Ästhetik geht heute auch non-invasiv!

Die Zahnerhaltung ist das zentrale Anliegen der modernen Zahnmedizin“ – mit diesen Worten begrüßte DGZ-Präsident Prof. Rainer Haak aus Leipzig die fast 400 Teilnehmer vor Ort in Würzburg und bundesweit an den Bildschirmen. Ästhetische Verbesserungen unter größtmöglicher Schonung der Zahnhartsubstanz standen bei der 36. DGZ-Jahrestagung mit dem Titel „Ästhetik ohne Kronen“ im Vordergrund.

Tagungspräsident Prof. Gabriel Krastl hatte ein wissenschaftliches Programm mit viel Praxisbezug zusammengestellt. Die Referentinnen und Referenten zeigten anhand zahlreicher Patientenfälle, was adhäsive Materialien heute leisten können. Die Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ), Deutsche Gesellschaft für Präventivzahnmedizin (DGPZM), Deutsche Gesellschaft für Restaurative und Regenerative Zahnerhaltung (DGR2Z) und die SIZ (Stiftung Innovative Zahnmedizin) beleuchteten in Vortragsblöcken Themen ihres Fachgebiets.

Einer der Wegbereiter der minimal-invasiven Frontzahnästhetik, Prof. Bernd Klaiber (Würzburg), beleuchtete im ersten einer Reihe von Vorträgen des DGZ-Blocks die verschiedenen Einsatzgebiete additiver, adhäsiver Techniken. Er zeigte Patientenfälle, die beispielhaft den Lückenschluss eines Diastema mediale, das Schließen größerer schwarzer Dreiecke oder einzelne adhäsive Zahnumformungen zur Harmonisierung einer Frontzahnsituation demonstrierten. Um Lücken zu schließen, müssen Zähne verbreitert werden. Damit das möglichst unauffällig geschieht, ist oft eine aufwendige beidseitige Verbreiterung von mesial und distal nötig. „Alles, was einen Zahn breiter macht, lässt ihn aber auch kürzer erscheinen“, gab Klaiber dabei zu bedenken. Bei Zahnverbreiterungen sei darauf zu achten, dass die interinzisalen Zwischenräume nicht ganz verloren gehen. Andernfalls müssten diese wieder eingeschliffen werden, indem die Zähne mit einem Keil separiert werden und dann mit einer Soflex-Scheibe ein interinzisales Dreieck niedrig-tourig und trocken-schleifend eingearbeitet wird.

Der Medizinethiker Prof. Dominik Groß (Aachen) grenzte ästhetische von kosmetischen beziehungsweise wunscherfüllenden Behandlungen ab, für die es jeweils Angebot und Nachfrage gebe. Die Kosmetik diene dem Schmücken des menschlichen Körpers – zahnmedizinische Interventionen mit einem solchen Ziel werden ausschließlich auf Wunsch des Patienten durchgeführt – ohne medizinische Indikation und ohne kurativen Ansatz. Bei Fällen, in denen eine medizinische Indikation mitbeteiligt ist, gilt: „Je weniger eindeutig eine medizinische Indikation eines Eingriffs ist, desto ausführlicher und eindrücklicher müssen der Patient oder die Patientin aufgeklärt werden“, sagte Groß. Dies sei entsprechend zu dokumentieren. 

Prof. Thomas Attin (Zürich) beleuchtete in seinem Vortrag die Möglichkeiten, ein Erosions- und Abrasionsgebiss ästhetisch zu rehabilitieren. Zur Frage des Zeitpunkts der Restauration von Erosionen beziehungsweise Abrasionen sei es wichtig, sich zu fragen, ob der Grad der Abnutzung zum Alter des Patienten passe. Gründe, erosive Zahnhartsubstanzdefekte zu behandeln, sind insbesondere dann gegeben, wenn Schmerzen auftreten, die Hygienefähigkeit aufgrund von Läsionen nicht mehr gegeben ist oder die Ästhetik stark in Mitleidenschaft gezogen wurde. Die Frage, mit welchem Material – direkt mit Komposit oder indirekt mit Keramik – am besten behandelt wird, wird Attin zufolge in der Literatur sehr kontrovers diskutiert. Daraus lasse sich keine Überlegenheit für ein bestimmtes Material oder eine bestimmte Technik ableiten. Eine Rekonstruktion der Bisshöhe sei mit einer direkten Technik, bei der das Komposit über Schienen eingebracht wird, gut umsetzbar.

Durch eine konventionelle Kronenpräparation gehen 75 Prozent der Zahnsubstanz verloren – mit dieser Information überraschte PD Dr. Alexis Ioannidis, Oberarzt in der Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin an der Universität Zürich, seine Zuhörer. Mittlerweile gebe es auch im indirekten Bereich gut funktionierende, minimalinvasive Konzepte. Er präpariere beispielsweise auch bei keramischen Restaurationen im Frontzahnbereich keine Stufen mehr, sondern lasse die Präparation dünn im Schmelzbereich auslaufen – ein Vorgehen, das sich mit keramischen Restaurationen aus Lithiumdisilikat umsetzen lasse. Je genauer die interne Passung, desto höher sei auch die Belastungsfähigkeit aufgrund des adhäsiven Verbunds. Die Restaurationsränder sollten dabei wann immer möglich in den nicht-sichtbaren Bereich gelegt werden, denn es könne zu Randverfärbungen kommen.

Adhäsivbrücken eignen sich hervorragend zur Versorgung von Einzelzahnlücken. Dr. Britta Hahn (Würzburg) präsentierte ästhetische Lösungen mit vollkeramischen sowie mit faserverstärkten Adhäsivbrücken nach Zahntrauma und KFO. Dr. Sebastian Soliman (Würzburg) sprach über adhäsive Behandlungsmöglichkeiten von Patienten mit Amelogenesis- und Dentinogenesis imperfecta. Die Versorgung mit direkten Restaurationen stelle bei der Amelogenesis imperfecta eher eine Übergangslösung dar, zumindest bis der Zahndurchbruch vollständig erfolgt ist. Mit indirekten Restaurationen lasse sich schließlich die Hypersensibilität dieser Zähne wirksam therapieren, zudem verbesserten sie die Ästhetik und seien langlebig.

Dr. Ralf Krug (Würzburg) berichtete über ästhetische Möglichkeiten bei schwierigem Zahnerhalt. Dafür brauche es eine gute Zusammenarbeit mit anderen zahnärztlichen Disziplinen und „eine gewisse Raffinesse“. Bei Trauma, externen Resorptionen oder subgingivaler Karies könnten so Zähne mit einer chirurgisch-konservierend-kombinierten Versorgung erhalten werden. Behandler könnten dafür die Möglichkeiten der kieferorthopädischen Extrusion von Zähnen/Wurzeln oder das Benex-Extraktionssystem (mit nachfolgender Replantation) nutzen.

Die koronale Restauration endodontisch behandelter Zähne ist genauso wichtig für den langfristigen Erfolg der Therapie wie die Wurzelkanalbehandlung selbst – das betonte Privatdozentin Dr. Kerstin Bitter (Berlin) in ihrem Vortrag im Block der Stiftung Innovative Zahnmedizin (SIZ). Gerade im inneren Dentin komme es im Zuge einer endodontischen Behandlung zur Reduktion von ungebundenem Wasser. Das äußere Dentin sei stärker mineralisiert. Beide Punkte machten wurzelkanalbehandelte Zähne anfälliger für Frakturen. Das Spülen mit Natriumhypochlorid trage zu einer Degradation der Kollagenstruktur bis in eine Tiefe von 0,5 Millimetern bei, was die Biegefestigkeit des Dentins ebenfalls reduziere. Sie empfahl daher, im Seitenzahnbereich höckerfassende Restaurationen innerhalb von vier Monaten nach endodontischer Behandlung anzufertigen, insbesondere beim Vorliegen von Rissen. Der Ferrule-Effekt (Fassreifen-Effekt), also das Einfassen des natürlichen Zahnstumpfs um mindestens anderthalb bis zwei Millimeter, sei im Seitenzahnbereich nicht unbedingt notwendig, im Frontzahnbereich jedoch schon. Bei Klasse-I-Kavitäten reiche oft eine direkte adhäsive Versorgung.

Wie können zervikale Läsionen am besten behandelt werden? Dazu präsentierte im Vortragsblock der DGR2Z Prof. Marleen Peumans (Leuven, Belgien) ausführlich ihre Vorgehensweise. Zu beachten sei, dass V-förmige (keilförmige) zervikale Läsionen schneller progredieren als U-förmige (abgerundete). Für die restaurative Therapie zeigten Glasionomerzemente und milde SE-(Self-Etch-)Adhäsive sehr gute Haftwerte, wobei GIZ besser im nicht-sichtbaren Bereich zur Anwendung kommen sollte. Peumans betonte die Bedeutung einer guten Isolierung, dazu verwende sie gerne Retraktionsfäden zusammen mit Teflonband oder spezielle Kofferdamklammern. Wenn schmale V-förmige Defekte vorliegen, rundet sie diese Rillen und strahlt die Kavität mit Aluminiumhydroxid (30–50 μm) ab. Als Adhäsiv empfahl sie, nur gut untersuchte Adhäsivsysteme zu verwenden. Als Goldstandard sehe sie entweder ein 3-Schritt-E&R-(Etch & Rinse)Adhäsiv oder ein mildes 2-Schritt-SE-Adhäsivsystem. Das ausreichend lange Auftragen des Primers sei dabei der wichtigste Schritt im ganzen Bonding-Protokoll.

Im DGPZM-Vortragsblock ging es um neue Entwicklungen in der Prävention. Prof. Stefan Zimmer (Witten/Herdecke) stellte ein Forschungsprojekt zur betrieblichen, zahnmedizinischen Prävention vor. Es habe sich gezeigt, dass die Erfolge in der Kariesprävention aus dem Kinder- und Jugendalter im Erwachsenleben nicht erhalten bleiben, wenn die Prävention nicht fortgeführt wird. „Karies und Parodontitis können nicht geheilt, sie können nur kontrolliert werden“, sagte Zimmer, „daher wirken sich Präventionslücken eklatant auf die Mundgesundheit aus.“ Bei dem Projekt wurden in einem Betrieb Schulungsvideos zur Zahnpflege gezeigt sowie Mundspüllösungen und zuckerfreie Kaugummis zur zweimal täglichen Anwendung bereitgestellt. Die Mundhygiene und die Gesundheit der Gingiva hatten sich nach einem Jahr Projektdauer signifikant verbessert. Das erfolgreiche Projekt soll nun ausgeweitet werden.