Reinnervationschirugie nach Durchtrennung des Nervus alveolaris inferior

Eine 43-jährige Frau stellte sich vor über einem Jahr mit einer persistierenden vollständigen Anästhesie und Parästhesien der rechten Unterlippen-Kinnregion bei Zustand nach Osteotomie des Zahnes 48 in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz vor (Abbildung 1). Eine Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior rechts erbrachte eine sofortige, für vier bis fünf Stunden anhaltende Besserung. In Anbetracht der ausbleibenden Regeneration trotz langer Wartezeit und der deutlich störenden und schmerzhaften Missempfindungen wurde eine initiale Therapie mit Amitriptylin in steigender Dosierung initiiert. Aufgrund der starken Nebenwirkungen war es der Patientin jedoch nicht möglich, die Medikamente regelmäßig einzunehmen, so dass sich auch keine Besserung der Symptomatik einstellte.

Zur weiteren Diagnostik und Ursachenabklärung wurde die bildgebende Darstellung des Befunds mittels Magnetresonanztomografie eingeleitet. In dieser zeigte sich eine Kontinuitätsunterbrechung des N. alveolaris inferior auf der rechten Seite (Abbildungen 2 und 3), so dass in Zusammenschau der klinischen und der radiologischen Befunde die Indikation für eine Rekonstruktion des Nervs mittels Nervus-suralis-Transplantat gestellt wurde.

Nach krestaler Schnittführung erfolgte die Darstellung des vestibulären Unterkiefers. Beginnend am Foramen mentale wurde mittels Piezochirurgie eine schonende Osteotomie des Knochens entlang des Nervverlaufs durchgeführt. Nach Darstellung des retromolaren Anteils des Nervkanals zeigten sich eine deutliche Kontinuitätsunterbrechung des Nervus alveolaris inferior ebenso wie eine neurinomverdächtige Struktur, die im Rahmen der Operation entfernt werden konnte (Abbildung 3). Nach Entnahme des Nervus-suralis-Interponats aus der rechten Knöchelregion (Abbildung 4) wurde der residuale Nervus alveolaris inferior angefrischt und das Interponat mittels intrafaszialer Nähte (Größe 10-0) mit den beiden Enden des Nervus alveolaris inferior anastomisiert (Abbildung 5). Anschließend wurde der Nerv mit einer Platelet-rich-fibrin (PRF-)Membran abgedeckt und der entstandene Defekt mit dem entnommenen Knochendeckel verschlossen (Abbildung 6).

Der weitere postoperative Verlauf gestaltete sich unter antibiotischer Therapie mit Cephalosporinen unter adäquater Analgesie unauffällig, so dass die Patientin nach einem zweitägigen stationären Aufenthalt in die ambulante Weiterbetreuung entlassen werden konnte.

Schon zwei Wochen postoperativ berichtete die Patientin über eine Verbesserung der neuropathischen Schmerzen ebenso wie über ein langsam zunehmendes „Kribbeln“ im Bereich der Unterlippe und des Kinns. Nach weiteren vier Wochen zeigte sich der Erfolg des operativen Eingriffs durch die Rückkehr der sensiblen Empfindungen in den zuvor vollkommen anästhetischen Bereich. Bei einer Nachsorgezeit von nunmehr einem Jahr ist eine Sensibilität von 60 bis 70 Prozent im Vergleich zur Gegenseite wiederhergestellt.

Die Osteotomie impaktierter Weisheitszähne gehört zu den am häufigsten durchgeführten dentoalveolären chirurgischen Eigriffen weltweit. Aufgrund der engen Lagebeziehung zu relevanten Strukturen wie dem Nervus alveolaris inferior und dem Nervus lingualis stellt dieser Eingriff trotz seiner Häufigkeit immer wieder eine Herausforderung dar. Die Inzidenz von Nervenschäden im Rahmen von chirurgischen Interventionen wird für den Nervus alveolaris inferior mit 0,4 bis 5,5 Prozent, für den Nervus lingualis mit 0,06 bis 10 Prozent angegeben; andere Autoren berichten von einer Rate dauerhafter sensorischer Beeinträchtigungen von 0,4 bis 13,4 Prozent [Kushnerev und Yates, 2015]. Auch die Überstopfung von Wurzelfüllmaterial in den Canalis mandibularis oder die Insertion von Implantaten können zu Druckschäden bis hin zur vollständigen Durchtrennung des Nervens führen [Hölzle et al., 2012; Kämmerer et al., 2015, Kushnerev und Yates, 2015]. 

Kommt es trotz aller Vorsicht zu einer Beschädigung des Nervus alveolaris inferior, liegt die Heilungsrate auch ohne Zutun des Arztes innerhalb von vier bis acht Wochen bei etwa 96 Prozent. Manche Nervenschädigungen hingegen dauern über einen Zeitraum von sechs Monaten hinaus an und sind mit variablen klinischen Beschwerden – von einer milden Hypästhesie oder einer vollständigen Anästhesie bis hin zu neuropathischen Schmerzen (wie im beschriebenen Fall) – verbunden. Studien zufolge ist schon die Darstellung des neurovaskulären Bündels während der Operation mit einem 20-prozentigen Risiko für eine postoperative Parästhesie verbunden, die in 70 Prozent innerhalb eines Jahres ohne Intervention wieder verschwindet [Sarikov und Juodzbalys, 2014].

Die im Hinblick auf die immense Menge durchgeführter Eingriffe zur Entfernung verlagerter oder retinierter Weisheitszähne (2016: circa 1,26 Millionen Interventionen in Deutschland) auch recht hohe Zahl auftretender Komplikationen veranlasst zur Frage, welche Therapie bei einer vermuteten oder sicheren Schädigung des Nervus alveolaris inferior indiziert ist  [Kunkel et al., 2019]. Grundvoraussetzung hierfür sind die fundierten Kenntnisse des Zahnarztes, die eine adäquate Beratung des Patienten über Umfang, Prognose und Therapiealternativen ermöglichen. Eine solche Beratung umfasst neben der Beruhigung des Patienten auch das Angebot supportiver Maßnahmen – wie Psychotherapie und Logopädie zur psychisch-emotionalen Akzeptanz und zur funktionellen Kompensation möglicher permanenter Schäden.

Zur initialen Behandlung einer Hyp- oder Parästhesie kommen bei Verdacht auf das Vorliegen einer reversiblen lokalen Ursache, wie eines Hämatoms, auch orale Glukokortikoide zum Einsatz. Bei Patienten mit neuralgischem Schmerzmuster kann die Anwendung von Lidocain-Pflastern oder -Salben in dem entsprechenden Bereich Linderung versprechen. Liegt eine posttraumatische Neuropathie vor, kann die systemische Anwendung von Antidepressiva (wie Amitriptylin) und Antikonvulsivsa (wie Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) einen Therapieversuch darstellen [Kämmerer, 2018]. Wie anhand des vorliegenden Falles deutlich wird, ist der Einsatz dieser Medikamente jedoch durch die teilweise schwerwiegenden Nebenwirkungen limitiert.

Kompressionen des Nervenkanals, beispielsweise durch zahnärztliche Implantate oder endodontische Behandlungen, sollten innerhalb von 30 Stunden behoben werden. Die meisten Autoren empfehlen bei nachgewiesener Nervenschädigung eine chirurgische Intervention innerhalb von 60 bis 90 Tagen nach der Diagnosestellung, wohingegen andere Autoren eine wesentlich frühere Intervention innerhalb von 24 bis 48 Stunden postulieren. Einigkeit herrscht jedoch darüber, eine sofortige Rekonstruktion des Nervens anzustreben, sollte dieser offensichtlich während der Operation beschädigt worden sein. Daten aus umfangreichen Studien weisen diesbezüglich auf eine stetig mit jedem Monat zwischen der Schädigung des Nerven und der nachfolgenden chirurgischen Intervention um fünf bis elf Prozent sinkenden Chance zur Wiederherstellung der sensorischen Funktion hin [Kushnerev und Yates, 2015]. Eine Übersicht über die vorgeschlagenen Therapiemöglichkeiten findet sich in Tabelle 1.

In Anbetracht einer – je nach Schädigungsursache und -art – hohen Selbstheilungsrate, aber auch unter Einbeziehung signifikant schlechterer Therapieergebnisse nach einer Latenz von sechs Monaten nach dem auslösenden Ereignis stellt sich die Frage, wann eine chirurgische Intervention empfohlen ist. Zur Beantwortung dieser Frage müssen das klinische Beschwerdebild ebenso wie patientenspezifische Risikofaktoren, der Leidensdruck des Patienten, die Chance auf Besserung ohne Intervention und der individuelle Patientenwunsch einbezogen werden [Biglioli et al., 2017].

Die klinisch-neurologische Untersuchung sollte neben der genauen Lokalisation der Ausfälle auch die Art des Defizits mittels Spitz-Stumpf-Diskrimination, Wärme-, Schmerz- und Druckempfinden umfassen. Auf dieser Grundlage wird zwischen einem vollständigen und einem teilweisen Ausfall der Nervenfunktion unterschieden. Neben der intraoperativ darstellbaren Durchtrennung des Nervens stellt auch der postoperative vollständige Funktionsausfall eine Indikation zur Nervenrekonstruktion dar. Gerade bei einem teilweisen Ausfall der Nervenfunktion muss in Abwägung des Nutzen-Risiko-Profils und unter Einbeziehung des Leidensdrucks des Patienten agiert werden. Eine schon länger zurückliegende Nervenläsion stellt insbesondere dann eine Indikation zur operativen Therapie dar, wenn schmerzhafte Folgezustände – wie im vorgestellten Patientenfall – vorliegen, die mittels peripherer Nervenblockade durch Lokalanästhetika kurzzeitig behoben werden können. Die Definition des Therapieerfolgs ist sehr heterogen, wobei in der Regel keine vollständige Wiederherstellung der ursprünglichen Nervenfunktion erreicht werden kann. Dennoch ist die subjektive Verbesserung bei den Patienten meist ausgeprägter, so dass der Therapieerfolg nach Reinnervationschirurgie mit 50 bis 76 Prozent angegeben wird [Hölzle et al., 2012].

Die Praxis der Nervenrekonstruktion ist schon sehr alt (Galen, 2. Jahrhundert), wurde jedoch zur Zeit des zweiten Weltkriegs aufgrund der hohen Inzidenz nervaler Schäden maßgeblich weiterentwickelt. Trotz der recht unbefriedigenden Therapieergebnisse konnte man zwei zentrale Schlussfolgerungen ziehen:

1. Verletzte Nervenendigungen sollten reseziert werden.

2. Eine primäre Rekonstruktion ist nur unter spannungsfreien Zuständen möglich.

Erst mit der Entwicklung des Operationsmikroskops in den 1960er-Jahren konnte die Reinnervationschirurgie dank der Möglichkeit zur interfaszikulären Adaptation der Nervenenden revolutioniert werden.

Grundlage für eine erfolgreiche Regeneration ist das Vorhandensein möglichst vieler intakter Neuronen. Da es mit der Zeit zu einem Progress des neuronalen Zelltods kommt, ist eine möglichst frühzeitige Rekonstruktion der axonalen Kontinuität Grundvoraussetzung für den Therapieerfolg. Periphere Nervenverletzungen können nach Sunderland [1951] in fünf Schweregrade eingeteilt werden, wobei es sich bei Grad I um eine reine Nervenkompression und ab Grad II um eine zunehmende Kontinuitätsunterbrechung des Axons handelt. Ab Schweregrad III ist typischerweise eine chirurgische Intervention notwendig, um eine Regeneration der Nervenfunktion zu erreichen. Hierbei ist sowohl die epi- als auch die perineurale Nahttechnik möglich – wichtig ist nur, dass es zu einer Adaptation von korrespondierenden Anteilen des Nervens kommt. Nach etwa sechs Monaten schließt sich das therapeutische Fenster. Auf der Basis von Forschungsdaten ist davon auszugehen, dass es bei einer Rekonstruktion nach einem Jahr zu signifikant schlechteren Therapieergebnissen kommt [Hölzle et al., 2012; Biglioli et al., 2017].

Wie schon früh in der Geschichte der Nervenrekonstruktion festgestellt, sollte eine End-zu-End-Koaptation nur dann erfolgen, wenn eine spannungsfreie Adaptation der Enden möglich ist. Ist dies nicht der Fall, ist die Indikation zur Nervenersatzplastik gegeben. Als Spendernerven eignen sich nur solche Nerven, bei denen der resultierende Funktionsausfall in Abwägung mit dem zu erwartenden Therapieerfolg eine nur geringe Beeinträchtigung des Patienten zur Folge hat. Aus diesem Grund werden ausschließlich sensible Nerven, meist der Nervus suralis oder der Nervus auricularis magnus als Nerventransplantate herangezogen. Alternativ – jedoch nur als ultima ratio – genutzt werden können allogene Nervenersatzplastiken (Allografts) von verstorbenen Spendern. Diese ermöglichen eine vergleichbare Regeneration jedoch unter dem Risiko einer Fremdkörperreaktion gegen das Spendermaterial. Aus diesem Grund ist die Nutzung von Allografts mit einer länger andauernden Immunsuppression mit den bekannten Risiken und Nebenwirkungen verbunden. Derzeit noch in Weiterentwicklung befindlich, jedoch schon zur Überbrückung kleinster Distanzdefekte genutzt, sind artifizielle Nervenschienen aus allogenem oder bioresorbierbarem Material.

Grundsätzlich erfolgt die Vorbereitung der Stümpfe und die Adaptation äquivalent zur primären Nervennaht: Nervenenden werden angefrischt und anschließend die Faszikel mittels interfaszikulärer Naht jeden Einzelfaszikels mit 10–0 oder 11–0 Nylonfäden adaptiert [Hölzle et al., 2012; Kushnerev und Yates, 2015]. Das Ziel der peripheren Nervenrekonstruktion mit einem Transplantat ist es, die regenerierenden Axone zum distalen Nervenstumpf zu führen und so die Reinnervation des Endorgans zu ermöglichen. Das Transplantat dient hierbei zwar lediglich als Gerüst, liefert aber auch Schwann-Zellen, die die axonale Regeneration unterstützen. Unter optimalen Bedingungen erfolgt die axonale Regeneration innerhalb eines Transplantats mit einer Geschwindigkeit von 1 bis 1,5 mm pro Tag [Piedra Buena und Fichman, 2021].

Die Basis zur adäquaten Therapie der iatrogenen Nervenverletzung bildet die ausführliche klinische Untersuchung des Patienten. Sollte eine reversible, akute Ursache für einen Nervenschaden vorliegen, ist diese – soweit möglich – umgehend zu beheben. Ist eine sofortige Intervention nicht notwendig, wird eine 70- bis 90-tägige Wartezeit zur Evaluierung einer Spontanheilung empfohlen. Liegt zu diesem Zeitpunkt eine Verbesserung der Nervenfunktion vor, sind weitere sechs Monate Nachbeobachtung indiziert, ansonsten ist entsprechend den Angaben aus Tabelle 1 zu verfahren. Mögliche Therapieformen umfassen hier lokal-medikamentöse oder systemische Maßnahmen. Den Goldstandard zur Therapie einer Durchtrennung des Nervens stellt hingegen die chirurgische Exploration und Koaptation der Nervenenden dar. 

Dr. med. Diana Heimes

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie – plastische Operationen,
Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. Ernst Richter

Zahnärztliche Praxis
Hauptstr. 165, 63875 Mespelbrunn

Univ.-Prof. Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, MA, FEBOMFS

Leitender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen,
Universitätsmedizin Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Biglioli, F., O. Kutanovaite, L. Autelitano, A. Lozza, L. Moneghini, G. Bulfamante and F. Allevi (2017). „Surgical treatment of painful inferior alveolar nerve injuries following endodontic treatment: a consecutive case series of seven patients.“ Oral Maxillofac Surg 21(4): 461-466.

Hölzle, F., D. Riediger and M. Ehrenfeld (2012). Mikronervenchirurgie. Mund-, Kiefer-, ud Gesichtschirurgie – Operationslehre und -atlas. Hausamen, Machtens, Reuther et al. Berlin, Heidelberg, Springer Verlag GmbH. 4.

Kämmerer, P. W. (2018). „Abwarten, Medikamente oder chirurgische Therapie? Behandlung von iatrogenen Schäden von Ästen des Nervus trigeminus.“ zm online.

Kämmerer, P. W., A.-K. Pröhl and M. Dau (2015). „Der besondere Fall mit CME: Der überstopfte Wurzelkanal.“ Zahnärztliche Mitteilungen 106(4): 54-56.

Kunkel, M., U. Fritz, H. Pistner, H. Terheyden, U. Müller-Richter, F. P. Strietzel, G. Bornes, M. Frank, J. Beck, R. Werkmeister and D. Weingart (2019). S2k-Leitlinie (Langversion) Operative Entfernung von Weisheitszähnen. AWMF-Registernummer: 007-003.

Kushnerev, E. and J. M. Yates (2015). „Evidence-based outcomes following inferior alveolar and lingual nerve injury and repair: a systematic review.“ J Oral Rehabil 42(10): 786-802.

Piedra Buena, I. and M. Fichman (2021). Sural Nerve Graft. StatPearls, StatPearls Publishing.

Renton, T. and Z. Yilmaz (2012). „Managing iatrogenic trigeminal nerve injury: a case series and review of the literature.“ Int J Oral Maxillofac Surg 41(5): 629-637.

Sarikov, R. and G. Juodzbalys (2014). „Inferior alveolar nerve injury after mandibular third molar extraction: a literature review.“ J Oral Maxillofac Res 5(4): e1.