Der besondere Fall mit CME

Plattenepithelkarzinom der Gl. submandibularis

138495-flexible-1900
Heftarchiv Zahnmedizin
Ausgabe 11/2021
Ausgabe 11/2021
Neuer Knochen fürs Implantat
Alles schien zu passen und wies auf einen perimandibulären Abzess hin, ausgelöst durch den parodontal stark geschädigten und bereits gelockerten Zahn 37. Nach anfänglichem postoperativem Rückgang nahm die Schwellung jedoch alsbald wieder zu. Die weitere Diagnostik förderte schließlich einen äußerst seltenen Speicheldrüsentumor zutage.

Ein 52-jähriger Landwirt in normotrophem Ernährungs- und leicht reduziertem Allgemeinzustand stellte sich aufgrund einer seit zehn Tagen zunehmenden, massiven Schwellung im Bereich des linken Unterkiefers notfallmäßig in der interdisziplinären Notaufnahme vor. Ein auslösendes Ereignis konnte nicht eruiert werden, eine B-Symptomatik bestand nicht. Allgemeinanamnestisch waren, außer einer gut eingestellten arteriellen Hypertonie, keine Vorerkrankungen oder Allergien bekannt. Der Patient war seit über 30 Jahren Nichtraucher, Alkoholkonsum wurde verneint. Tumorerkrankungen in der Familie waren nicht erinnerlich.
Bei der Aufnahmeuntersuchung zeigte sich extraoral eine ausgeprägte indurierte Schwellung, die den linken Unterkiefer umgab, der Unterkieferrand war im Bereich des Corpus mandibulae nicht mehr durchtastbar. Der Patient klagte über mäßige Schluckbeschwerden, die Mundöffnung war leicht eingeschränkt, Atemnot bestand nicht. Intraoral zeigte sich ein konservierend versorgtes Gebiss mit parodontal stark geschädigten Zähnen 18, 28, 37 und 48. Diese Zähne wiesen eine zweit- bis drittgradige Lockerung auf. Zusätzlich war der Zahn 37 stark nach mesial gekippt. Die Zähne des dritten Quadranten waren sensibel und wiesen keine Perkussionsempfindlichkeit auf. Weiterhin stellten sich in dieser Region ein verstrichenes Vestibulum und ein linksseitig leicht angehobener Mundboden dar. Außer der generalisierten gingival-parodontalen Entzündung waren keine weiteren Schleimhautveränderungen auffällig.

Es wurden eine Blutentnahme, die laborchemisch nur diskret erhöhte Infektparameter ergab, eine Panoramaschichtaufnahme und eine Sonografie der Halsweichteile durchgeführt. Hierbei konnte eine 5 cm x 3,5 cm messende submandibuläre Raumforderung mit muskelisodensem Randsaum und echoleerem Zentrum dargestellt werden. Aufgrund der Verdachtsdiagnose eines perimandibulären Abszesses – ausgehend von einem parodontal stark geschädigten Zahn 37 – wurden eine Abzesseröffnung von extraoral und eine Extraktion der oben genannten Zähne in Intubationsnarkose durchgeführt. Hierbei konnte massiv putrides, blutig tingiertes Sekret entlastet werden. Nach mikrobiologischer Abstrichnahme und ausgiebiger Wundspülung wurde lingual und pterygomandibulär je ein Drainageröhrchen nahtfixiert eingebracht (Abbildung 1) und der Patient nach der Aufwachphase zur täglichen Spülung und i.v.-Antibiose (Ampicillin/Sulbactam 3 g i.v. dreimal pro Tag) auf die Normalstation verlegt.

Im Folgenden zeigte sich der Befund zunächst rückläufig, so dass der Patient nach Entfernung der Drainageröhrchen am sechsten postoperativen Tag in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden konnte. Da sich bei einer ambulanten Kontrolle am zehnten postoperativen Tag die Schwellung erneut als zunehmend darstellte (Abbildung 2), wurde eine Computertomografie der Kopf-Hals-Weichteile mit Kontrastmittel durchgeführt. Diese ergab eine circa 5 cm x 4 cm x 3 cm große, randständig Kontrastmittel-anreichernde, zentral einschmelzende und direkt an die Gl. submandibularis grenzende Raumforderung. Weiterhin zeigten sich dorsal davon drei weitere kleinere Raumforderungen ähnlicher Konfiguration und eine linksseitig betonte, am ehesten reaktive zervikale Lymphadenopathie. Eine ossäre Arrosion des Unterkieferknochens konnte nicht nachgewiesen werden. Insgesamt waren die Befunde radiologisch hochgradig verdächtig auf einen nekrotisch zerfallenden Tumor mit Lymphknotenfiliae (Abbildungen 3 und 4).




Im Anschluss wurden repräsentative Gewebeproben über die alte Inzisionswunde gewonnen und zur histologischen Untersuchung in die Pathologie geschickt. Dort zeigte sich Granulationsgewebe mit vernarbten und nekrotischen Bindegewebsanteilen sowie mit vorwiegend in Grüppchen, teils strangförmig gelagerten Karzinomformationen, kleinere Nerven umwachsend. In den zusätzlich durchgeführten immunhistochemischen Untersuchungen zeigte sich eine Positivität für CK 5/6, P 40 und Vimentin. Daneben fand sich eine Negativität für CK 7, CK 20, CK 8 18 und CD 117 sowie CEA. Aufgrund der Koexpression von CK 5/6 mit Vimentin und p40 war bei fehlenden Hinweisen auf einen externen Primärtumor die vorliegende Befundkonstellation mit einem primären Plattenepithelkarzinom der Gl. submandibularis vereinbar (Abbildung 5).



Die prätherapeutische Vorstellung des Patienten in der interdisziplinären Tumorkonferenz ergab das Votum eines primär chirurgischen Vorgehens, wobei sich inzwischen eine Exulzeration des Tumors zeigte (Abbildung 6). In Intubationsnarkose erfolgte daher die radikale Resektion des 10,4 cm großen, gering differenzierten, nicht verhornenden Plattenepithelkarzinoms (pT4a, pN0, G3, V1, Pn0) in Kombination mit einer Unterkieferkontinuitätsresektion (Abbildung 7) sowie einer bilateralen Neck Dissection. Die Rekonstruktion erfolgte mit einer patientenspezifischen Überbrückungsplatte (Abbildung 8) und einem mikrovaskulären Latissimustransplantat. Der weitere stationäre Aufenthalt gestaltete sich unauffällig, der Patient begann zeitnah mit einer Radiotherapie.




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