Studienkritik

Zahnärztliche Fluoridierungsmaßnahmen in der Schwangerschaft sind sicher!

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Heftarchiv Zahnmedizin
Ausgabe 1/2018
Ausgabe 1/2018
Im Dienst der Krone

Fachliche Bewertung der Studie

Es verwundert nicht, dass aus der in der Studie beschriebenen Assoziation von Fluoridwerten und kognitiven Befunden in der öffentlichen Interpretation umgehend eine Kausalität abgeleitet wird. Dabei wird auch schnell der Bezug zum Zähneputzen mit fluoridhaltigen Zahnpasten hergestellt [2].

Es ist deutlich herauszustellen, dass eine derartige Interpretation der Studie nicht im Ansatz gerechtfertigt ist. Die Empfehlungen zur Fluoridanwendung aus Gründen der Kariesprävention behalten sowohl für Schwangere als auch für Kinder ihre volle Gültigkeit. Im Folgenden soll detailliert dargestellt werden, warum die vorgelegten Studienergebnisse für die Maßnahmen der Kariesprävention keinerlei Relevanz aufweisen.

Zunächst sei dabei der vorgelegten Untersuchung zugute gehalten, dass sie eine große Anzahl von Mutter-Kind-Paaren umfasst, und dass in der Analyse zahlreiche mögliche Verzerrungen (andere chemische Elemente wie Blei und Quecksilber – es fehlt hingegen Arsen) und Störfaktoren (wie die soziale Schichtzugehörigkeit und der Bildungsstand der Mütter) berücksichtigt werden. In allen statistischen Modellen mit und ohne Berücksichtigung dieser Einflussgrößen bleibt der Zusammenhang von geringeren GCI beziehungsweise IQ bei höheren Fluoridgehalten im Urin erhalten, in wenigen Berechnungen verliert der Zusammenhang allerdings seine statistische Signifikanz.

Trotz einiger methodischen Stärken, mit denen sich die Untersuchung durchaus von einer Anzahl vorhergehender Studien abhebt, müssen jedoch deutliche Zurückweisungen bezüglich einer Verallgemeinerung und Übertragung auf zahnmedizinische Aspekte vorgebracht werden. Diese begründen sich in der Art der Fluoridanwendung bei Schwangeren, in methodischen Mängeln der Studie und letztlich auch in Ungereimtheiten im Studienumfeld.

In erster Linie muss jedoch herausgestellt werden, dass die in Mexiko-Stadt durchgeführte Studie Bezüge aus der Fluoridausscheidung im Urin nach systemischer Fluoridaufnahme herstellt.

Die für Schwangere in Deutschland seitens der Zahnmedizin empfohlenen Fluoridierungsmaßnahmen sind jedoch allesamt Maßnahmen der lokalen Fluoridierung der Zahnoberflächen. Sei es als Zahnpasten, Mundspüllösungen, Gelees oder Lacke, alle diese Maßnahmen führen allenfalls kurzfristig zu einer geringen Erhöhung der Fluoridkonzentration im Plasma oder Urin, weil die werdenden Mütter die Fluoridierungsmittel ausspucken oder weil die professionelle Anwendung von Fluoridlacken nur selten und mit geringen Fluoridmengen erfolgt. Schlussfolgerungen aus den infolge systemischer Fluoridzufuhr bei den schwangeren Frauen in Mexiko gefundenen Fluoridkonzentrationen sind daher in keiner Weise statthaft.

Fluoridanwendung in der Schwangerschaft

Aktuelle Konzepte der zahnmedizinischen Betreuung schwangerer Frauen sehen Kontrollen und besondere Präventionsmaßnahmen vor, die nicht nur der oralen Gesundheit der werdenden Mutter dienen, sondern neben der oralen auch die allgemeine Gesundheit des Kindes fördern [9]. Hierzu zählen Professionelle Zahnreinigungen, die routinemäßig mit einer lokalen Fluoridierung der Zähne abschließen, ebenso wie gegebenenfalls zusätzliche häusliche Fluoridierungsmaßnahmen, wenn beispielsweise wegen schwangerschaftsbedingtem Brechreiz die Zähne zusätzlich fluoridiert werden sollen.

Die lokal angewendeten Fluoridierungsmaßnahmen führen kurzfristig zu einer geringen Erhöhung der Fluoridkonzentration im Plasma und Urin. Auch nach Anwendung eines Fluoridlacks ist die ursprüngliche Fluoridkonzentration im Plasma nach acht Stunden wieder erreicht [7].

Dabei stellen die Autoren heraus, dass die ermittelten erhöhten Plasmalevel weit von toxikologisch bedenklichen Konzentrationen entfernt sind. Systemische Fluoridierungsmaßnahmen, wie die Gabe von Fluoridtabletten, werden auch während der Schwangerschaft aus zahnmedizinischer Sicht als ineffektiv betrachtet und daher nicht durchgeführt [8]. Die zahnmedizinischen Konzepte zur Betreuung schwangerer Patienten sind daher unverändert gültig.

Ungereimtheiten im Umfeld der Studie

Im Jahr 2014 wurde an der Universität Michigan von einer der Co-Autorinnen der vorliegenden Studie eine Dissertation veröffentlicht, die sich mit genau der gleichen Fragestellung befasst, im Unterschied zu der jetzt publizierten Studie betrug das Alter der Kinder allerdings ein bis drei Jahre [10]. Zusätzlich wurde der IQ der Kinder im Alter von sechs bis 15 Jahren in Relation zum Fluoridgehalt im Urin der Kinder untersucht. Vier der fünf Gutachter der Promotionsarbeit sind Co-Autoren der später veröffentlichten Studie von Bashash et al., die die Assoziation von Fluorid im mütterliche Urin und den kognitiven Fähigkeiten der Kinder beschreibt [1]. Die jeweils mit der Thematik befassten Personen sind also zum großen Teil identisch.

Die Ergebnisse der Dissertation sind erstaunlich. Zur Fragestellung der Assoziation von Fluorid im Urin der Mütter mit den kognitiven Fähigkeiten der Kleinkinder wird berichtet, dass die Fluoridexposition der werdenden Mütter keinen messbaren Effekt auf die kognitiven Fähigkeiten ihrer Kinder im Alter von ein bis drei Jahren hatte.

Noch erstaunlicher sind die Ergebnisse bezüglich des Fluoridgehalts im Urin der älteren Kinder und ihrem IQ: Für Jungen wurde eine positive Korrelation gefunden, das heißt, bei höherer Fluoridexposition wiesen die Jungen signifikant höhere IQ-Werte auf („This analysis suggests concurrent urinary fluoride exposure has a strong positive impact on cognitive development among males aged 6 to 15 years.“). Diese Ergebnisse werden in der jetzt publizierten Studie nicht erwähnt.

Relevanz der IQ-Unterschiede

Beide in der Studie verwendeten kognitiven Indizes sind so aufgebaut, dass der Medianwert großer untersuchter Populationen bei 100 Punkten liegt. In der vorliegenden Untersuchung betrug der mittlere GCI 96,9 und der mittlere IQ 96,0. Der Punktebereich von 85 bis 115 Punkten gilt als durchschnittlicher Bereich [3]. Der mittels Regressionsanalyse errechnete Zusammenhang, dem zufolge für jede Steigerung von 0,5 mg Fluorid im Urin der schwangeren Frauen der GCI und der IQ ihrer Kinder um 3,15 beziehungsweise 2,50 Punkte absinken, belässt die betreffenden Kinder in einem weiten Schwankungsbereich der gefundenen Fluoridwerte in der Gruppe mit durchschnittlichen kognitiven Fähigkeiten.

Eine klinische Relevanz des ermittelten Zusammenhanges ist daher zu hinterfragen, zumal sich der Zusammenhang für den IQ erst ab höheren Fluoridkonzentrationen im Urin gezeigt hat. Bis zu 0,8 ml Fluorid pro Liter Urin zeigte sich hier überhaupt kein Zusammenhang.

Im Übrigen wurde in der Studie auch der Zusammenhang zwischen Fluoridkonzentration im Urin der Kinder und ihrem IQ überprüft. Dabei konnte kein Zusammenhang ermittelt werden.

Anmerkung zum Ziel der Veröffentlichung

Zielrichtung der von Bashash et al. publizierten Studie ist zum einen, die Sicherheit der systemischen Fluoridierung zu diskutieren [1]. In erster Linie ist hier die in den USA verbreitete Trinkwasserfluoridierung adressiert. Dies ist jedoch in keiner Weise für die in Deutschland etablierten Maßnahmen der lokalen Fluoridapplikation von Relevanz.

Zum anderen ist es eine aus der Veröffentlichung von Bashash et al. unmittelbar abzuleitende Zielrichtung, mit der Publikation die Zuteilung weiterer Forschungsgelder zu generieren [1]. Dies mag im üblichen Forschungsgeschäft nachvollziehbar sein. Wenn dadurch jedoch Schwangere, in retrospektiver Sicht Mütter und unter gesundheitspolitischen Aspekten bewährte zahnmedizinische Konzepte der lokalen Fluoridapplikation zur Kariesprävention diskreditiert werden, ist eine bedenkliche Grenze überschritten.

Zusammenfassung

  • In der Studie werden statistische Assoziationen, aber keine Kausalitäten beschrieben.

  • Der verwendete Urin („Spoturin“) ist für eine Bestimmung der Fluoridexposition nicht geeignet.

  • Die gemäß der Studien-Autoren für die Schwangeren relevanten Fluoridquellen sind systemische Quellen. Lokale Fluoridierungsmaßnahmen sind davon nicht berührt.

  • Die aufgezeigten IQ-Unterschiede scheinen wenig relevant.

  • Die Studie steht in Widerspruch zu anderen Untersuchungen, die sich mit der gleichen Studienfrage befasst haben.

  • Es bestehen Anzeichen, dass mit der Publikation letztlich nur Aufmerksamkeit für die Einwerbung weiterer Forschungsgelder geschaffen werden soll.

Fazit

Der in der Studie gefundene statistische Zusammenhang zwischen Fluoridgehalt im Urin werdender Mütter in Mexiko-Stadt und kognitiven Fähigkeiten ihrer Kinder hat für unsere zahnmedizinisch begründeten Maßnahmen der Kariesprophylaxe bei Schwangeren, aber ebenso auch bei Kindern, keine Bedeutung. Zahnmedizinische Betreuungskonzepte für Schwangere und ihre Kinder bleiben unverändert gültig und sicher.

Dieser Beitrag ist ein Nachdruck aus „DIE ORALPROPHYLAXE“ 4/2017 mit freundlicher Genehmigung des Deutschen Ärzteverlags.

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Literaturverzeichnis

1.    Bashash M, Thomas D, Hu H et al.: Prenatal fluoride exposure and cognitive outcomes in children at 4 and 6–12 years of age in Mexico. Environ Health Perspect 2017; 125: 0970171. DOI:10.1289/EHP6552.    Berndt C: Gute Zähne, schwacher IQ – Schädigt zu viel Fluorid Babys im Mutterleib? Süddeutsche Zeitung, 16.10.2017. www.sueddeutsche.de/politik/neue-medizinistudie-gute-zaehne-schwacher-iq-1.3710529 (letzter Zugriff 17.10.2017)3.    Bosley I, Kasten E: Intelligenz testen und fördern. Springer, Berlin Heidelberg 2016. DOI: 10.1007/978–3–662–48954–34.    Broadbent JM, Thomson WM, Ramrakha S et al.: Community water fluoridation and intelligence: Prospective study in New Zealand. Am J Public Health 2015; 105: 72-76. DOI: 10.2105/AJPH.2013.3018575.    Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR): Durchschnittlicher Fluoridgehalt in Trinkwasser ist in Deutschland niedrig. Information Nr. 037/2005 des BfR vom 12. Juli 2005. www.bfr.bund.de/cm/343/durchschnittlicher_fluoridgehalt_in_trinkwasser_ist_in_deutschland_niedrig.pdf (letzter Zugriff 24.10.2017)6.    Buzalaf MAR, Whitford GM: Fluoride metabolism. In: Buzalaf MAR (ed): Fluoride and the oral environment. Monogr Oral Sci 22, Karger, Basel 2011, pp 20–367.    Ekstrand J, Koch G, Petersson LG: Plasma fluoride concentration and urinary fluoride excretion in children following application of the fluoride-containing varnish Duraphat. Caries Res 1980; 14: 185–1898.    Leverett DH, Adair SM, Vaughan BW, Proskin HM, Moss ME: Randomized clinical trial of the effect of prenatal fluoride supplements in preventing dental caries. Caries Res 1997; 31: 174–1799.    Schiffner U: Kariesprävention bei Kleinkindern. Der Freie Zahnarzt 2016; 60: 70–75. DOI: 10.1007/s12614–016–6258–210.    Thomas DB: Fluoride exposure during pregnancy and its effects on childhood neurobehavior: A study among mother-child pairs from Mexico City, Mexico. Med Diss, Ann Arbor 2014 deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/110409/deenatho_1.pdf (letzter Zugriff 18.10.2017)11.    Villa A, Anabalon M, Zohouri V, Maguire A, Franco AM, Rugg-Gunn A: Relationships between fluoride intake, urinary fluoride excretion and fluoride retention in children and adults: An analysis of available data. Caries Res 2010;44:60–68. DOI: 10.1159/00027932512.    Zipkin I, Likins RC, McClure FJ, Steere AC: Urinary fluoride levels associated with use of fluoridated waters. Public Health Rep 1956; 71: 767–772

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