Mikrochirurgie heute: Vergrößerungshilfen in der oralen Chirurgie

Die Anforderungen und Ansprüche an das zahnärztliche Behandlungsteam steigen kontinuierlich – unter dem Stichpunkt „Oral Health-related Quality of Life“ erwarten Patienten heute nahezu selbstverständlich gesunde und ästhetische Verhältnisse in ihrer Mundhöhle. Sind zu deren Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung oralchirurgische Eingriffe erforderlich, scheint ein klarer Zusammenhang zwischen einer komplikationslosen Wundheilung und bestmöglichen Behandlungsergebnissen zu bestehen [Burkhardt & Lang, 2015; Wikesjö & Selvig, 1999]. Ein fundiertes Wissen seitens der Kliniker in Bezug auf die physiologischen Abläufe, Risikofaktoren und über die klinischen Hürden für optimale Wundheilungsabläufe scheint deshalb der Schlüssel für erfolgreiche Resultate nach chirurgischen Eingriffen in der Mundhöhle zu sein.

Die chirurgische Wundsetzung wie auch der spätere Wundverschluss müssen so durchgeführt werden, dass eine optimale Kontrolle der für die erfolgreiche Heilung bedeutsamen Faktoren möglich ist [Cortellini & Pini Prato, 2012; Mounssif et al., 2018]. Vor diesem Hintergrund spielt neben der erzielten Wundstabilität eine ausreichende Blutversorgung des Operationsgebiets die entscheidende Rolle.

Bei einer Heilung per primam sind die Wundränder glatt, gut durchblutet, spannungsfrei aneinander liegend und präzise adaptiert. In der initialen, hämostatischen Phase bildet sich ein dünnes Blutgerinnsel zwischen den Wundrändern. Die Anhaftung dieses Koagulums fungiert als Abwehr gegenüber mechanischen Belastungen auf die präparierten Lappen [Wikesjö et al., 1991]. Blutplättchen geben Wachstumsfaktoren ab, die die Heilung einleiten. Es bildet sich eine Matrix aus weißen Blutkörperchen, die die Wunde bedeckt. Es kommt zu einer leichten Entzündungsreaktion, in deren Folge meist keine Gewebeschädigung verursacht wird. Die Gefahr einer bakteriellen Infiltration wird durch den Verschluss im oberflächlichen Bereich der Wunde nahezu vollständig vermieden [Cortellini & Tonetti, 2009]. Die Bildung von Narben- oder Granulationsgewebe wird minimiert, eine vollständige Ausheilung der Wundregion und eine Wiederherstellung der Gewebe ermöglicht (Abbildung 1).

Im Gegensatz dazu erfolgt die Wundheilung bei nicht primär verschlossenen beziehungsweise aufgrund eines Gewebedefekts nicht primär zu verschließenden Wundrändern sekundär unter Ausbildung von Reparationsgewebe. Um eine solche Wunde rasch zu schließen und die Integrität der epithelialen Auskleidung der Mundhöhle schnell wiederherzustellen, überbrückt der Körper hierbei den zerstörten oder fehlenden Gewebeanteil durch minderwertiges Narbengewebe. Häufig verursachen nach dem Nahtverschluss zu starke auf die Lappen einwirkende Zugkräfte, nicht präzise geknüpfte und sich deshalb lösende Nähte oder auch durch eine lokale Minderdurchblutung der Gewebe hervorgerufene Nekrosen der Wundränder den sekundären Wundheilungsverlauf einer zunächst primär verschlossenen Wunde. Das Behandlungsergebnis ist oftmals durch Wunddehiszenzen, Lappenretraktionen, hypertrophe Narben, fibrotisches Gewebe und Volumendefekte beeinträchtigt [Bhattacharya et al., 2014; Wikesjö & Nilvéus, 1990] (Abbildung 2).

Angesichts der erheblichen Unterschiede im Behandlungsergebnis ist es aus klinischer Sicht von hoher Bedeutung, Faktoren zu definieren, die den Wundheilungsablauf beeinflussen können. Auf Basis aktueller wissenschaftlicher Untersuchungen können patienten-, defekt- und technikbezogene Risikofaktoren unterschieden werden. Die patienten- und defektbezogenen Faktoren können insbesondere durch die Auswahl geeigneter Patienten sowie vorhersagbar zu behandelnder Defekte kontrolliert werden. Eine direkte Einflussnahme auf die Wundheilung ist seitens der Kliniker nur über die Kontrolle der technikbezogenen Faktoren möglich. Schnittführung, Lappenbildung, Lappenmobilisierung und Lappenstabilisierung stehen hierbei neben dem zur Anwendung kommenden Instrumentarium sowie der Kompetenz und Erfahrung des Behandlers im Mittelpunkt [Brandt & Jenkins, 2012; Burkhardt & Lang, 2015; Zuhr et al., 2017].

Ein in diesem Sinne präzises, atraumatisches und minimalinvasives operatives Vorgehen wird ohne Zweifel durch die Anwendung stark vergrößernder Sehhilfen oder dentaler Operations-mikroskope beziehungsweise auch damit einhergehend durch die Verwendung mikrochirurgischer Instrumente und Nahtmaterialien deutlich erleichtert. Ein mikrochirurgischer Ansatz fand erstmals in den frühen 1990er-Jahren in der rekonstruktiven Parodontal- und Implantatchirurgie Erwähnung [Bittencourt et al., 2012; Shanelec & Tibbetts, 1992].

Die Anwendung mikrochirurgischer Prinzipien wurde im Zusammenhang mit unterschiedlichen parodontal-chirurgischen Eingriffen wissenschaftlich untersucht. Cortellini et al. behandelten 26 Patienten mit tiefen intra-ossären Defekten mittels geführter Geweberegeneration unter Anwendung eines Operationsmikroskops. Die Ergebnisse zeigten eine Zunahme des klinischen Attachmentlevels von im Mittel 82,8 ± 14,7 Prozent. Die Reduktion der Sondierungstiefen um 5,8 ± 1,4 mm ging mit einer minimalen Rezessionsbildung von 0,4 ± 0,7 mm einher. Die Autoren sahen die Vergrößerung des Operationsfelds und die bessere Beleuchtung als maßgeblich an, um die Gewebe präzise und atraumatisch zu behandeln. In 92,3 Prozent der Fälle kam es zu einer primären Wundheilung, die über den gesamten Wundheilungsprozess bestehen blieb [Cortellini & Tonetti, 2001].

In einer weiteren Studie der gleichen Gruppe wurden isolierte intraossäre Knochendefekte bei 13 Patienten mit einer minimalinvasiven chirurgischen Technik (MIST) und der Applikation von Schmelz-Matrix-Proteinen behandelt. Ein Operationsmikroskop sowie mikrochirurgische Instrumente und Nahtmaterialien wurden verwendet. Es kam zu keinen Ödemen oder Hämatomen. Die Patienten gaben keine Schmerzen an. Der klinische Attachmentlevel war nach einem Jahr um 88,7 ± 20,7 Prozent höher als zu Beginn der Behandlung. Eine primäre Wundheilung konnte in 92,3 Prozent erreicht werden [Cortellini & Tonetti, 2007]. Auch bei der Behandlung nebeneinanderliegender intraossärer Knochendefekte kam es unter den gleichen Bedingungen zu einer Zunahme des klinischen Attachmentlevels um 83 ± 20 Prozent. Die Patienten gaben moderate Schmerzen für den Zeitraum der ersten 21 ± 5 Stunden an. Eine primäre Wundheilung konnte in 100 Prozent der Fälle erreicht werden [Cortellini et al., 2008].

Cairo et al. untersuchten die Behandlung parodontaler Taschen mit flachen oder moderaten Knochendefekten (kleiner/gleich 3 mm) in der ästhetischen Zone unter Anwendung der „Fibre Retention“-Technik in Kombination mit Papillenerhaltungslappen. Die Heilung verlief in 100 Prozent der Fälle per primam und ohne besondere Vorkommnisse. Die Verwendung des Operationsmikroskops verbesserte die visuelle Wahrnehmung und erhellte das Operationsfeld, so dass die in der Tiefe der Defekte verbliebenen parodontalen Fasern besser identifiziert und erhalten werden konnten. Das Ergebnis zeigte eine Zunahme des klinischen Attachmentlevels, eine Reduktion der Sondierungstiefen und geringe Rezessionsausbildungen. Es gab keine postoperativen Komplikationen und die Patienten waren mit dem ästhetischen Ergebnis zufrieden [Cairo et al., 2008].

In einer systematischen Literaturübersicht von Kang et al. wurde die Effek-tivität eines mikrochirurgischen Ansatzes bei der Behandlung gingivaler Rezessionen mit der Anwendung konventioneller makrochirurgischer Techniken unter Einbeziehung von vier randomisierten klinischen Studien verglichen [Kang et al., 2015]. Die mikrochirurgische Vorgehensweise erwies sich als vorteilhaft. Die Gründe scheinen in den exakt geplanten Inzisionen, atraumatisch präparierten Lappen und präzisen, spannungsfreien Wundverschlüssen zu liegen, die in der Mehrheit der Fälle eine primäre Wundheilung ermöglichten [Shanelec, 2003].

In einer Literaturübersicht von Yadav et al. wurden alle Studien zu parodontalchirurgischen Eingriffen bis zum Jahre 2017 inkludiert, in denen Vergrößerungshilfen zur Anwendung kamen. Die bereits beschriebenen Vorteile eines mikrochirurgischen Ansatzes mit einem primären Wundverschluss, der meist über den gesamten Heilungsprozess stabil blieb, einer präzisen und atraumatischen Behandlungsweise, einer deutlich gesunkenen Morbidität im Vergleich zur konventionellen makrochirurgischen Vorgehensweise, einem besseren klinischen Ergebnis sowie einer höheren Patientenzufriedenheit hinsichtlich des Eingriffs im Allgemeinen und auch bezogen auf die ästhetischen Behandlungsresultate wurden hierbei deutlich [Yadav et al., 2018].

Trotz der offensichtlichen Vorteile findet das dentale Operationsmikroskop bis heute in der oralen Chirurgie keine routinemäßige Anwendung. Die Gründe hierfür können mannigfaltig sein. Zu nennen sind insbesondere die eingeschränkte Flexibilität in der Handhabung, das begrenzte Sichtfeld, der Verlust von Tiefenschärfe und visueller Referenzpunkte, die hohen Anschaffungskosten, ein hoher Lernaufwand für den Kliniker und die Notwendigkeit der Anschaffung mikrochirurgischer Instrumente und Nahtmaterialien.

Während der Anfänge mikrochirurgischen Arbeitens in der Oralchirurgie zu Beginn der 1990er-Jahre wurden kurzerhand Instrumente und Nahtmaterialien aus anderen Fachdisziplinen, die die Mikrochirurgie bereits implementiert hatten, in die mikrochirurgische Parodontalchirurgie übernommen. Allein schon die Größe dieser Instrumente und Nadel-Faden-Kombinationen machte die Verwendung eines dentalen Operationsmikroskops während dieser Zeit obligat. Da sich jedoch die ergonomischen Anforderungen beispielsweise in der Gefäß- und Handchirurgie ganz wesentlich von denen oralchirurgischer Eingriffe unterscheiden, wurden nach und nach mikrochirurgische Instrumente und Nahtmaterialien speziell für den Einsatz in der oralen Mikrochirurgie entwickelt. Die doch sehr indi-viduellen und speziellen Anforderungen führten unter ergonomischen Gesichtspunkten zu vergleichsweise größeren und schwereren Instrumenten sowie dickeren und längeren Nadeln in Kombination mit dünnen Fäden der Größen 7.0, 8.0 und 9.0, wie sie bis heute in keiner anderen mikrochirurgischen Disziplin zur Anwendung kommen (Abbildungen 3 und 4). Als vorteilhaft erweist es sich vor diesem Hintergrund, dass die Dimensionen dieser gegenwärtig verwendeten Instrumente und Nahtmaterialien – Stand heute – problemlos mit Lupensystemen und Vergrößerungsfaktoren von 4.5x bis 6.0x eingesetzt werden können. Damit findet sich die orale Mikrochirurgie zum gegenwärtigen Zeitpunkt irgendwo zwischen konventioneller Makrochirurgie und traditioneller Mikrochirurgie mit dem großen Vorteil wieder, dass die Anwendung von Operationsmikroskopen mit den zuvor genannten Schwierigkeiten und Nachteilen nicht zwingend erforderlich ist.

Neue Trends und Entwicklungen in der modernen Oralchirurgie gehen allerdings in Richtung sehr feiner Skalpellklingen, die extrem kleine chirurgische Zugänge ermöglichen und noch weniger invasive mikrochirurgische Techniken erlauben [Rebele et al., 2014; Zuhr et al., 2018]. Auf dieser Grundlage lässt sich vermuten, dass die mikrochirurgischen Instrumente und Nahtmaterialien in der oralen Mikrochirurgie in Zukunft wieder kleiner werden könnten und deshalb auch wieder höhere Vergrößerungsfaktoren für die zu ihrer Anwendung erforderlichen Sehhilfen notwendig werden (Abbildungen 5 bis 16). So wie es in anderen mikrochirurgischen Fachdisziplinen bereits heute Realität ist, könnten vor diesem Hintergrund auch zukünftige Generationen dentaler Operationsmikroskope im Hinblick auf Flexibilität, Workflow und Anwenderfreundlichkeit verbessert und auf diese Weise wieder einen festen Platz in einer oralchirurgisch tätigen Praxis einnehmen. Eine gute Perspektive könnten auch innovative Lupensysteme darstellen, die bereits heute mit Vergrößerungsfaktoren von 9.0x bis 10.0x angefertigt werden können.

Obwohl also im direkten Vergleich von Makro- und Mikrochirurgie in unterschiedlichen Indikationsbereichen eine Überlegenheit der mikrochirurgischen Vorgehensweise zu bestehen scheint, darf allerdings nicht vergessen werden, dass sich die Behandlungsergebnisse unabhängig von der Anwendung von Vergrößerungshilfen sowohl innerhalb der einzelnen als auch zwischen den verschiedenen Untersuchungen beträchtlich unterscheiden. Dies kann unter anderem auch als Hinweis darauf gedeutet werden, dass beispielsweise die zur parodontalen Regeneration zur Verfügung stehenden Verfahren eine ausgeprägte Techniksensitivität aufweisen und ein hohes manuelles Geschick seitens der Behandler erfordern. Dieser Sachverhalt wird im Besonderen in multizentrischen Studien als sogenannter „Zentrumseffekt“ deutlich. Obwohl die Operateure bei solchen Untersuchungen ohnehin schon aufgrund ihrer hohen Expertise ausgewählt und in den zu testenden Techniken im Vorfeld der Studie speziell trainiert und kalibriert werden, weisen die an den einzelnen Standorten erzielten Ergebnisse häufig eine sehr hohe Variabilität auf [Cortellini et al., 2009; Meyle et al., 2011; Sanz et al., 2004; Tonetti et al., 2004]. Die Auswahl einer bestimmten Technik mit oder ohne Vergrößerungshilfen scheint deshalb für den Behandlungserfolg nur ein Aspekt zu sein. Die Erfahrung mit der betreffenden Technik und deren klinische Durchführung im Detail bei entsprechender Fallauswahl und realistischer Einschätzung des zu erzielenden Behandlungsresultats scheinen darüber hinaus nicht minder von Bedeutung zu sein.

Stand heute sind zur Handhabung der für die speziellen Anforderungen in der mikrochirurgischen Oralchirurgie entwickelten Instrumente und Nahtmaterialien Vergrößerungsfaktoren von 4.5x bis 6.0x, wie sie von Lupen erreicht werden können, ausreichend – die Anwendung eines dentalen Operationsmikroskops ist deshalb aktuell nicht erforderlich. Das kann sich aber schnell ändern. Aktuelle Trends in Richtung feinerer Skalpellklingen und parodontaler „Schlüssellochchirurgie“ lassen vermuten, dass in Zukunft wieder verstärkt kleinere Instrumente und Nahtmaterialien eingesetzt werden, deren Anwendung wiederum höhere Vergrößerungsfaktoren erforderlich machen würde. Neuere Generationen von leichter anzuwendenden Operationsmikroskopen oder innovative Lupensysteme mit Vergrößerungsfaktoren bis zu 10.0x könnten in diesem Zusammenhang in naher Zukunft eine große Rolle spielen.

Klar ist auf Basis der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage aber auch, dass gerade in der rekonstruktiven Parodontal- und Implantatchirurgie am Ende viele einzelne Faktoren – nicht zuletzt auch Erfahrung, Kompetenz und manuelles Geschick des Behandlers – zusammenspielen müssen, um erfolgreiche Behandlungsergebnisse erzielen zu können – das Arbeiten unter Vergrößerung dürfte hierbei nur ein Aspekt unter vielen sein.

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