Seltene Erreger

Untypische Auslöser odontogener Abszesse

Durch zunehmende Antibiotikaresistenzen sind progrediente oder schwere Verläufe odontogener Infektionen schwieriger zu beherrschen. Doch erst die Bakterienanzucht macht die Identifizierung des abszessauslösenden Keims und in der Folge eine Anpassung der Therapiestrategie möglich. In unserer Studie konnten einige seltene Erreger isoliert werden.

Abb. 1: Anzucht eines Candida-Stamms Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Parasitologie, Universitätsklinikum Bonn

Abszessgeschehen odontogener Ursache sind seit dem Beginn medizinischer Aufzeichnungen bekannt [Heim et al., 2017]. Um das Jahr 1600 wurden erstmalig systematisch die Todesursachen der Einwohner von London dokumentiert. Das Krankheitsbild rangierte hier zeitweilig auf Platz fünf. Dies zeigt, dass der Ausgang dieser Entzündungen unbehandelt lebensbedrohlich sein kann – damals wie heute.

Etwa vier Prozent aller stationär behandelten Fälle in deutschen Abteilungen für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie entsprechen odontogenen Abszessen, was diesem Krankheitskomplex eine erhebliche gesundheitsökonomische Bedeutung zukommen lässt. Beherdete Zähne sind als Fokus die häufigste Ursache von Infektionen im Kopf- und Halsbereich. Die Entitäten der polymikrobiellen Infektionen sind insuffiziente Wurzelkanalbehandlungen und infizierte Augmentationsmaterialien, Perikoronitis, dentale Traumata, verlagerte Zähne und Infektionen des Zahnhaltehalteapparats, die die Migration von Mikroorganismen in den subapikalen Bereich fördern können. In der Folge kommt es zu deutlichen Schwellungen mit Überwärmung, Druckdolenz und Schmerzen (Abbildung 2).

Abb. 2: Perimandibuläre Schwellung links mit deutlicher Rötung, Schwellung und Druckdolenz: Der Unterkieferrand ist nicht mehr durchtastbar, somit bedarf es einer extra-oral-cervikalen Abszesseröffnung. | MKG, Universitätsklinikum Bonn

Die Therapie der Wahl besteht, – wie bei allen Abszessen – in der chirurgischen Eröffnung (Abbildung 3) und Drainage. Inzision und Drainage gelten hier nicht nur dem Abfluss des Pus, sondern sorgen darüber hinaus für die Penetration von Sauerstoff in die Abszesshöhle, was die anaeroben Erreger aufgrund ihrer Stoffwechseleigenschaften deutlich dezimiert (Abbildung 4). 

Abb. 3: Eingriff in oraler Intubationsnarkose: Zustand nach Eröffnung circa zwei Querfinger breit unterhalb des Unterkieferkörpers, Präparation bis unter das Periost, Drainierung der Abszesshöhle über angenähtes Röhrchen | MKG, Universitätsklinikum Bonn

Abb. 4: Annaht eines Plastikröhrchens, das im Lumen der Abszesshöhle liegt und die Drainage sichert | MKG, Universitätsklinikum Bonn

Ob ein Patient einer stationären Behandlung zugeführt werden muss, ist von einer ganzen Reihe von Faktoren abhängig. Bei Symptomen wie Fieber, Schluckbeschwerden, Atemnot, bei klinisch bereits sichtbaren Ausbreitungstendenzen in weitere Logen oder bei Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus wird in der Regel die stationäre Überwachung eingeleitet [Heim et al., 2020]. Unterstützende intravenöse Antibiotikatherapien werden in diesen Fällen oftmals durchgeführt, um die systemische Reaktion der Infektion einzudämmen. Zunächst werden hier kalkulierte Präparate eingesetzt, bis eine Erregerbestimmung und die Anfertigung eines Antibiogramms etwaige antibiotikaresistente Erreger identifiziert und die antimikrobielle Therapiestrategie angepasst wird.

Die prompte Durchführung der chirurgischen Therapie verhindert meist septische Verläufe und die Ausbreitung in besonders sensible Gewebe (Orbita, Mediastinum, Wirbelsäule oder Neurokranium) sowie die Verlegung der Atemwege, die zu vital bedrohlichen Komplikationen führen kann [Heim et al., 2019]. Es folgt die regelmäßige Spülung der Abszesshöhle mit desinfizierenden Lösungen (zum Beispiel Betaisadona) (Abbildung 5).

Abb. 5: Spülung mit Betaisadona und NaCl bis zu dreimal täglich für die suffiziente lokale Eradizierung der Keime | MKG, Universitätsklinikum Bonn

Antibiotikaresistenzen und mikrobielles Spektrum

Die bakterielle Flora odontogener Abszesse ist eine Mischflora, bestehend aus aeroben, fakultativ anaeroben und strikt anaeroben Keimen. Meist ist es nicht einfach, aus dem Erregergemisch einen bestimmten Keim zu isolieren, der als Abszessauslöser eindeutig zu identifizieren ist. Die Unterscheidung zwischen Begleitflora und Erregern lässt sich in vielen Fällen nicht eindeutig vornehmen.

Als häufige aerobe Erreger sind grampositive Kokken wie Strepto- und Staphylokokkenstämme anzutreffen. Zusätzliche Erreger wie Enterococcus faecalis, Klebsiella species, Neisseria species, Capnocytophaga gingivalis, Lactobacillus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans und Eikenella corrodens sind ebenfalls häufig nachweisbar [Heim et al., 2020]. Die häufigsten anaeroben Keime sind Prevotella species, Peptostreptococcus und Porphyromonas species. Neben Veillonella sind weitere regelmäßige Vertreter Bacteroides und Fusobacterium species. 

Die einzelnen Erreger scheinen dabei topografiespezifisch aufzutreten. Die Zahnoberfläche wird insbesondere von Aktinomyceten sowie Streptokokkus sanguinis, mitis und mutans besiedelt. Zunge und Wangenschleimhaut wird vermehrt von Streptokokkus salivarius und Veillonella kolonisiert, während die übrigen gingivalen Gewebe vor allem von Prevotella-Spezies, Porphyromonas, Fusobacterien und Spirochären besiedelt werden.

Insgesamt scheint sich bei odontogenen Infektionen das Gefährdungspotenzial zu erhöhen – sowohl im Hinblick auf den Schweregrad als auch auf höhere Resistenzzahlen gegen gängige Antibiotika und auf eine Verschiebung der Zusammensetzung der Flora. So zeigten sich in eigenen Untersuchungen bei fast jedem zweiten isolierten Streptokokkusstamm und bei beinahe jedem vierten Staphylokokkusstamm Resistenzen gegen gängige Antibiotikapräparate. Hinzu kamen Resistenzen gegen sogenannte Reserveantibiotika, die für Patienten zurückgehalten werden, bei denen die routinemäßig verwendeten Präparate aufgrund von ausgeprägten Resistenzlagen keine Wirkung mehr zeigen. Sowohl gegen Meropenem als auch gegen Teicoplanin und Vancomycin ließen sich in mehreren Fällen Bakterien mit Resistenzen aus odontogenen Abszessen isolieren [Heim et al., 2020]. 

Im Umkehrschluss bedeutet dies für die Behandlung von Abszessen in der Praxis, dass Resistenzen gegen beispielsweise Penicillin keine Ausnahme sind und gegebenenfalls rasch progrediente und schwere Verläufe von odontogenen Abszessen mit den bekannten Präparaten zum Teil nur schwer oder nicht in den Griff zu bekommen sind. Um so mehr ist eine suffiziente chirurgische Therapie in Fällen von Abszedierungen angezeigt. Eine Früherkennung oder klinische Differenzierung, mit welcher Art von Erreger man es zu tun hat, gibt es leider klinisch nicht. Erst der Abstrich und die Bakterienanzucht kann die Identifizierung möglich machen, dauert aber in jedem Fall mehrere Tage.

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