Der besondere Fall mit CME

Koronektomie bei vestibulärem Verlauf des N. alveolaris inferior

144168-flexible-1900
Heftarchiv Zahnmedizin
Ausgabe 10/2018
Ausgabe 10/2018
Ab 1. Juli gilt § 22a
Eine 53-jährige Patientin wurde zur Entfernung des Zahns 48 und einer damit in Zusammenhang stehenden follikulären Zyste intern aus der konservierenden Zahnheilkunde an die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz überwiesen. Aufgrund der großen Gefahr einer iatrogenen Nervschädigung erfolgte eine Koronektomie.

Die Patientin war bei der Überweisung schmerzfrei und spürte keinerlei Veränderung der Sensibilität im Innervationsgebiet des N. alveolaris inferior. Eine Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 1) war bereits vorhanden. Zum damaligen Zeitpunkt war bereits eine zystisch wirkende Transformation koronal der Krone des retinierten Zahnes 48 sichtbar. Der Canalis mandibularis projizierte sich in dieser Panoramaschichtaufnahme in Höhe der Schmelz-Zement Grenze des Zahnes 48. Aufgrund der augenscheinlichen Nervnähe entschieden wir uns für die Anfertigung eines kleinvolumigen DVTs (Morito Aquitomo, Japan). In der koronalen Schicht (Abbildung 2) des DVT war deutlich zu sehen, dass der Canalis mandibularis vestibulär auf Höhe der Schmelz-Zement Grenze des Zahnes 48 verlief. Aufgrund des erschwerten Zugangs und des erhöhten Risikos, den Nerv zu schädigen, wählten wir die Koronektomie. Der Abstand der Krone in Bezug zum krestalen Knochen wurde auf dem DVT gemessen und mittels eines rotierenden Instruments wurde ein osteoklastischer Zugang auf Höhe der Krone des Zahnes 48 angelegt (Abbildung 3).

Nach Festlegung der ungefähren Ausdehnung des Fensters wurde von einem rotierenden auf ein oszillierendes Instrument mit einem diamantiertem Aufsatz (Piezochirurgie Fa. Mectron; Abbildung 4) gewechselt. Damit wurde der Nerv vorsichtig freipräpariert und die Krone anschließend unter Nervenaufsicht osteotomiert (Abbildungen 5 und 6). Nach erfolgreicher Entfernung der Krone und sämtlicher Schmelzreste wurde die umgebende zystische Formation zur pathologischen Untersuchung eingesandt. Hier bestätigte sich die Verdachtsdiagnose einer follikulären Zyste. Nach kompletter Reinigung des Zystenlumens wurde der Defekt mit einem Kollagenvlies aufgefüllt und vernäht. Postoperativ erhielt die Patientin zur Entzündungsprophylaxe ein Antibiotikum für drei Tage (Amoxicllin 1.000 mg N1 1–1–1), ein Schmerzmittel (Etoricoxib 90 mg N1 1–0–0) und zur Schwellungsprophylaxe Cortison (Prednisolon 5 mg, N1 20 mg, 10 mg, 5 mg, 5 mg absteigend für vier Tage). Für die Kortisongabe entschieden wir uns aufgrund der Nervennähe, um das Risiko einer schwellungsbedingten Nervschädigung zu verringern [Kämmerer, 2018]. Am ersten postoperativen Tag stellte sich die Patientin mit leichter Schwellung und Parästhesien an Unterlippe und Kinn rechts vor. Eine Spitz-Stumpf-Diskriminierung war ihr initial nicht möglich, wobei es nach einer Nachbeobachtungszeit von zwei Wochen zu einer Normalisierung des Gefühls kam. 

Diskussion 

Laut Literatur kommt es in 1,3 bis 5,3 Prozent [Bataineh, 2001; Goldberg et al., 1985; Bui et al., 2003; Smith et al., 1997] der normalen Extraktionen beziehungsweise Osteotomien von Weisheitszähnen zu temporären, aber auch persistenten Schädigungen des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis, wobei in engen Lagebeziehungen zum Nervus alveolaris inferior sogar Inzidenzen von bis zu 19 Prozent beschrieben werden [Renton et al., 2005].

Die Koronektomie wurde 1984 das erste Mal als Alternative zur nervnahen (N. alveolaris inferior) Weisheitszahnentfernung beschrieben. Diesem Verfahren liegt der Ansatz zugrunde, dass eine vitale, nicht infizierte Wurzel sicher im Knochen belassen werden kann [Knutsson et al., 1989; Fareed et al., 1989]. Ziel dieser Eingriffsart ist es somit, durch eine vollständige Entfernung der Krone und des Follikelgewebes, unter Belassen der Wurzeln eine Reduktion der vorübergehenden und vor allem der persistierenden Nervenschädigung des N. alveolaris inferior zu erreichen. Gerade in den letzten 15 Jahren kam dieses operative Verfahren deutlich häufiger zum Einsatz. Die grundlegende Frage, mit der sich der Großteil der Studien beschäftigt, ist, ob es durch die Wahl der Koronektomie, im Gegensatz zur kompletten Entfernung des Weisheitszahnes, zu einer Reduktion der Nervenläsionen kommt. In dieser Hinsicht sind sich die meisten Studien zugunsten der Koronektomie einig (siehe Tabelle) [Renton, 2013; Monaco et al., 2012; Sencimen et al., 2010; Wijs et al., 2010; Dolanmaz et al., 2009; Pogrel et al., 2004].

Einige Autoren untersuchten, ob die koronektomierten Wurzeln postoperativ wandern und kamen zu dem Schluss, dass dies vor allem in den ersten zwölf Monaten der Fall ist, jedoch selten zu einem zweiten Eingriff führt [Leung & Cheung, 2016, 2018; Hatano et al., 2009]. Des Weiteren wurde die Häufigkeit von Alveolitis sicca und Infektionen nach normaler Osteotomie und Koronektomie verglichen. Bezüglich der Alveolitis sicca kamen einige Studien zu einer positiveren Bewertung der Koronektomie [Hatano et al., 2009; Leung & Cheung, 2009; Cilasun et al., 2010]. Bezüglich einer allgemeinen Infektion konnte kein statistischer Unterschied gefunden werden [Renton et al., 2005; Leung and Cheung, 2009]. 

Dr. Moritz Boeddinghaus

Prof. Dr. Ralf Schulze

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A., FEBOMFS

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz

Augustusplatz 2

55131 Mainz

peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Literatur


1.

Knutsson K, Lysell L, Rohlin M. Postoperative status after partial removal of the mandibular third molar. Swed Dent J. 1989;13:15–22.
2.

Fareed K, Khayat R, Salins Vital root retention: a clinical procedure. J Prosthet Dent. 1989;62:430–4.doi: 10.1016/0022_3913(89)90176–5
3.

Bataineh AB.Sensory nerve impairement following mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59;1012–7.doi: 10.1053/joms.2001.25827.
4.

Goldberg MH, Nemarich AN, Marco WP 2nd.Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice. J Am Dent Assoc. 1985 Aug;111(2):277–9.
5.

Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Dec;61(12):1379–89.
6.

Smith AC, Barry SE, Chiong AY, Hadzakis D, Kha SL, Mok SC, Sable DL.
7.

Inferior alveolar nerve damage following removal of mandibular third molar teeth. A prospective study using panoramic radiography. Aust Dent J. 1997 Jun;42(3):149–52.
8.

Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005 Feb;43(1):7–12.
9.

Renton T. Update on coronectomy. A safer way to remove high risk mandibular third molars.
Dent Update. 2013 Jun;40(5):362–4, 366–8.
10.

Monaco G, de Santis G, Gatto MR, Corinaldesi G, Marchetti C. Coronectomy: a surgical option for impacted third molars in close proximity to the inferior alveolar nerve. J Am Dent Assoc. 2012 Apr;143(4):363–9.
11.

Sencimen M, Ortakoglu K, Aydin C, Aydintug YS, Ozyigit A, Ozen T, Gunaydin Y. Is endodontic treatment necessary during coronectomy procedure?
J Oral Maxillofac Surg. 2010 Oct;68(10):2385–90. doi: 10.1016/j.joms.2010.02.024. Epub 2010 Jul 21.
12.

Wijs RW, Karssemakers LH, Becking AG. [Coronectomy. An alternative for complete removal of the third molar in the lowerjaw].
[Article in Dutch] Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010 Jun;117(6):337–40.
13.

Dolanmaz D, Yildirim G, Isik K, Kucuk K, Ozturk A. A preferable technique for protecting the inferior alveolar nerve: coronectomy.
J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun;67(6):1234–8. doi: 10.1016/j.joms.2008.12.031.
14.

Pogrel MA, Lee JS, Muff DF. Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Dec;62(12):1447–52.
15.

Hatano Y, Kurita K, Kuroiwa Y, Yuasa H, Ariji E. Clinical evaluations of coronectomy (intentional partial odontectomy) for mandibular third molars using dental computed tomography: a case-control study. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep;67(9):1806–14. doi: 10.1016/j.joms.2009.04.018.
16.

Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Dec;108(6):821–7. doi: 10.1016/j.tripleo.2009.07.004. Epub 2009 Sep 26.
Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E, Pektas ZO. Coronectomy in patients with high risk of inferior alveolar nerve injury diagnosed by computed tomography. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Jun;69(6):1557–61. doi: 10.1016/j.joms.2010.10.026. Epub 2011 Feb 1.
17.

Leung YY, Cheung LK. Long-term morbidities of coronectomy on lower third molar.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016 Jan;121(1):5–11. doi: 10.1016/j.oooo.2015.07.012. Epub 2015 Jul 22.
18.

Leung YY, Cheung KY. Root migration pattern after third molar coronectomy: a long-term analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2018 Feb 9. pii: S0901–5027(18)30033-X. doi: 10.1016/j.ijom.2018.01.015. [Epub ahead of print]
19.

Martin A, Perinetti G, Costantinides F, Maglione M. Coronectomy as a surgical approach to impacted mandibular third molars: a systematic review.
Head Face Med. 2015 Apr 10;11:9. doi: 10.1186/s13005–015–0068–7.
20.

Kämmerer PW: Nervläsionen. Z Zahnärztl Implantol. 2018;34(1): 66–69.

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