Evaluation des Präventionsprogramms in Jena

ECC-Vorsorge von Geburt an

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Ausgabe 12/2016
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Können die frühe Aufklärung der Eltern, ein Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr und eine engmaschige zahnärztliche Betreuung ECC verhindern? Ja! Ein Projekt in Jena bricht erfolgreich mit ineffektiven und einseitigen Vorbeugekonzepten.

Die frühkindliche Karies (early childhood caries, ECC) ist ein globales Gesundheitsproblem: Die besonders schwere Form der Karies befällt die Zähne unmittelbar nach ihrem Durchbruch und kann innerhalb kurzer Zeit zur Zerstörung des Gebisses führen [1]. Auch in wirtschaftlich entwickelten Ländern wie den USA, Australien, England und Deutschland leiden 25 bis über 40 Prozent der Zwei- bis Fünfjährigen daran, betroffen sind vor allem Kinder aus sozio-ökonomisch benachteiligten Gruppen [3, 4, 5, 6].

Die Amerikanische Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (AAPD) definiert ECC als das Auftreten einer oder mehrerer kariöser (nicht-kavitierter und kavitierter) Läsionen, fehlender oder gefüllter Zahnoberflächen bei Kindern unter sechs Jahren (1). Risikofaktor für die Kariesentstehung ist – neben dem frequenten Konsum zucker- oder säurehaltiger Getränke via Saugerflasche über den Tag verteilt und vor allem nachts – eine unzureichende Mundhygiene [1, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Kariöse Zähne beeinträchtigen neben der Zahngesundheit auch die Allgemeingesundheit, die Entwicklung und die Lebensqualität des Kindes [1, 4, 5, 15-17]. Die betroffenen Kinder leiden häufiger an Zahnschmerzen, Zahnstellungs- und Schmelzbildungsstörungen, Ess- und Sprachproblemen und haben ein erhöhtes Kariesrisiko im bleibenden Gebiss [1, 4, 5, 15-17]. Tief kariös zerstörte Zähne sind häufig Ursache für dentogene Abszesse, Fieber und ein reduziertes Allgemeinbefinden [1, 4-6, 15-17]. Bei Kindern unter vier Jahren sind odontogene Infektionen als Folgen der unbehandelten frühkindlichen Karies der häufigste Grund für einen Krankenhausaufenthalt [6, 15].

Die Behandlung von Kleinkindern mit ECC ist schwierig, zeit- und kostenintensiv und aufgrund der psychomentalen Entwicklung häufig nur in Allgemeinanästhesie möglich [1, 14-17]. ECC stellt somit ein Verhaltens-, kinder(zahn)ärztliches, soziales und gesundheitspolitisches Problem dar [16-18].

Die Prävention oraler Erkrankungen basiert bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland auf der gesetzlich fixierten Gruppen- und Individualprophylaxe (SGB V, § 21 und § 22 Abs. 2). Kleinkinder werden allerdings mit dieser zahnärztlichen Betreuungsstruktur nur unzureichend oder gar nicht erreicht, da der Zahnarzt häufig erst bei Beschwerden oder nach dem dritten Geburtstag des Kindes aufgesucht wird [2, 4, 6, 16].

Derzeit ist trotz umfangreicher Forschung die Evidenz zur optimalen Präventionsstrategie der frühkindlichen Karies limitiert [2, 19-23]. Viele Programme sind für Risikogruppen ineffektiv, andere haben nur eine geringe oder temporäre Wirkung [2, 19-23]. Die tägliche Zahnpflege mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste ist eine effektive Methode zur Kariesvorbeugung [1, 2, 14, 21, 22, 24-26]. Eltern sollten deshalb frühzeitig über Maßnahmen zur Vorbeugung der Karies informiert und beraten werden, um so ihr Selbstmanagement und Gesundheitsverhalten zu beeinflussen [2, 20-22].

Karies wird wie Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu den nicht-übertragbaren Krankheiten („non-communicable diseases“) gezählt, die gemeinsame, vorrangig verhaltensorientierte Risikofaktoren teilen [27, 28]. Für ein effektives Kariesmanagement sind eine ganzheitliche Gesundheitsbetrachtung und die Implementierung von Mundgesundheits- in allgemeingesundheitliche Strategien unerlässlich [27-29]. Zusätzlich wird eine Verschiebung des bislang vorrangig restaurativ orientierten zahnärztlichen Versorgungsmodells zu einer mehr präventiven Gesundheitsversorgung empfohlen [18, 27]. International fordert man intersektoral und/oder interdisziplinär übergreifende ganzheitliche Präventionsansätze, die sich auf schwangere Frauen und Mütter von Säuglingen konzentrieren und alle Fachkräfte des Gesundheitswesens miteinbeziehen [2, 27, 29, 30].

###more### ###title### Das Präventionsprogramm ###title### ###more###

Die Kariesrisiko-Bewertung

Die Einschätzung des Kariesrisikos erfolgte mit dem Bewertungsinstrument der Amerikanischen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (Caries-risk Assessment Tool infants, children and adolescents of the American Academy of Pediatric Dentistry) und wurde mit jeden Kontrolltermin überprüft [32]. Kinder mit vorliegenden initial kariösen oder kavitierten Läsionen und/oder Strukturstörungen wurden in die Gruppe mit erhöhtem Kariesrisiko integriert und erhielten ergänzend bis zum dritten Lebensjahr eine halbjährliche Fluoridlack-Applikation (Fluoridin N5, VOCO GmbH Cuxhaven Deutschland). Ältere Kinder mit einem erhöhten Kariesrisiko wurden vierteljährlich touchiert [31-35]. Bei Kindern mit einem niedrigen oder mit einem mittleren Kariesrisiko wurde der Fluoridlack ab dem Alter von drei Jahren halbjährlich angewendet [31-35]. Bei den drei- bis sechsjährigen Kindern wurde dazu ein dünner Film Fluoridlack (0,25 ml) auf alle Zähne aufgetragen. Bei den Jüngeren wurden nur gefährdete Zahnoberflächen – nicht-kavitierte, initial kariöse Läsionen; strukturgestörte Zähne – mit einer minimalen Fluoridlackmenge ( 0,25 ml) touchiert. Die Familien wurden zusätzlich darauf hingewiesen, die Zähne ihres Kindes erst am nächsten Tag zu putzen. Kinder mit einem geringen oder einem moderaten Kariesrisiko wurden halbjährlich zahnärztlich betreut und jene mit einem erhöhten Kariesrisiko vierteljährlich [32-34].

###more### ###title### Die Evaluation ###title### ###more###

Die Evaluation

2012/13 erfolgte die erste Evaluation des PP. Dazu wurde die gesamte Geburtskohorte (Kinder n = 1.162, PG n = 512, KG = 650) vom EBD in die Poliklinik eingeladen. 755 Kinder (PG n = 377, KG n = 378) mit einem mittleren Alter von 3,3 ± 0,5 Jahren wurden untersucht (36). Alle teilnehmenden Familien erhielten eine wiederholte Beratung über die Bedeutung der täglichen Zahnpflege mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste. Sie wurden gefragt, ob ihre Kinder an der Abschlussuntersuchung im Alter von fünf Jahren teilnehmen möchten. 563 Familien gaben ihre Zustimmung. 2014/15 wurden diese Familien erneut in die Poliklinik eingeladen. Die Studienpopulation umfasste alle Kinder, die dieser Einladung folgten.

Klinische Untersuchung und Elternbefragung Die Erfassung des Kariesbefalls erfolgte zahnflächenbezogen bei optimaler Beleuchtung und Trockenlegung mit einer stumpfen Sonde und Mundspiegel (d1-Level) nach WHO-Standard [1997]; es wurden keine Röntgenbilder zur Kariesdiagnostik angefertigt [37]. Zusätzlich zur klinischen Untersuchung wurde ein standardisierter Fragebogen verwendet, der die Faktoren Geschlecht des Kindes, Geburtsdatum, Migrationshintergrund, sozio-ökonomischer Status (SES), Alter zu Beginn des Zähneputzens, Häufigkeit der Zahnpflege, Supervision des Zähneputzens / regelmäßiges Nachputzen der Kinderzähne durch die Eltern, Verwendung von Fluoridsalz und/oder fluoridhaltiger Zahnpaste, Alter beim ersten Zahnarztbesuch, Anzahl der jährlichen Zahnarztbesuche, die Anwendung von Fluoridlack und das Ernährungsverhalten (Häufigkeit von zuckerhaltigen Zwischenmahlzeiten/Getränken pro Tag, Dauer des Stillens / der Flaschenernährung) erfasste.

Um Aussagen über die zahnärztliche Betreuung der Kinder zu treffen, wurde der Sanierungsgrad berechnet, der dem prozentualen Anteil der gefüllten und der extrahierten Zähne am Gesamt-d3-4mft-Index entspricht. Um die Kariespolarisation einzuschätzen, wurde der SiC-Index berechnet, der das Drittel mit dem höchsten Kariesbefall (d3-4mft) identifiziert [38]. Für die Datenanalyse und einen Vergleich der Präventions- mit der Kontrollgruppe wurde ein Matching aller untersuchten Kinder bezüglich der Variablen Geschlecht, Alter, SES und ethnische Zugehörigkeit durchgeführt. Die Daten wurden mit dem Statistikprogramm SPSS (SPSS, Version 20, IBM Corporation, Armonk, NY, USA) analysiert.

###more### ###title### Ergebnisse ###title### ###more###

Ergebnisse

Nach fünfjähriger Laufzeit des PP wurden 289 Kinder (PG n = 174, KG n = 115; Durchschnittsalter 5,2 ± 0,7 Jahre; 46,7 Prozent weiblich; 4,3 Prozent Migrationshintergrund) mit durchschnittlich 19,1 Milch- und 0,8 bleibenden Zähnen untersucht. 274 Kinder mussten wegen Nichterscheinen am Untersuchungstag (n= 171), Umzug (n = 72) oder besonderer gesundheitlicher Bedürfnisse (n = 31) ausgeschlossen werden. Die Grafik ver anschaulicht die Teilnahmeraten der gesamten Geburtskohorte anhand eines Flussdiagramms.34,3 Prozent der Kinder (n = 99) wiesen eine frühkindliche Karies auf. Eine Beschreibung aller Kinder zu Beginn der Studie und bei der Abschlussuntersuchung wird in Tabelle 1 dargestellt. Zum Zeitpunkt der Geburt gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Alter, Geschlecht, SES und Migrationshintergrund (p 0,05).

Die Kariesprävalenz, der Kariesbefall und der Sanierungsgrad in der PG und in der KG vor und nach dem Matching sind in Tabelle 2 zusammengestellt. Kinder im PP hatten eine signifikant niedrigere Kariesprävalenz und einen geringeren Kariesbefall auf Schmelz- und Dentinkaries-Niveau als die Kinder der KG (p 0,05). Der SiC der Kinder in der PG betrug 0,4 ± 0,9 d3-4mft verglichen mit 4,3 ± 3,2 d3-4mft in der KG (p 0,001). Während alle PG-Kinder saniert waren (100 Prozent), lag der Sanierungsgrad der KG-Kinder bei 47,3 Prozent. PG-Kinder hatten ihren ersten Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr, KG-Kinder besuchten den Zahnarzt im Alter von 3,6 ± 0,6 Jahren. Die durchschnittliche Anzahl der Zahnarztbesuche betrug 10,5 ± 3,4 in der PG und 3,3 ± 1,4 in der KG. Alle PG-Kinder erhielten durchschnittlich 5,8 ± 2,7 lokale Fluoridlack-Applikationen, während dies in der KG bei 16,3 Prozent der Fall war (1,2 ± 0,5 Anwendungen). PG-Kinder zeigten einen zeitigeren Beginn der Zahnpflege, die Kinderzähne wurden häufiger durch die Eltern nachgeputzt, der Zeitpunkt des ersten Zahnarztbesuchs war früher und sie besuchten den Zahnarzt jährlich häufiger als KG-Kinder. Außerdem war die Anzahl zuckerhaltiger Zwischenmahlzeiten/Getränke pro Tag geringer und es wurden weniger Kinder über das erste Lebensjahr hinaus gestillt oder mit der Flasche ernährt.

Studienbeginn

Abschlussuntersuchung

total

Präventions-gruppe (PG)

Kontroll-

gruppe (KG)

total

Präventions-gruppe (PG)

Kontroll-gruppe (KG)

Kinder (n)

1162

512

650

289

174

115

Alter)

Zeitpunkt zur Geburt

5.2 ± 0.7

5.3 ± 0.6

5.2 ± 0.7

Geschlecht männlich n (%)

595 (51.2)

266 (52.0)

329 (50.6)

154 (53.3)

94 (54.0)

60 (52.2)

niedriger sozio-ökonomischer Status n (%)

158 (13.6)

68 (13.2)

90 (13.8)

30 (10.4)

19 (10.9)

11 (9.6)

Migrations-hintergrund n (%)

78 (6.7)

32 (6.3)

46 (7.1)

12 (4.3)

8 (4.6)

4 (3.5)

Kariesprävalenz (d3–4-level) n (%)

Alle Kinder zahnlos

29,4

10,9

57.4*

d3–4mft (x±SD)

Alle Kinder zahnlos

1.3 ± 2.8

0.2 ± 0.7

2.9 ± 3.8*

Tabelle 1: *p <0.05 Quelle: Wagner. Heinrich-Weltzien

Der Einfluss des Sozialstatus auf die Mundgesundheit ist in Tabelle 3 dargestellt: Die SES-Zusammensetzung der beiden Gruppen war ähnlich. Kinder mit niedrigem Sozialstatus zeigten eine signifikant schlechtere Zahngesundheit (5,2 ± 7,8 d1-4mfs) als Kinder mit hohem Sozialstatus (1,1 ± 2,9 d1–4mfs). Die multivariate logistische Regressionsanalyse zeigt, dass ein niedriger SES und die Fortführung des Stillens beziehungsweise der Flaschenernährung übers erste Jahr hinaus einen negativen Einfluss auf die Zahngesundheit haben, während der frühe Beginn des Zähneputzens, die Supervision des Zähneputzens und das Nachputzen durch die Eltern sowie regelmäßige Zahnarztbesuche einen positiven Effekt besitzen. Kinder mit einem niedrigen SES hatten eine 10,4-fach höhere Wahrscheinlichkeit, dass die Zähne im Alter von fünf Jahren Karies aufwiesen, als Kinder mit einem mittleren oder einem hohen SES.

###more### ###title### Diskussion ###title### ###more###

Schlussfolgerung

Diese Studie stellt eindeutig unter Beweis, dass Kinder mit einer regelmäßigen zahnärztlichen Betreuung im Alter von fünf Jahren einen niedrigeren Kariesbefall haben. Das PP war auch in der Lage, sozialkompensatorisch die gesundheitliche Benachteilung von Kindern mit einem niedrigen Sozialstatus zu begrenzen und ist damit ein vielversprechendes Instrument für eine ganzheitliche Gesundheitsförderung im Vorschulalter.

Das Präventionsprogramm ist ein effektiver intersektoraler Ansatz zur Verbesserung der Mundgesundheit von Kleinkindern. Für eine effektive Prävention der frühkindlichen Karies sind die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen und der Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr mit anschließender kariesrisikoorientierter zahnärztlicher Betreuung des Kindes anzustreben.

Dr. Yvonne Wagner, Prof. Dr. Roswitha Heinrich-WeltzienPoliklinik für Präventive und Kinderzahnheilkunde, Universitätsklinikum JenaBachstr. 18, 07740 Jena E-mail:

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