Der besondere Fall aus der Kieferorthopädie

Unilateraler Lückenschluss bei Aplasie des Zahns 12

Heftarchiv Zahnmedizin
Ausgabe 14/2022
Ausgabe 14/2022
Leerstelle ZFA
Etwa jeder 20. Europäer ist von Nichtanlagen bleibender Zähne betroffen. Damit sind Hypodontie und Oligodontie die häufigste angeborene Fehlbildung. Bei der Behandlung muss grundsätzlich eine Entscheidung zwischen Lückenschluss oder Lückenöffnung getroffen werden. Der unilaterale Lückenschluss birgt die Gefahr der Mittellinienverschiebung und nimmt eine Sonderstellung ein. Das therapeutische Vorgehen am Patientenfall und Alternativen.

Die 14-jährige Patientin stellte sich bei unauffälliger Allgemeinanamnese in der Poliklinik für Kieferorthopädie der Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität in Mainz nach Überweisung durch den Hauszahnarzt vor. Die Anamnese ergab die Nichtanlage des Zahnes 12 bei Milchzahnpersistenz von 53, Durchbruch von 13 in Regio 12 (Abbildung 2b), Hypoplasie des 22 sowie den Verdacht auf einen retralen Zwangsbiss. Des Weiteren imponierte in beiden Kiefern ein frontaler Engstand mit retrudiert-stehender Front bei normal großen Kieferbasen (Abbildung 1). Durch Aufwanderung der Seitenzähne im Oberkiefer kam es zu einer distalen Verzahnung beidseits bei einer skelettalen Neutralbisslage mit progener Tendenz (Abbildung 2a).



Das Mädchen wies keinerlei Anzeichen für eine bestehende CMD auf. Im extraoralen Befund zeigte sich aufgrund des prominenten knöchernen Kinns ein tendenziell konkaves Profil bei einem abgeflachten Nasolabialwinkel. Mit einem weiteren progenen Wachstum musste hier nicht gerechnet werden, da die Patientin den pubertären Wachstumsgipfel bereits überschritten hatte.

Die Patientin störten am eigenen Lächeln die disharmonischen Zahnformen und die Schachtelstellung in der Oberkieferfront (Abbildung 1b). Neben der Harmonisierung des sichtbaren Lächelns war ihr Wunsch eine mitarbeitsunabhängige und zügige Therapie, bei einer wenig sichtbaren Behandlungsapparatur und einem vorhersagbaren Behandlungsergebnis ohne weitere Maßnahmen im jungen Erwachsenenalter.

Die definierten Therapieziele waren:

  • Auflösen der Engstände in beiden Kiefern

  • protrudieren und torquen der oberen Frontzähne mit Auflösung des retralen Zwangsbisses

  • Halten der Unterkieferfront

  • 13 in Regio 12 belassen, torquen und extrudieren 

  • Nach Extraktion des 53 Mesialisierung der Seitenzähne im ersten Quadranten um 4 bis 5 mm bei skelettaler Verankerung

  • 14 in Regio 13 einordnen, torquen und intrudieren

  • Lückenöffnung für 22

Nach erfolgtem Lückenschluss wird rechts eine Distalverzahnung von einer Prämolarenbreite und links eine neutrale Verzahnung angestrebt. In Absprache mit dem Hauszahnarzt wurde der konservierende Auf- beziehungsweise Umbau der Zähne 13, 14, und 22 festgelegt. Der Lückenschluss von nahezu einer Prämolarenbreite sollte nach Extraktion des Milchzahns 53 mit einer Gaumenimplantat-getragenen Suprakonstruktion in Kombination mit einer klassischen Multibracketapparatur von labial umgesetzt werden.

Klinische Umsetzung

Zunächst erfolgte der Insertion des Gaumenimplantats (GI) in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz. Das standardisierte Vorgehen erfolgte unter Lokalanästhesie und dauerte weniger als 15 Minuten. Während der Einheilphase des GI wurde die Multibracketapparatur eingegliedert und in sechs Monaten die Nivellierung beider Zahnbögen vorgenommen. Der Mesialslider wurde im zahntechnischen Labor nach individueller Planung hergestellt. Mittels adhäsiver Befestigung erfolgte eine indirekte Verankerung über die zentralen Inzisiven mit integrierten Bite turbos zur Entkopplung der Interkuspidation, um ein störungsfreies Gleiten während des Lückenschlusses zu ermöglichen (Abbildung 3).


Mit der Eingliederung der Suprakonstruktion konnte mit verschiedenen Zug- und Druckmechaniken die Zahnbewegung nach mesial realisiert werden. Um den Einsatz adäquater Kräfte während des Lückenschlusses von posterior sicherzustellen, wurde regelmäßig eine Messung per Cortexmesser durchgeführt. Insbesondere ein tief liegender Kieferhöhlenrezessus kann hier die Zahnbewegung deutlich erschweren und eher zu einer reinen Kronenkippung als zu einer translatorischen Zahnbewegung führen [Wehrbein et al., 1991]. Nach ungefähr neun Monaten konnten der aktive Lückenschluss abgeschlossen (mit dreimonatiger Behandlungsunterbrechung wegen COVID-19), die Suprakonstruktion entfernt und anschließend für weitere vier Monate das Ergebnis mit der Multibracketapparatur retiniert werden (Abbildung 4).



Wie die Abbildungen 4a und 4b zeigen, konnte ein regelrechter Overjet und Overbite erzielt werden. Durch die Aufrichtung der Oberkieferfrontzähne und die daraus resultierende Vergrößerung des Overjets konnten der retrale Zwangsbiss aufgelöst und der Nasolabialwinkel zugunsten des extraoralen Profils verkleinert werden. Durch die indirekte Verankerung der zentralen Inzisivi konnten reaktive Kräfte durch eine unerwünschte Retraktion auf die Oberkieferfront und ein Verlust der Mittellinie während des aktiven Lückenschlusses vermieden werden. In Regio 22 wurde eine mesio-distale Lückenbreite in symmetrischer Anlehnung zur Gegenseite geschaffen.

Nach Entfernen der Brackets wurde der konservierende Aufbau der Zähne 13 und 22 vorgenommen (Abbildung 5). Auf einen konservierenden Aufbau beziehungsweise Umbau des Zahnes 14 und eine begleitende Gingivektomie wurde auf Wunsch der Patientin verzichtet, die sich schon zu diesem Zeitpunkt mit dem Ergebnis absolut zufrieden zeigte. Zur Rezidivprophylaxe wurden im Ober- und im Unterkiefer permanente Retainer eingegliedert und ein herausnehmbares Retentionsgerät für die Nacht mitgegeben.




Diskussion

Patienten mit einer non-syndromalen Hypodontie gehören zum Alltag in kieferorthopädischen und zahnärztlichen Praxen, denn diese Symptomatik liegt bei 5,5 Prozent der europäischen Bevölkerung vor. Dabei ist das Vorkommen bei weiblichen Patienten um das 1,4-Fache häufiger als bei männlichen Patienten. Das unilaterale Auftreten in einem Kiefer ist häufiger als das bilaterale [Polder et al., 2004]. Der seitliche Schneidezahn ist mit 22,9 Prozent die zweithäufigste Aplasie im Oberkiefer noch vor den zweiten Prämolaren [Polder et al., 2004].

Eine genetische Beteiligung gilt bei dem Vorkommen einer Hypodontie als erwiesen [Kim et al., 2006; Vastardis, 2000; Matalova et al., 2008] und muss deswegen insbesondere in der familiären Anamnese berücksichtigt werden. An dieser Stelle ist insbesondere die zahnärztliche Diagnostik im Rahmen der halbjährlichen Kontrolle junger Patienten für das frühzeitige Erkennen einer Nichtanlage von besonderer Bedeutung. Im Verdachtsfall kann hier die Überweisung zum Kieferorthopäden Klarheit schaffen, der – anhand einer weiterführenden Diagnostik – die Diagnose zwischen einer Nichtanlage oder einer möglichen Spätanlage altersgemäß zu treffen hat.

Nach der gesicherten Diagnose einer Aplasie spielen neben der Anzahl fehlender Zähne eine Reihe weiterer Parameter eine entscheidende Rolle für die Therapieplanung. Wie das Patientenbeispiel mit einer unilateralen Nichtanlage eines seitlichen Schneidezahns zeigt (Abbildungen 1 und 2), müssen dabei neben der Form, der Farbe und der Durchbruchsposition des bleibenden Eckzahns [Brough et al., 2010] das dentale und das chronologische Alter, der Wachstums- und Profiltyp, die Okklusion, die Mundhygiene und die Compliance des Patienten berücksichtigt werden. Grundsätzlich muss hier eine Therapieentscheidung zwischen Lückenschluss oder Lückenöffnung getroffen werden. Der Patient ist dabei vorab über alle möglichen Behandlungsalternativen, deren Vor- und Nachteile sowie die Risiken aufzuklären und in die Entscheidung einzubeziehen.

Konzept Lückenschluss

Bei der Wahl des kieferorthopädischen Lückenschlusses muss unter Berücksichtigung dentaler und skelettaler Parameter die Verankerungssituation analysiert und eine Verankerungsstrategie durch den Kieferorthopäden festgelegt werden.

Der Begriff „Verankerung“ wurde bereits im 19. Jahrhundert von Edward H. Angle geprägt [Angle, 1887] und beschreibt nach heutigem Verständnis das Abfangen beziehungsweise den kontrollierten Einsatz reaktiver Kräfte in der Transversal-, Vertikal- und Sagittalebene. Bei der Bewegung eines Zahnes oder mehrerer Zähne während des Lückenschlusses entstehen schwer abschätzbare reaktive Kräfte und Momente, die als unerwünschte Nebenwirkung zu Komplikationen und einem verlängerten Behandlungsverlauf führen können. Des Weiteren können eine unzureichende desmodontale Verankerung (Restbezahnung, parodontaler Zustand, Wurzelanzahl und -morphologie) [Diedrich, 1993] oder der Wunsch des Patienten nach einer mitarbeitsunabhängigen Therapievariante eine skelettale (= stationäre) Verankerung indizieren. Mithilfe der für diesen Zweck entwickelten temporären Gaumenimplantate (Orthosystem, Straumann, Basel, Schweiz) kann diesen Anforderungen an eine stationäre Verankerungsapparatur Rechnung getragen werden. Die Insertion erfolgt atraumatisch in einem kurzen Eingriff, paramedian in Höhe der ersten Prämolaren im anterioren Gaumen, um einer möglichen transversalen Wachstumsstörung der Maxilla beim noch wachsenden Patienten vorzubeugen [Asscherich et al., 2005] und eine erhöhte Primärstabilität zu erzielen [Bernhart et al., 2000].


Die Evaluation der Knochendicke im Insertionsgebiet erfolgt mithilfe des Fernröntgenseitenbildes [Wehrbein et al., 1999]. Bereits bei einer Länge und einem Durchmesser von circa 4 mm ist das Gaumenimplantat rotations- und positionsstabil [Wehrbein et al., 2009] und kann durch eine nachgewiesene Osseointegration bereits nach einer dreimonatigen Einheilphase für dentale Bewegungen belastet werden [Wehrbein et al., 1998]. Eine Reihe von Verankerungsaufgaben wird durch eine individuelle Planung der Suprakonstruktion umgesetzt – diese ermöglicht neben dem einseitigen oder dem beidseitigen Lückenschluss durch Mesialisierung auch die Distalisation für eine Lückenöffnung im Front- oder im Seitenzahnbereich, die Intrusion und Extrusion sowie die Einordnung stark verlagerter und retinierter Zähne. Nach entsprechender oralchirurgischer Schulung kann die Insertion beim niedergelassenen Kollegen erfolgen.

Interdisziplinäres Vorgehen

Der ästhetischen Weiterversorgung des Patienten bei einem geplanten Lückenschluss im Frontzahnbereich muss besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Hier ist es ratsam, dass der Kieferorthopäde und der Zahnarzt sich frühzeitig austauschen, um ein ästhetisches Gesamtkonzept festzulegen. Gerade bei der Nichtanlage von Zähnen sind mögliche Mikrosymptome zu berücksichtigen, wie bei der Aplasie eines seitlichen Schneidezahns die Hypoplasie des gegenüberliegenden seitlichen Schneidezahns (Abbildungen 1b und 1c).

Neben ästhetischen Gesichtspunkten muss die Planung und Umsetzung von Kompositaufbauten und Veneers auch funktionellen Anforderungen folgen und ein harmonischer Gingivaverlauf als Behandlungsziel angestrebt werden. Hier kann der Kieferorthopäde durch entsprechende Zahnbewegungen wie Intrusion, Extrusion und Torque gezielt vorgehen [Rosa et al., 2010], während der Zahnarzt mithilfe der Gingivektomie die gingivale Ästhetik formen kann. Neben konservierenden Maßnahmen muss bei veränderten Okklusionsverhältnissen eventuell auch eine selektive Odontoplastik erwogen werden, um eine harmonisch-balancierte Okklusion zu schaffen [Park et al., 2010].

Konzept Lückenöffnung

Bei der Lückenöffnung oder dem „Offenhalten“ der Lücke erfolgt nach Wachstumsabschluss eine prothetische Weiterversorgung der Lücke, was dank der Weiterentwicklung implantologischer Lösungen heute durchaus zu ästhetisch ansprechenden Ergebnissen führen kann, auch im Frontzahnbereich. Bei der Wahl der Lückenöffnung muss berücksichtigt werden, dass beim noch wachsenden, jugendlichen Patienten eine Implantation erst nach Wachstumsabschluss zwischen dem 18. und dem 21. Lebensjahr erfolgen darf, um eine vertikale Wachstumshemmung des Alveolarfortsatzes und damit eine Infraposition des Implantats nicht zu provozieren [Thilander, 1992].

Um das Knochenlager möglichst gut zu erhalten, ist der Milchzahn möglichst lange zu belassen, außer bei einer bestätigten Ankylose. Andernfalls muss mit einem transversalen und vertikalen Knochenverlust über die Jahre bis zur endgültigen Implantation gerechnet werden. In diesem Fall kann möglicherweise ein therapeutischer Mehraufwand durch notwendige Augmentationsmaßnahmen resultieren [Uribe et al., 2013]. Der Kieferorthopäde muss in enger Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt die Lücke zur Implantatinsertion planen und in mesio-distaler Breite vorbereiten. Insbesondere muss eine entsprechende interradikuläre Distanz zwischen dem geplanten Implantat und der Nachbarzahnwurzel geschaffen werden, um einen marginalen Knochenabbau zu vermeiden [Thilander et al., 2001]. 

Alternative

In Ausnahmefällen kann auch eine sogenannte Lückenverteilung in Betracht gezogen werden. Damit würde die später zu versorgende Lücke aus dem ästhetisch sichtbaren Bereich nach distal verlegt werden, so dass beispielsweise nur ein bis zwei Zähne nach mesial bewegt werden und die Lücke mehr im Seitenzahnbereich zur prothetisch-implantologischen Versorgung liegt. In Fällen, in denen eine skelettale Verankerung nicht möglich oder erwünscht ist, kann versucht werden, mit alternativen Verankerungskonzepten zu arbeiten, die aber in der Regel sehr mitarbeitsabhängig sind (extraorale Geräte: Delaire-Maske) oder keinen vorhersagbaren, stationären Verankerungswert (intraorale Geräte: TPA, Nance) in der Sagittalebene bieten. Generell nimmt der unilaterale Lückenschluss bei der Planung und Durchführung eine Sonderstellung ein aufgrund möglicher Nebenwirkungen wie der alveolären Mittellinienverschiebung.

Fazit 

Unabhängig vom gewählten Behandlungskonzept muss im Vorfeld eine patientenindividuelle Abwägung erfolgen. Ein gemeinsames Behandlungskonzept und die Absprache der verschiedenen Fachdisziplinen sind in allen Behandlungsphasen von entscheidender Bedeutung für den Behandlungserfolg. 

###more### ###title### Literaturliste ###title### ###more###

Literaturliste


1. Polder BJ, Van der Linden et al. (2004). A meta-anlysis of prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Comunity Dent Oral Epidemiol 32(3): 217-226
2. Kim JW, Simmer JP, Lin BP et al. (2006) Novel MSX1 frameshift causes autosomal-dominant oligodontia. J dent Res 85(3): 267-271
3. Vastardis H (2000). The genetics of human tooth agenesis: new discoveries for understanding dental anomalies. Am J Orthod Dentofacial Orthop 117(6): 650-656
4. Matalova E, Fleischmannova J, Sharpe PT, Tucker AS (2008). Tooth agenesis: from molecular genetics to molecular dentistry. J Dent Res 87(7): 617-623
5. Brough E, Donaldson AN, Naini FB (2010). Canine substitution for missing maxillary lateral incisors: The influence of canine morphology, size, and shade on perceptions of smile attractiveness. Am J Orthod Dentofacial Orthop 138(6): 705.e701-705.e709
6. Angle HE,  Book „Treatment of malocclusion of teeth“ (Philadelphia 1887)
7. Diedrich P (1993). A critical consideration of various orthodontic anchorage systems. J Orofac Orthop 54:156- 171
8. Asscherichx K, Hansen JL, Wehrbein H, Sabzevar MM (2005). Orthodontic anchorage implants inserted in the medial palatal suture and normal transverse maxillary growth in growing dogs. A biometric and radiographic study. Angle Orthod 75:826-31
9. Bernhart T, Vollgruber A, Gahleitner A, Dortbudak O, Haas R (2000) Alternative to the median region of the palate for placement of an orthodontic implant. Clinical Oral Implants Research 11: 595–601
10. Wehrbein H, Merz BR, Dietrich P(1999) Palatal bone support for orthodontic implant anchorage reinforcment. A clinical and radiological study. Eur J Orthod 27: 65-70
11. Wehrbein H, Göllner(2009).Do palatal implants remain positionally stable under orthodontic load? A clinical radiologic study.J Orthodod Dentofacial Orthop 136(5):695-9
12. Wehrbein H, Merz BR, Hämmerle CHF, Lang NP (1998). Bone-to-implant contact of orthodontic implants in humans subjected to horizontal loading. Clin Oral Impl Res 9: 348-353.
13. Rosa M, Zachrisson BU (2010). The space-closure alternative for missing maxillary lateral incisors: an update. J Clin Orthod 44: 540-549; quiz 561
14. Wehrbein H, Bauer W, Gessing W, Diedrich P (1991). The effect of the maxillary sinus floor on orthodontic tooth movement. Fortschritte der Kieferorthopädie 51(6):345-51
15. Park JH, Okadakage S, Sato Y, Akamatsu Y, Tai K (2010). Orthodontic treatment of a congenitally missing upper lateral incisor. J Esthet Restor Dent 22(5): 297-312
16. Thilander B, Ödman J, Grondahl K, Lekholm U (1992). Aspects on osseointegrated implants in6serted in growing jaws. A biometric and radiographic study in the young pig. Eur J Orthod 14: 99-109
17. Uribe F, Chau V, Padala S, Neace WP, Cutrera A, Nanda R (2013). Alveolar ridge width and height changes after orthodontic space opening in patients congenitally missing maxillary lateral incisors. Eur J Orthod 35(1): 87-92
18. Thilander B, Ödman J, Lekholm U (2001). Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10‐year follow‐up study. Eur J Orthod 23(6):715–731

Melden Sie sich hier zum zm-Newsletter des Magazins an

Die aktuellen Nachrichten direkt in Ihren Posteingang

zm Heft-Newsletter

Sie interessieren sich für einen unserer anderen Newsletter?
Hier geht zu den Anmeldungen zm Online-Newsletter und zm starter-Newsletter.