phosphatmonomer 10-MDP, das dank seiner Affinität zu Metalloxiden eine Haftung an Zirkonoxid- und an Aluminiumoxidkeramik sowie an NEM-Legierungen bewerkstelligen kann. Dagegen ist 10-MDP auf Silikatkeramiken nicht adhäsiv wirksam. Wenn also für die intraorale Reparatur von Silikatkeramik (zum Beispiel Verblendungen aus Feldspatkeramik oder Restaurationen aus Lithiumdisilikatkeramik) ein Universaladhäsiv verwendet werden soll, muss zuvor ein Silanprimer aufgetragen werden. Einige Universaladhäsive enthalten ein Silan, um diesen Arbeitsschritt zu umgehen (zum Beispiel Clearfil Universal Bond QuickTM Fa. Kuraray Europe; Scotchbond UniversalTM, Fa. 3M Deutschland). Die Erwartung, damit eine Komposithaftung an Silikatkeramiken erzielen zu können, hat sich allerdings zerschlagen [Lee et al., 2017]. Offenbar ist das in den Universaladhäsiven enthaltene Silan in Gegenwart anderer Komponenten, insbesondere in saurer Lösung, chemisch nicht stabil. Ein dauerhafter Verbund ließ sich experimentell nur erzeugen, wenn das Silan dem Universaladhäsiv direkt vor der Anwendung beigemischt wurde [Yoshihara et al., 2016]. Momentan wird angesichts dieser Probleme intensiv an der Optimierung silanhaltiger Universaladhäsive gearbeitet. Mit welchem Erfolg, muss sich zeigen.

Abb. 6: Komplexe Reparaturprozedur mit dem Ziel, eine Haftung des Komposits an der (alio loco hergestellten) Gussrestauration zu etablieren, damit die Reparaturfüllung den Kaukräften standhalten kann: a: Zustand nach Abtragen der kariös unterminierten vestibulären Höcker. Der hier applizierte Universalprimer (Monobond Plus™) enthält ein Methacrylatmonomer mit einer zyklischen Disulfid-Gruppe für die Haftung an der Metalloberfläche. b: fertige Reparatur | Bernd Haller

Abb. 7: Unkomplizierte Kronenrandreparatur mit Komposit in Verbindung mit einem Universaladhäsiv (hier: Scotchbond Universal™) bei einer 79-jährigen Patientin: a: Dentinbegrenzte Reparaturkavität nach Kariesexkavation, b: fertige Reparaturfüllung | Bernd Haller

Allerdings kann auf das vorherige Ätzen mit Flusssäure oder Abstrahlen mit CojetTM-Sand nicht verzichtet werden, selbst wenn Universaladhäsive mit einer funktionierenden Silankomponente irgendwann verfügbar sein sollten. Beide Vorbehandlungen beeinträchtigen jedoch, wie oben erwähnt, die Schmelz- und Dentinhaftung.

Die gemeinsame Vorbehandlung von Schmelz, Dentin und Restaurationsmaterial mit einem Universaladhäsiv verspricht den größten Erfolg bei der Reparatur von Restaurationen aus Zirkonoxidkeramik oder NEM-Legierungen. Der Grund dafür ist, dass das in den meisten Universaladhäsiven enthaltene Phosphatmonomer 10-MDP seine adhäsive Wirkung nicht nur auf Schmelz und Dentin, sondern auch auf Metalloxidschichten entfaltet. Dies gilt streng genommen jedoch nur für die Anwendung des 10-MDP-haltigen Universaladhäsivs im Self-Etch-Modus. Wird das Universaladhäsiv im Etch-and-Rinse-Modus verwendet, kann die Kontamination der Zirkonoxidkeramik mit Phosphorsäure dazu führen, dass die oxidischen Bindungsstellen besetzt werden und so für die Anheftung der 10-MDP-Monomere nicht mehr zur Verfügung stehen [Phark et al., 2006; Feitosa et al., 2015].

Der universelle Einsatz von Universaladhäsiven für die Reparatur indirekter Restaurationen ist außerdem dadurch eingeschränkt, dass die meisten nicht an Edelmetalllegierungen haften. Universaladhäsive, die neben 10-MDP (für die Haftung an Schmelz, Dentin, Zirkonoxidkeramik und NEM-Legierungen) und anderen selbstkonditionierenden Monomeren (zum Beispiel 4-MET) auch ein schwefelhaltiges Monomer (zum Beispiel 10-MDTP) für die Haftung an Edelmetalllegierungen enthalten, bilden die absolute Ausnahme (zum Beispiel G-Premio BondTM, Fa. GC Germany).

Abb. 8: Komplexe Reparatur zum Erhalt einer Goldteilkrone: a: Randkaries an 36 distal, b: Zugang zu der zervikalen Kariesläsion durch Entfernung der gesamten distalen Approximalfläche, c:Verschalung mit Transparentmatrize und provisorischem Füllungsmaterial (Telio Onlay™; Fa. Ivoclar Vivadent) zur Rekonstruktion der anatomischen Form; selektive Schmelzätzung, d: Applikation des Bondingsystems in Phase I, e: Am Ende von Phase I sind alle Schmelz- und Dentinflächen mit Komposit abgedeckt. f: Beginn der Phase II durch intraorales Sandstrahlen mit Cojet™, g: Applikation eines Universalprimers (Monobond Plus™), der unter anderem ein Silan (hier: für die aufgebrachte Silikatschicht) und ein Disulfid-Monomer für die Haftung an der Metalloberfläche enthält. Die Schwalbenschwanzretention soll den adhäsiven Verbund entlasten. h: Applikation eines nicht funktionellen, hydrophoben Adhäsivs, i: fertige Reparaturfüllung von okklusal, j: Reparaturfüllung von vestibulär, k: radiologische Kontrolle der Randadaptation | Bernd Haller

Abb. 9: Verschluss einer endodontischen Zugangskavität an einer Krone aus monolithischer Zirkonoxidkeramik mit Komposit unter Verwendung eines 10-MDP-haltigen Universaladhäsivs | Bernd Haller

Fazit: Was die Eignung von Universaladhäsiven für die Reparatur indirekter Restaurationen betrifft, ist die Haftung des Reparaturkomposits vom Werkstoff der Primärrestauration und vom jeweiligen Universaladhäsiv abhängig [Tsujimoto et al., 2017]. Universaladhäsive sind als alleinige Haftvermittlerkomponente, also unter Verzicht auf jegliche Vorbehandlung, lediglich für Oxidkeramiken und NEM-Legierungen geeignet. Bei der Mehrzahl der Werkstoffe (Silikat- und Hybridkeramiken, Edelmetalllegierungen, PMMA) kann – so der aktuelle Stand – auf den Einsatz von Spezial- oder Universalprimern nicht verzichtet werden.

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Leserkommentare (2)
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Jörg WeilerHybridkeramik / Komposit
Vielen Dank für den sehr umfassenden Artikel.
Die Rubrik Hybridkeramik ist in der Tat, durch irreführende Bezeichnungen der Materialien durch die Hersteller, eine inhomogene Gruppe. Werkstoffkundlich trifft der Begriff Hybridkeramik nur auf das Material Enamic
mehr anzeigen ...
zu, da hier der keramische Anteil ein formstabiles Gerüst hat. Wenn der keramische Anteil in Form kleiner Partikel vorliegt, wird üblicherweise von Kompositen gesprochen.
Dann fallen Shofu Block HC, cerasmart und einige andere in die Rubrik Komposit. Da die Hersteller aber so gut wie nie angeben aus welchen Material die Füllkörper sind, also ob sie ätzbar sind, schließe ich mich hier gerne der Empfehlung an. Das Verfahren zur Reparatur von direkten Kompositrestaurationen; es wird bei aktuellen Untersuchungen auch erfolgreich für die Konditionierung von indirekten Kompositerestaurationen eingesetzt. Gut daran ist, dass auf diese Weise für uns Praktiker die Anzahl der notwendigen Reparaturkonzepte ein bisschen kleiner ist. Meiner eigenen Erfahrung nachfunktioniert diese Verfahren ebenso erfolgreich mit Vita Enamic, so dass ich für mich die eine Hybridkeramik auch in die Gruppe Komposit eingegliedert habe.
Dr. Jörg Weiler

Vor 8 Monaten 3 Wochen
1582636309
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Jörg Mühlau
Sehr gut, aber bitte mit ausreichend Erläuterungen zur Abrechnung der erhaltenden Bemühungen

Vor 8 Monaten 4 Wochen
1582139260
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