MKG-Chirurgie

Nekrotisierende Fasziitis nach Zahnextraktion

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Heftarchiv Zahnmedizin
Ausgabe 21/2022
Ausgabe 21/2022
Was tun bei Kiefergelenkluxation?
Es beginnt mit einer komplikationsfreien Zahnextraktion und führt zu einem dreimonatigen stationären Aufenthalt mit mehr als 20 Operationen und schlussendlich zu irreparablen lebenslangen Schädigungen. Dabei hatte der Patient noch Glück: Er hat überlebt. Alle in Abstrichen nachgewiesenen Bakterien gehören zur normalen Mundflora – warum hat sich hier eine lebensbedrohliche nekrotisierende Fasziitis entwickelt?

Ein 39-jähriger Mann stellte sich notfallmäßig mit Schwellungssymptomatik, Luftnot und Schluckbeschwerden in unserer mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Hochschulambulanz vor. Ein niedergelassener Kollege hatte zwei Tage zuvor den Zahn 36 komplikationsfrei extrahiert. Die allgemeine Anamnese ergab keine akuten oder chronischen Erkrankungen, Medikamente wurden nicht eingenommen. Nikotin- und regelmäßiger Alkoholkonsum verneint.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine teigige, schwer abgrenzbare Schwellung submental 
und submandibulär beidseits, die bis zur Clavicula reichte (Abbildung 1). Weiterhin war ein deutliches Luftemphysem tastbar. Die Mundöffnung war eingeschränkt, die Uvula im Sinne des Kulissenphänomens nach rechts verlagert und der Mundboden schwellungsbedingt angehoben. In der OPG-Aufnahme zeigte sich ein Zustand nach Entfernung des Zahnes 36 mit einliegender Tamponade (Abbildung 2). Aufgrund des ausgedehnten Befunds mit reduziertem Allgemeinzustand wurde zusätzlich eine Computertomografie durchgeführt. Dabei war neben der ausgedehnten Flüssigkeitsansammlung beidseits im Bereich des Mundbodens eine ausgedehnte phlegmonöse Entzündungsreaktion parapharyngeal und paralaryngeal entlang der Gefäß-Nervenstraße bis ins obere Mediastinum sichtbar (Abbildung 3). Zusätzlich waren beidseits erhebliche Lufteinschlüsse vom Mundboden über die Halsweichteile bis ins Mediastinum erkennbar. Im Laborbefund zeigten sich deutlich erhöhte Entzündungswerte mit einem CRP von 56,2 mg/dl und Procalcitonin von 7,6 ng/ml.


Im Anschluss an die radiologische Diagnostik wurde bei Verdacht auf eine ausgedehnte Abszedierung mit Anaerobier-Beteiligung die notfallmäßige Revision von extra- und intraoral durchgeführt mit Sicherung der Atemwege über ein Tracheostoma. Dazu erfolgten zunächst Inzisionen submandibulär, submental sowie supraclaviculär beidseits. Im Rahmen der Austastung der Abszesshöhlen wurden beidseits die perimandibuläre, die massetericomandibuläre die submentale, die parapharyngeale und linksseitig die pterygomandibuläre Loge sowie der gesamte Halsbereich mit Eröffnung der Hals-Gefäß-Scheide revidiert.




Interessanterweise entleerte sich aber kein Pus, sondern grau gefärbte, übel riechende seröse Flüssigkeit. Zudem stellten sich Anteile der infrahyoidalen Muskulatur nekrotisch verändert dar, so dass der klinische Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis bestand (Abbildung 4). Daraufhin wurden neben multiplen Abstrichen auch Proben zur histopathologischen Mitbeurteilung genommen. Die konsiliarisch hinzugezogenen Thoraxchirurgen sahen bei fehlender Leukozytose zunächst keine Indikation zur operativen Revision. Der Patient wurde anschließend intensivmedizinisch betreut und konnte einen Tag später bei zwischenzeitlicher Besserung der Symptomatik auf die Normalstation verlegt werden. Die Kontrollbildgebung zeigte eine suffiziente Eröffnung der Logen.



Nachdem das histopathologische Ergebnis die Verdachtsdiagnose „nekrotisierende Faszitis“ bestätigt hatte, erfolgten tägliche Revisionen mit zwischenzeitlicher Rückverlegung auf die Intensivstation. Klinisch zeigten sich fortschreitende Nekrosen, so dass im Verlauf die Resektion der beidseitigen suprahyoidalen und der rechtsseitigen infrahyoidalen Muskulatur erfolgte. Weiterhin wurden das Platysma, 
der rechtsseitige M. sternocleidomastoideus und M. omohyoideus, der Isthmus der Schilddrüse, der rechte kaudale Parotispol sowie ebenfalls rechtsseitig die Mm. masseter und pterygoideus medialis reseziert. Die rechtsseitige Vena jugularis war durch einen Thrombus vollständig obliteriert. Zusammenfassend wurde somit im Wesentlichen das Weichgewebe der Level 1–5 rechts ausgeräumt.

Wegen der Beteiligung der Gefäßscheide und des Progresses der Nekrose ins Mediastinum wurden die Kollegen der Thoraxchirurgie erneut zur interdisziplinären Mithilfe hinzugezogen. Durch sie erfolgte zunächst die Eröffnung bis ins Mediastinum. Da es im weiteren Verlauf zur Leukozytose und Fieber sowie zu einem erneuten Anstieg des Troponin T kam, lag der Verdacht einer infektiösen Perikarditis bei fortschreitender Mediastinitis nahe. Somit erfolgte die mediane Sternotomie mit Perikardiotomie zum Ablassen von putridem Sekret aus dem Perikard. Dabei wurde bei intensivem Debridement auch das Thymusrestgewebe entfernt.

In den folgenden acht Wochen wurde der Wundsitus mund-, kiefer-, gesichtschirurgisch wie thoraxchirurgisch insgesamt 21 Mal revidiert (Abbildung 5).



In der mikrobiologischen Auswertung der Wundabstriche wurden zu Beginn in erster Linie pathologische und physiologische Bakterien der Mundflora nachgewiesen (Streptococcus constellatus, Prevotella intermedia), im weiteren Verlauf auch Bakterien der physiologischen Hautflora (Staphylococcus epidermis). In Abstrichen aus dem Mediastinum wurde auch Escherichia coli nachgewiesen.

Aufgrund der umfangreichen Entfernung funktioneller anatomischer Strukturen war ein regelrechter Schluckakt anfänglich nicht auslösbar. Dementsprechend erfolgte 
die Ernährung vorübergehend ausschließlich enteral. Erst durch regelmäßige physiotherapeutische Maßnahmen konnte ein langsamer Kostaufbau erfolgen. Was die Mobilisierung betrifft konnte der Patient anfangs nur kurze Distanzen mit dem Rollator zurücklegen. Bei stetiger Verbesserung sind dennoch rehabilitative Maßnahmen im Anschluss an die stationäre Behandlung notwendig.

Zusammenfassend ist zu erwähnen, dass anfänglich von einem letalen Verlauf ausgegangen werden musste. Im Verlauf besserte sich die Symptomatik deutlich (Abbildung 6). Der Patient konnte letztlich nach drei Monaten stationärem Aufenthalt in die häusliche Umgebung respektive in die rehabilitative Nachsorge entlassen werden.



Trotz des vermeintlich guten Ausgangs sind die Konsequenzen und Beeinträchtigungen erheblich. Zunächst sind durch die Entfernung vieler Muskeln Bewegungseinschränkungen zu erwarten. Weiterhin wird es trotz physiotherapeutischer Behandlung wegen der Kontraktion des Narbengewebes am rechten Hals vermutlich zu einem dauerhaften Schiefstand des Kopfes kommen. Durch die umfangreichen thoraxchirurgischen Maßnahmen ist der Patient weiterhin in seiner Atmung behindert und verspürt dauerhaft einen Spannungsschmerz im Bereich des rechten Brustkorbs.

Literaturliste

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