Endoskopischer Zugang zur Kieferhöhle über die Sinus-maxillaris-Vorderwand

Der Sinus maxillaris steht mit der Bezahnung im Oberkiefer in engem Kontakt und ist daher mit einer ganzen Reihe von odontogenen Erkrankungsbildern assoziiert [Selden, 1999]. Häufig misst die Knochendicke über den Prämolaren unter 2 mm, über den Oberkiefermolaren ist sie oft noch dünner. Neben den schon lange bekannten Pathologien – wie beispielsweise die iatrogene Mund-Antrum-Verbindung (MAV), die Radix relicta nach operativer Zahnentfernung oder Zysten und Pseudozysten odontogener Ursache – ist die Kieferhöhle mit der steigenden Anzahl Implantate im Oberkiefer in den Fokus gerückt [Manor et al., 2010]. Eingriffsplanung und Krisenintervention im Zusammenhang mit Augmentationen, Periimplantitis und postinterventionellen Entzündungen bedürfen einer hinreichenden Kenntnis über Anatomie, Funktion und Interventionsmöglichkeiten in Bezug auf den Sinus maxillaris.

In unserer allgemeinen Sprechstunde der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universitätsklinik Bonn stellten sich im Abstand von wenigen Wochen zwei junge Patienten vor. Beide beklagten Symptome einer Sinusitis mit undulierendem dumpfem Schmerzcharakter. Die Schwere der einseitigen Symptomatik ließ sich durch die Perkussion der Kieferhöhlenvorderwand von außen sowie durch das Neigen des Kopfes nach unten deutlich erhöhen. Bei beiden Patienten lag der Beginn der Symptomatik bereits einige Monate zurück.

Patientin Nr. 1 hatte sich bereits beim Hauszahnarzt vorgestellt, der anhand eines Orthopantomogramms (OPG, Abbildung 1) die Verdachtsdiagnose einer Mukozele gestellt hatte. Da klinisch und röntgenologisch keine odontogene Ursache erkennbar war, wurde die Patientin erst zum Hals-, Nasen- und Ohrenarzt überwiesen, bevor sie sich in unserer Ambulanz vorstellte. Zu diesem Zeitpunkt beschrieb sie nun vor allem vermehrte Kopfschmerzen.

Dem jungen Patienten Nr. 2 hingegen wurde etwa ein halbes Jahr vor seiner Erstvorstellung in unserer Ambulanz Zahn 16 gezogen. Die palatinale Wurzelspitze brach beim Extraktionsversuch ab, luxierte in der Folge in den Sinus und war über die Alveole nicht mehr erreichbar. Der Patient wurde im Nachgang darüber aufgeklärt und gebeten, sich beim MKG-Chirurgen zur Sanierung vorzustellen. Aufgrund der zunächst ausbleibenden Symptomatik und der blande verheilenden Alveole vereinbarte der Patient zunächst keinen Termin und stellte sich erst in der Folge des progredienten Beschwerdebildes vor. Zu diesem Termin war die Alveole bereits vollständig zugeheilt. Im OPG zeigte sich der Wurzelrest nicht, im Low-dose-CT war er hingegen einwandfrei zu lokalisieren (Abbildung 2).

Wir klärten beide Patienten ausführlich über das vorliegende Krankheitsbild auf und entschieden uns in beiden Fällen für eine endoskopische Operation. Anders als beim osteoplastischen Zugang mit Anlegen eines relativ großen Knochendeckels und somit vergleichbar großen Knochendefekts in der Kieferhöhlenwand, wird bei der Endoskopie lediglich ein circa 7 mm x 7 mm bis 9 mm x 9 mm großes, rundes Knochenfenster benötigt (Abbildung 3), das mit dem Bohrer angelegt wird. Der Eingriff beginnt mit der Infiltration von 1,5 ml Articain (mit Adrenalinzusatz 1:200.000). Über einen circa 1,5 cm langen Schnitt kranial der mukogingivalen Grenzlinie im Bereich des Eckzahns wird hierbei der Knochen im Bereich der Fossa canina freigelegt. Die Bohrung wird circa 5 mm kranial der Prämolaren durchgeführt. Über diesen Zugang kann nun die Kamera mit 0°- oder 30°-Optik eingeführt und in der Regel die gesamte Kieferhöhle eingesehen werden.

Bei Patientin Nr. 1 stellte sich umgehend nach Einbringen der Kamera eine ausgedehnte Pseudozyste dar, die das Ostium naturale als Belüftungsweg zum Nasengang komplett verlegte. Die Umgebungsschleimhaut war deutlich gereizt (Abbildung 4). Durch Einbringen des Saugers in den gleichen Zugang ließ sich die Pseudozyste problemlos entfernen, so dass das Ostium naturale wieder vollkommen frei lag (Abbildung 5). Durch den Nasengang konnte Sekret – als Durchgängigkeitsprüfung – suffizient abgesaugt werden. Der Zystenbalg (Abbildung 6) wurde zur pathologischen Untersuchung eingesendet und als mit Flimmerepithel ausgekleidete Struktur – passend zu einer Mukozele – identifiziert.

Bei Patient Nr. 2 war die verbliebene Wurzelspitze nach Einbringen der Kamera ebenfalls sofort identifizierbar (Abbildung 7). Durch die präoperative CT-Diagnostik waren Lage und Größe des Wurzelrests eruierbar, so dass mithilfe des Saugers der Fremdkörper problemlos durch den angelegten Zugang entfernt werden konnte (Abbildungen 8 und 9). Es zeigte sich ein deutlich entzündlich veränderter Sinus, der nach der Entfernung mehrmals mit steriler Kochsalzlösung gespült wurde.

Da der primäre Zugang mittels subperiostaler Präparation angelegt wurde, konnte das Periost nun wieder über das entstandene Loch gebracht werden und die Wunde mit Supramid© 4–0 vernäht werden. Postoperativ wurden in beiden Fällen ein dreiwöchiges Schnäuzverbot angeordnet sowie abschwellende Nasentropfen und Analgesie mit Ibuprofen bei Bedarf. Der Eingriff wurde in beiden Fällen in ambulanter Intubationsnarkose durchgeführt.

Patientin 1 war bei der Nahtentfernung nach zehn Tagen bereits vollkommen schmerzfrei. Bei Patient 2 war die Symptomatik zwar deutlich regredient, die vollständige Schmerzfreiheit stellte sich allerdings erst drei Wochen nach dem Eingriff ein, was wir uns durch die initial ausgeprägte Entzündung des Sinus erklären.

Sobald eine Sinusitis maxillaris odontogene Ursachen hat, gilt es im Zuge der Ausheilung den Fokus des Entzündungsgeschehens zu sanieren, denn er unterhält in der Regel die Invasion von Keimen in die Kieferhöhle. Neben den beiden frequenten Ursachen im vorliegenden Fall gibt es eine Vielzahl an Pathologien, die der Kieferhöhlenentzündung zugrunde liegen können (Tabelle 1). Der populärste und am häufigsten angewandte Zugang zum Sinus maxillaris ist der osteoplastische Zugang über die faziale Kieferhöhlenwand (Knochendeckelmethode). Im Bereich der Prämolaren und der Molaren wird hier, nach Schnitt durch die Schleimhaut, subperiostal kranial der Wurzeln präpariert und eine Fenestrierung in die Kieferhöhle geschaffen. Hierbei wird meist zusätzlich eine Drainage zum unteren Nasengang geschaffen. Die Knochenwunde und der Defekt der Kieferhöhlenschleimhaut sind bei diesem Zugang vergleichsweise groß und können mit postoperativen Komplikationen, insbesondere im Zusammenhang mit der mukoziliären Clearance, verbunden sein.

Die radikalste Variante des Kieferhöhleneingriffs, die sogenannte Caldwell-Luc-Operation, wird inzwischen nicht mehr praktiziert. Diese Operationsmethode ist über 120 Jahre alt und galt als wenig rezidivträchtig. Über einen osteoplastischen Zugang wurde die gesamte Kieferhöhlenschleimhaut ausgeräumt – in der Hoffnung, die jeweils vorliegende Pathologie eliminieren zu können. Hierbei entstanden Knochen-Periost-Flächen von 20 bis 30 cm2, die über offene Granulation aus dem Knochen heilen mussten. Die physiologische Funktion der Kieferhöhle war hiermit vollständig aufgehoben, es bildeten sich ausgeprägte Granulationen, die teilweise die gesamte Kieferhöhle auskleideten, und durch sklerotisches Narbengewebe entstanden Retraktionsphänomene sowie Septen und Taschen ohne die Möglichkeit zur Drainage.

Etwa zehn Prozent der Patienten entwickelten ein so massives Beschwerdebild, dass die Operation wiederholt werden musste. Häufige postoperative Komplikationen waren progrediente oder exazerbierende Sinusitiden, Hypästhesien im Bereich des N. infraorbitalis, sensibilitätsnegative Zähne, diffuse Schmerzen in der Maxilla, zum Teil ausgeprägte Wetterfühligkeit, Gesichtsasymmetrien und Dakryozystitiden [DeFreitas und Lucente, 1998; Lee et al., 2014].

Die moderne Kieferhöhlenchirurgie hat letztlich drei Ziele: die Entfernung des Fokus, die ausreichende Drainage und Belüftung des Sinus und den Erhalt von möglichst viel Schleimhaut mit funktionsfähigem Flimmerepithel für die suffiziente mukoziliäre Clearance.

Während bei der beschriebenen Caldwell-Luc-Methode die Entfernung des Fokus im Vordergrund steht und die beiden weiteren Zielsetzungen nur sehr eingeschränkt erreicht werden können, gewährleistet der osteoplastische Zugang meist eine suffiziente Übersicht sowie die Möglichkeit der Wiederherstellung von Drainage (gerichteter Sekrettransport) und Belüftung und die Sanierung des Fokus. Dennoch kommt es bei dieser Methode zu einer ausgedehnten Schleimhautnarbe, die den stets zum Ostium geleiteten, sternförmigen Strom des Sekrets beeinträchtigt. Weiterhin führen künstlich angelegte Fensterungen zu Veränderungen in Belüftung und Drainage der Kieferhöhle. Frühere Studien konnten zeigen, dass auch der osteoplastische Zugang zu postoperativen Komplikationen führen kann [Gundlach et al., 1989].

Im Gegenzug ist der endoskopische Zugang mit der relativ kleinen Öffnung für Kamera und Sauger nicht für die Entfernung großer Fremdkörper wie beispielsweise ganzer Zähne geeignet. Außerdem muss, wie bei allen anderen Techniken, am Ende der Operation die einwandfreie Belüftung und Drainage des Sinus sicher beurteilt werden, um postoperative Komplikationen zu vermeiden. Wenn eine Drainage nach einer chronischen Sinusitis nötig ist, gilt nach einem von Reinert etablierten Algorithmus [Reinert und Krimmel, 2014]: Bei freiem Infundibulum erfolgt die Drainage in den unteren Nasengang, bei verlegtem Infundibulum die Infundibulotomie. Eine Ausnahme stellt die Sinusitis in Zusammenhang mit einer MAV dar, wenn die Kieferhöhle über die Alveole ausreichend gespült werden kann. So ist es möglich, über die Einlage eines Röhrchens die Kieferhöhle zu drainieren und nach Abklingen der Befunde eine plastische Deckung vorzunehmen.

Zusammenfassend sollte bei Kieferhöhleneingriffen – unabhängig vom Vorbestehen einer Sinusitis – der endoskopische Zugang in Erwägung gezogen werden. Die Einsatzmöglichkeiten sind in Bezug auf anatomische Verhältnisse und die Größe des zu sanierenden Befunds zwar begrenzt, allerdings bietet die endoskopische Therapie eine minimalinvasive Möglichkeit der Kieferhöhlensanierung mit kurzer OP-Dauer, geringem Trauma, guter Übersicht und geringen postoperativen Komplikationen und verdient somit in ausgewählten Fällen eine feste Rolle in der chirurgischen Kieferhöhlentherapie.

Dr. Nils Heim

Universitätsklinikum Bonn,
Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie
Venusberg – Campus 1, Haus 11, 2. OG, 53127 Bonn
Nils.heim@ukbonn.de

Dr. Dr. Andreas Schön

Universitätsklinikum Bonn,
Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie
Venusberg – Campus 1, Haus 11, 2. OG, 53127 Bonn

Prof. Dr. Dr. Franz-Josef Kramer

Universitätsklinikum Bonn,
Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie
Venusberg – Campus 1, Haus 11, 2. OG, 53127 Bonn

1. Selden H.S. Endo-Antral syndrome and various endodontic complications. J Endod. 1999; 25 (5): 389–393.

2. Manor Y, Mardinger O, Bietlitum I, Nashef A, Nissan J, Chaushu G. Late signs and symptoms of maxillary sinusitis after sinus augmentation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110:e1–4.

3. Lee JY, Baek BJ, Byun JY, et al. Long-term efficacy of inferior meatal antrostomy for treatment of postoperative maxillary mucoceles. Am J Otolaryngol. 2014;35:727–30.

4. DeFreitas J, Lucente F. The Caldwel-Luc procedure: institutional review of 670 cases: 1975-1985. Laryngoscope. 1998;98:1297–300.

5. Gundlach KKH, Siegert R, Pfeifer G. Die konservative Kieferhöhlenoperation unter Erhalt von Mukosa und Weichteil-gestieltem fazialen Knochendeckel. Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 1989;13:275–277

6. Reinert S, Krimmel M. Therapie odontogener Kieferhöhlenerkrankungen. MKG-Chirurg 2014 · 7:195–205