Reparatur von Restaurationen – Teil 2

Reparatur indirekter Restaurationen

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Reparaturrestauration in zwei Phasen

Wenn das Reparaturkomposit sowohl an der Zahnsubstanz als auch an der Primärrestauration optimal haften soll, empfiehlt es sich, die adhäsive Vorbehandlung von Schmelz und Dentin und die des Restaurationsmaterials getrennt durchzuführen. Hierfür eignet sich die zweiphasige Reparaturrestauration [Haller, 2019] (Abbildungen 8 und 14). Dabei wird zunächst die durch den Defekt beziehungsweise die Präparation exponierte Zahnsubstanz (Schmelz, Dentin) mit Komposit abgedeckt (Phase I).

Als Goldstandard für die Schmelzhaftung gilt nach wie vor die Phosphorsäureätzung [Rosa et al., 2015; Suzuki et al., 2016]. Deshalb sollte für Reparaturen mit Schmelzbeteiligung die Etch-and-Rinse-Technik bevorzugt werden, entweder in Verbindung mit einem Mehrschrittsystem oder mit einem Universaladhäsiv. Für dentinbegrenzte Reparaturen an zervikalen Restaurationsrändern kann ein selbstkonditionierendes Zwei-Schritt-Bondingsystem oder ein Universaladhäsiv im Self-Etch-Modus verwendet werden. Nach Lichthärtung des Adhäsivs werden die freiliegenden Schmelz- und Dentinareale vollständig mit Komposit abgedeckt. Dafür kann je nach Situation ein pastöses Komposit, ein Flowkomposit oder eine Kombination von beiden verwendet werden. Die Phase I endet damit, dass die Klebeflächen der Primärrestauration mit Diamantfinierern von Adhäsiv- und Kompositresten befreit werden. Es ist kein Problem, wenn dabei auch das Komposit, das zum Abdecken von Schmelz und Dentin aufgetragen worden ist, anpräpariert wird. Ziel ist, dass zu diesem Zeitpunkt das gesamte Reparaturareal nur noch von Restaurationsmaterialien (Primärrestauration, Kompositüberzug auf Schmelz und Dentin) begrenzt ist und keine Zahnsubstanz mehr freiliegt.

Abb. 10: Vereinfachende Schemadarstellung der Bindungsmechanismen werkstoffspezifischer Spezialprimer | Bernd Haller

Abb. 11: Universalprimer (Produktbeispiele) | Hersteller

Es folgt als Phase II die auf den Werkstoff abgestimmte Vorbehandlung der Restauration mit einem Spezial- oder Universalprimer. Die Schmelz- und Dentinhaftung kann dank des Kompositüberzugs weder durch den Werkstoffprimer noch durch Sandstrahlen oder Flusssäureätzung in Mitleidenschaft gezogen werden. Nach der Einwirkung des Werkstoffprimers wird erneut Adhäsiv aufgetragen und lichtgehärtet. Abschließend wird der Defekt mit Komposit versorgt. Das Prinzip der zweiphasigen Reparatur lässt sich unabhängig vom Werkstoff auf alle Restaurationsarten anwenden und kann auch mit der Proximal-Box-Elevation-Technik kombiniert werden. Das Verfahren ist außerdem offen für neue Arten der Vorbehandlung, sofern diese nicht die Qualität des Komposit-Komposit-Verbunds beeinträchtigen.

Tipps zur Vorbehandlung der Werkstoffe

Die folgenden Empfehlungen für die Vorbehandlung indirekter Restaurationen im Rahmen von Reparaturen gelten sowohl für die zweiphasige Reparaturtechnik als auch für Situationen, in denen der Defekt nur auf das Restaurationsmaterial begrenzt ist. Dabei ist zu beachten, dass in beiden Fällen mehrere Werkstoffe beteiligt sein können, zum Beispiel bei VMK-Kronen (Abbildung 1) oder Vollkeramikkronen mit einem Zirkonoxidgerüst (Abbildung 3).

Zirkonoxidkeramik
Die Vorbehandlung von Zirkonoxidkeramik im Rahmen der Reparatur mit Komposit umfasst das Sandstrahlen mit Aluminiumoxidpulver (Korngröße 30 bis 50 µm) und die Applikation eines Zirkonoxid-Spezialprimers (Tabelle 1) oder eines 10-MDP-haltigen Universalprimers (Tabelle 2). Die Silikatisierung mit CojetTM, gefolgt von der Applikation eines Silanprimers zeigte eine vergleichbare Wirksamkeit [Han et al., 2013]. 10-MDP-haltige Universaladhäsive können auf Zirkonoxidkeramik eine ähnliche Komposithaftung erzielen wie 10-MDP-haltige Zirkonoxid- beziehungsweise Universalprimer [Seabra et al., 2014; Elsayed et al., 2017].

Silikatkeramik
Zu den Silikatkeramiken zählen Feldspatkeramik, leuzitverstärkte Glaskeramik und Lithiumdisilikatkeramik. Die Ätzung mit fünf- bis zehnprozentiger Flusssäure (Abbildung 12), gefolgt von der Applikation eines Silans (in Form eines Silanprimers oder eines silanhaltigen Universalprimers) stellt nach Einschätzung der meisten Autoren eine probate Vorbehandlung für die Reparatur von Restaurationen aus Silikatkeramik dar [de Melo et al., 2007; Kalavacharla et al., 2015; Kim et al., 2015; Neis et al., 2015; Yoshihara et al., 2016; Elsayad et al., 2017; Lee et al., 2017]. Die Flusssäure reagiert mit den Glasanteilen der Glaskeramik und entfernt diese selektiv. Dadurch werden kristalline Strukturen freigelegt und ein mikroretentives Ätzmuster erzeugt [Chen et al., 1998; Zogheib et al., 2011] (Abbildung 13). Abbildung 14 zeigt die Reparatur einer Glaskeramikteilkrone nach dem Prinzip der zweiphasigen Reparaturrestauration. Für die Adhäsivbefestigung von Restaurationen aus Zirkonoxid-verstärkter Lithiumsilikatkeramik (Celtra DuoTM, Fa. Dentsply Sirona, Bensheim) wird ebenso die Vorbehandlung mittels Flusssäureätzung (Abbildung 15) und Silanisierung empfohlen, was für die Reparatur dieser Restaurationen übernommen werden kann.

Bei der intraoralen Flusssäure-Anwendung sind folgende Schutzmaßnahmen unverzichtbar (Abbildung 3d):

  • Schutzbrille
  • Anlegen von Kofferdam, gegebenenfalls zusätzliche Abdichtung (zum Beispiel mit OpalDamTM; Fa. Ultradent Products)
  • Schutz benachbarter Zahn- beziehungsweise Keramikflächen, zum Beispiel durch Anlegen einer Metallmatrize (Abbildung 14 e) und/oder Teflonband
  • Prüfung auf leichte Durchgängigkeit des Gels bei leichtem Druck auf den Spritzenstempel (Bei Widerstand keinen Druck aufbauen! Applikationskanüle auswechseln und erneut prüfen!)
  • gute Absaugung

Abb. 12: Gepufferte Flusssäure 9 % als Gel (Ultradent Porcelain Etch™, Fa. Ultradent Products, Köln) | Erich Püschel

Abb. 13: Aufrauhung von Lithiumdisilikatkeramik (IPS e.max CAD, Fa. Ivoclar Vivadent) durch Flusssäureätzung: a: IPS e.max CAD nach dem Fräsen. REM-Aufnahme x5000), b: IPS e.max CAD nach 20 s Ätzung mit gepufferter Flusssäure 9 % als Gel (Ultradent Porcelain Etch™). REM-Aufnahme x5000 | Daniel Gutowski

Eine Alternative zur intraoralen Flusssäureätzung – wenn diese beispielsweise als zu riskant empfunden wird – ist die tribochemische Silikatisierung (CojetTM) (Abbildung 16). Auch hier muss ein Silan appliziert werden, bevor das Adhäsiv aufgetragen wird. Für die Flusssäureätzung spricht allerdings, dass sich dieses Verfahren für die Vorbehandlung von Silikatkeramiken im Rahmen der Adhäsivbefestigung seit Jahrzehnten bewährt hat. An dieser Einschätzung ändert auch nichts, dass in einzelnen Studien die Komposithaftung nach Silikatisierung mit CojetTM größer war als nach Flusssäureätzung [Al-Thagafi et al., 2016]. Was eine mögliche Vereinfachung der Prozedur durch silanhaltige Universaladhäsive betrifft, so hat sich gezeigt, dass diese weder die Flusssäureätzung beziehungsweise Silikatisierung noch die separate Anwendung eines Silanprimers oder eines silanhaltigen Universalprimers ersetzen können [Cardenas et al., 2017; Lee et al., 2017].

Hybridkeramik
Bei Hybridkeramiken handelt es sich um eine relativ neue, inhomogene Werkstoffgruppe. Entsprechend uneinheitlich sind die Empfehlungen für die adhäsive Vorbehandlung. Für Shofu Block HCTM (Fa. Shofu Dental) werden Flusssäure oder Sandstrahlen und ein produktspezifischer Spezialprimer (HC PrimerTM) empfohlen, für CerasmartTM (Fa. GC Germany) Sandstrahlen und ein silanhaltiger Universalprimer (G-Multi PrimerTM, Fa. GC Germany). Auf VITA EnamicTM (Fa. VITA Zahnfabrik) wurden die höchsten initialen Haftwerte mittels Silikatisierung erzielt; diese fielen jedoch durch künstliche Alterung auf 20 Prozent ab [Campos et al., 2016]. Die initiale Haftfestigkeit nach Flusssäureätzung lag zwar im Vergleich zur Silikatisierung niedriger, dafür war der Abfall der Haftwerte nach Wasserlagerung weniger markant. Für die Reparatur von Hybridkeramiken scheint momentan die Flusssäureätzung (Abbildung 17) mit anschließender Silan-Applikation die beste Empfehlung zu sein. Dass dies dem Prozedere bei der Reparatur von Silikatkeramiken entspricht, ist günstig, weil oft nicht bekannt ist, um welchen Werkstoff es sich im Einzelfall handelt.

Komposit
Industriell gefertigte Kompositblöcke für die CAD/CAM-Technik haben einen höheren Polymerisations- und Vernetzungsgrad als die Komposite für die direkte Füllungstechnik. Die Herstellerangaben zur adhäsiven Vorbehandlung von CAD/CAM-gefrästen Kompositrestaurationen sind nur im Zusammenhang mit der Adhäsivbefestigung verwertbar. Für das Vorgehen im Rahmen einer Reparatur sind sie wenig hilfreich, da häufig nicht bekannt ist, aus welchem Komposit die zu reparierende Restauration besteht. Die Aussagen zur Wirksamkeit der Flusssäureätzung und zum Nutzen der Silanisierung sind ähnlich widersprüchlich wie bei direkten Kompositrestaurationen [Mine et al., 2019]. Manche Hersteller raten ausdrücklich von der Ätzung mit Flusssäure ab (Grandio blocsTM, Fa. VOCO). Während für manche CAD/CAM-gefrästen Komposite ein Haftsilan vorgesehen ist (Grandio blocsTM, Fa. VOCO), soll bei anderen ausdrücklich kein Silan verwendet werden (Brilliant CriosTM, Fa. Coltène, CH-Altstätten). Falls bekannt ist, aus welchem Komposit die Primärrestauration besteht, sollten bei der Reparatur die einschlägigen Herstellerangaben befolgt werden. In allen anderen Fällen wird angesichts dieser Widersprüche empfohlen, bis auf Weiteres analog zur Reparatur direkter Kompositfüllungen vorzugehen, also die Reparaturfläche mit Aluminiumoxid (30 bis 50 µm) abzustrahlen und anschließend ein Mehrschritt-Bondingsystem oder ein Universaladhäsiv aufzutragen.

PMMA
Defekte an CAD/CAM-gefertigten Langzeitprovisorien aus PMMA lassen sich mit Komposit reparieren, indem die Oberfläche durch Sandstrahlen mit Aluminiumoxid aufgeraut und danach mit einem Spezialprimer auf Methylmethacrylatbasis (Tabelle 1) behandelt wird.

Metalle
Edelmetalllegierungen werden sandgestrahlt [Ishii et al., 2009] und mit einem speziellen Metallprimer (Tabelle 1) oder einem Universalprimer (Tabelle 2) behandelt. Universalprimer sind gleich gut geeignet wie Spezialprimer für Metalle, sofern sie Monomere mit Thioketon- oder Thiol-Gruppen enthalten [Hiraba et al., 2019] (Abbildung 10). Die Komposithaftung an Edelmetalllegierungen lässt sich auch mittels Silikatisierung und Applikation eines Silanprimers erzielen [Cobb et al., 2000].

Die Haftung von Komposit an NEM-Legierungen lässt sich ebenfalls auf zwei Arten herstellen. Zum einen durch Sandstrahlen der Metalloberfläche mit Aluminiumoxidpulver (Korngröße 50 µm), gefolgt von der Applikation eines 10-MDP-haltigen Metallprimers. Zum anderen durch Silikatisierung und Silanisierung. Während eine Studie keinen Unterschied zwischen beiden Methoden nachweisen konnte [Fonseca et al., 2012], fanden andere Autoren eine Überlegenheit der Silikatisierung und Silanisierung [dos Santos et al., 2006]. Die Anwendung eines Universaladhäsivs allein vermag nicht, die genannten Vorbehandlungen komplett zu ersetzen. So war die Haftung eines Universaladhäsivs an einer Ni-Cr-Legierung allein schwächer, als wenn das Universaladhäsiv in Kombination mit einem Metallprimer beziehungsweise einem Universalprimer verwendet wurde [Nima et al., 2017].

 

Abb. 14: Reparatur einer Glaskeramikteilkrone nach dem Konzept der zweiphasigen Reparaturrestauration: a: Ausgangssituation mit Fraktur der Keramik und Sekundärkaries distal-zervikal, b: Ätzung mit Phosphorsäure im Rahmen der Anwendung eines Etch-and-Rinse-Bondingsystems (OptiBond FL™, Fa. Kerr Hawe), c: Nach Abschluss der Phase I ist die gesamte freiliegende Zahnsubstanz mit Komposit abgedeckt. d: Zustand nach Finieren der Keramikränder mit Entfernung von Bonding- und Kompositresten, e: Beginn der Phase II: Ätzung der Keramik mit gepufferter Flusssäure 9 % als Gel (Ultradent Porcelain Etch™, Fa. Ultradent Products), f: Nach Applikation eines silanhaltigen Universalprimers (Monobond Plus™, Fa. Ivoclar Vivadent) und Lichthärtung des Adhäsivs wurde der Defekt mit Komposit gefüllt. | Bernd Haller

Abb. 15: Aufrauhung von Zirkonoxid-verstärkter Lithiumsilikatkeramik (Celtra Duo™, Fa. Dentsply Sirona) durch Flusssäureätzung: a: Celtra Duo™ nach dem Fräsen, REM-Aufnahme x5000), b: Celtra Duo™ nach 30 s Ätzung mit gepufferter Flusssäure 9 % als Gel (Ultradent Porcelain Etch™), REM-Aufnahme x5000  | Daniel Gutowski

Entsprechende Empfehlungen gelten für die Reparatur von Amalgamfüllungen (Abbildung 18). In bestimmten Situationen kann ein möglichst fester Verbund zwischen dem Reparaturkomposit und der Primärrestauration von Bedeutung sein, zum Beispiel beim Ersatz eines frakturierten Höckers [Özcan und Volpato, 2016]. Auch hier liefert die Vorbehandlung mittels Silikatisierung und Silanisierung ähnliche Haftfestigkeiten wie Sandstrahlen mit Aluminiumoxid und Applikation eines 10-MDP-haltigen Metallprimers [Özcan et al., 2011]. Die Komposithaftung an Amalgam ist allerdings deutlich geringer als die an Komposit [Kanzow et al., 2019]. Zwar lieferte ein Silan- und 10-MDP-haltiges Universaladhäsiv in Kombination mit der Silikatisierung scheinbar gute Haftfestigkeiten, jedoch können diese schlecht eingeordnet werden, da auf wesentliche Kontrollgruppen (separate Silanapplikation vor der Anwendung des Universaladhäsivs; Verwendung eines Metallprimers) verzichtet wurde [Kanzow et al., 2019]. 

Fazit für die Praxis

Während bei der Reparatur von Kompositfüllungen die Vorbehandlungsschritte für das Primärkomposit und für Schmelz und Dentin weitgehend identisch sind, müssen bei der Reparatur indirekter Restaurationen die Besonderheiten der beteiligten Werkstoffe (Keramik, Metall) berücksichtigt werden. Empfehlungen für das Vorgehen bei der Reparatur von Keramik in Abhängigkeit von Defekttyp und Restaurationsart finden sich in Tabelle 3. Die Vorbehandlung indirekter Restaurationen im Rahmen der Reparatur umfasst den Einsatz werkstoffspezifischer Spezialprimer oder von Universalprimern. Universaladhäsive sind – anders als oft behauptet – meist nicht in der Lage, einen befriedigenden Verbund des Reparaturkomposits an den zahlreichen unterschiedlichen Werkstoffen herzustellen, ohne dass zusätzliche Vorbehandlungsschritte eingebaut werden. Eine zufriedenstellende Haftung erzielen 10-MDP-haltige Universaladhäsive nur auf Zirkonoxidkeramik und NEM-Legierungen.

Abb. 16: Mini-Sandstrahlgerät für die intraorale Silikatisierung (Cojet Prep™, 3M Deutschland GmbH, Seefeld) | Erich Püschel

Abb. 17: Aufrauhung einer Hybridkeramik (VITA Enamic™, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) durch Flusssäureätzung: a: VITA Enamic™ nach dem Fräsen,REM-Aufnahme x5000), b: VITA Enamic™ nach 60 s Ätzung mit gepufferter Flusssäure 9 % als Gel (Ultradent Porcelain Etch™), REM-Aufnahme x5000 | Daniel Gutowski

Abb. 18: Reparatur einer Amalgamfüllung auf ausdrücklichen Patientenwunsch: a: Amalgamfüllung mit Sekundärkaries distal, b: Reparaturfüllung mit Komposit | Copyright

Das Dilemma, dass die meisten für indirekte Restaurationen empfohlenen Vorbehandlungen die Schmelz- und Dentinhaftung beeinträchtigen, lässt sich durch das Konzept der zweiphasigen Reparaturrestauration umgehen. Damit lassen sich optimale und dauerhafte Reparaturergebnisse erzielen, weil den spezifischen Anforderungen und der verschiedenen Werkstoffe Rechnung getragen wird, ohne dass dadurch die Schmelz- und Dentinhaftung beeinträchtigt wird. Es gibt aber auch viele klinische Situationen, wie eine bukkale Kronenrandkaries im nicht sichtbaren Bereich, in denen ein weniger aufwendiges Reparaturprozedere auch befriedigende Ergebnisse liefern kann.

Univ.-Prof. Dr. Bernd Haller
Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Albert-Einstein-Allee 11, 89081 Ulm
bernd.haller@uniklinik-ulm.de

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Leserkommentare (2)
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Jörg WeilerHybridkeramik / Komposit
Vielen Dank für den sehr umfassenden Artikel.
Die Rubrik Hybridkeramik ist in der Tat, durch irreführende Bezeichnungen der Materialien durch die Hersteller, eine inhomogene Gruppe. Werkstoffkundlich trifft der Begriff Hybridkeramik nur auf das Material Enamic
mehr anzeigen ...
zu, da hier der keramische Anteil ein formstabiles Gerüst hat. Wenn der keramische Anteil in Form kleiner Partikel vorliegt, wird üblicherweise von Kompositen gesprochen.
Dann fallen Shofu Block HC, cerasmart und einige andere in die Rubrik Komposit. Da die Hersteller aber so gut wie nie angeben aus welchen Material die Füllkörper sind, also ob sie ätzbar sind, schließe ich mich hier gerne der Empfehlung an. Das Verfahren zur Reparatur von direkten Kompositrestaurationen; es wird bei aktuellen Untersuchungen auch erfolgreich für die Konditionierung von indirekten Kompositerestaurationen eingesetzt. Gut daran ist, dass auf diese Weise für uns Praktiker die Anzahl der notwendigen Reparaturkonzepte ein bisschen kleiner ist. Meiner eigenen Erfahrung nachfunktioniert diese Verfahren ebenso erfolgreich mit Vita Enamic, so dass ich für mich die eine Hybridkeramik auch in die Gruppe Komposit eingegliedert habe.
Dr. Jörg Weiler

Vor 8 Monaten 3 Wochen
1582636309
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Jörg Mühlau
Sehr gut, aber bitte mit ausreichend Erläuterungen zur Abrechnung der erhaltenden Bemühungen

Vor 8 Monaten 4 Wochen
1582139260
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