Keimbestimmung odontogener Abszesse

Next Generation Sequencing kann die Erregerdiagnostik verbessern

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Heftarchiv Zahnmedizin
Ausgabe 21/2022
Ausgabe 21/2022
Was tun bei Kiefergelenkluxation?
Im Zuge der Corona-Pandemie haben Sequenzierungstechnologien wie das „Next Generation Sequencing“ (NGS) einen starken Aufschwung erfahren, was sich insbesondere in einem massiven Kapazitätsausbau zeigt. Diese Entwicklung bietet heute die Chance, neue Indikationen für die installierte technologische Basis zu prüfen. In den Blick geraten da auch Keimbestimmungen bei hartnäckigen odontogenen Abszessen, die einen erheblichen medizinischen und wirtschaftlichen Nutzen stiften könnten.

Ausgedehnte odontogene Abszesse sind potenziell vital gefährdende, von Zähnen ausgehende Abszessgeschehen, die im Rahmen von Notfalleingriffen – meist stationär – in Kliniken mit oralchirurgischer beziehungsweise mund-, kiefer- und gesichtschirurgischer Ausrichtung behandelt werden. Verlassen die Abszesse ihre ursprüngliche Loge und es kommt zur Ausbreitung, kann es zu septischen Geschehen, Atemwegsverlegungen, parapharyngealen Inflammationen bis hin zu nekrotisierenden Fasciitiden und Mediastinitis kommen. Unbehandelt gelten diese Entzündungsgeschehen nicht selten als lebensbedrohlich [Heim et al., 2018]. Die leitliniengerechte Therapie der ausgedehnten Abszesse sieht eine meist von extraoral durchgeführte Abszesseröffnung, Drainierung und Spülung in Allgemeinanästhesie vor, gefolgt von einer darauffolgenden weiteren Drainierung über eingebrachte Drainageschläuche, täglichen desinfizierenden Spülungen und einer intravenös applizierten Antibiotikatherapie im Rahmen eines stationären Aufenthalts [Heim et al., 2019].

Solche Abszesse machen insgesamt über vier Prozent des stationär behandelten Patientenguts in deutschen Kliniken für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie aus und sind ein erheblicher Kostenfaktor für das Gesundheitssystem [Heim et al., 2021]. In den vergangenen Jahrzehnten kam es zu deutlichen Anstiegen 
von Antibiotikaresistenzen, die die Autoren auch in eigenen Vorarbeiten nachweisen konnten [Heim et al., 2017]. Eine Säule der effektiven Behandlung der Patienten ist die supportive intravenöse Antibiotikagabe. Als Standardpräparate werden hier kalkuliert Breitspektrumpenicilline eingesetzt [Heim et al., 2019a]. Das Surrogat der Wahl ist in der Regel Clindamycin. Doch gerade im Bereich des Clindamycins sind steigende Zahlen von resistenten Bakterienstämmen zu verzeichnen [Zirk et al., 2016].

Vor dem Hintergrund der Resistenzentwicklungen wäre eine zeitnahe Bestimmung des den Abszess verursachenden Keimspektrums wünschenswert, um die Antibiotikatherapie möglichst zielgenau einsetzen zu können. Dazu wird während der operativen Maßnahme ein Abstrich aus der Abszesshöhle genommen, der anschließend bebrütet wird, um Erreger zu isolieren und ein Antibiogramm anfertigen zu können, was im Idealfall erlaubt, Resistenzen aufzuspüren und die Wahl des Antibiotikums anzupassen. Eigene Zahlen zeigen allerdings, dass mit dieser Methode nur in 82 Prozent der Fälle überhaupt ein Erreger nachgewiesen werden kann [Heim et al., 2021]. Ob dies dann der Abszess auslösende Mikroorganismus ist, bleibt häufig ungeklärt. Hinzu kommt, dass eine spezielle Inkubation erforderlich ist, um anaerobe Erreger zu kultivieren. Auf dem Transportweg zum Labor können die Keime absterben, sind damit nicht mehr kultivierbar und dementsprechend auch nicht detektierbar.

Leitlinie verweist auf Keimbestimmung

Vor dem geschilderten Hintergrund der einfachen Anwendung, früher verfügbarer Laborergebnisse, dem immensen Informationszugewinn und der Möglichkeit der gezielten antibiotischen Behandlung werden NGS-basierte Keimbestimmungen zunehmend interessant. Die verfügbare S3-Leitlinie zum Thema „Odontogene Infektionen“ (Gültigkeit bis 9/21) verweist in ihrer Langversion zweimal auf das Thema Abstriche:

1. Im Abschnitt zur „Intervention bei odontogenen Infektionen mit Ausbreitungstendenz“ lautet die Aussage: „Bei der Eröffnung einer odontogenen Infektion mit Ausbreitungstendenz wird durch eine intraoperative Abstrichnahme, zur mikrobiologischen Erregerdiagnostik und Erstellung eines Antibiogramms, eine Anpassung der Antibiotikatherapie bei Bedarf möglich.“

2. Unter dem Abschnitt 8.3. (Interventionen bei Komplikationen odontogener Infektionen mit Ausbreitungstendenz) heißt es: „Für eine eventuell notwendige Anpassung 
der Antibiotikatherapie ist es hilfreich, bei der Abszesseröffnung einen mikrobiologischen Abstrich durchzuführen.“ Somit deckt die Leitlinie aktuell keine weitergehende Empfehlung für eine bestimmte Abstrichnahme oder weiterführende Diagnostik ab.

Pilotstudie soll Nutzen der NGS-Methode evaluieren

In einer größer angelegten Pilotstudie der Autoren wird das Mikrobiom odontogener Abszesse systematisch mit NGS bestimmt, um eine Aussage bezüglich der vorhandenen Keime und deren Resistenzen machen zu können. Ziel dieser Studie ist einerseits, ein genaueres Bild vom Mikrobiom ausgedehnter odontogener Abszesse zu bekommen und andererseits herauszufinden, ob die Erregerdiagnostik sich mit der bisherigen Abstrichmethodik deckt oder ob sich grundsätzliche Unterschiede feststellen lassen. Bereits jetzt, nach der Auswertung erster Ergebnisse, zeichnet sich ab, dass die NGS-Methode deutlich genauere und weit ausführlichere Ergebnisse hinsichtlich des Keimspektrums liefern kann.

Fazit

Der vorliegende Patientenfall zeigt, dass die NGS-Analyse in vielen Punkten deutliche Vorteile gegenüber der bislang verwendeten Standarddiagnostik vorweisen kann. Da der Patient in keiner Weise durch die Diagnostik belastet wird, die Operationsdauer nicht steigt und keine weiteren Risiken für Patient und Behandler entstehen, sollte diskutiert werden, ob die Erregerdiagnostik mittels NGS nicht die bisherige Abstrichmethode ersetzen und standardmäßig bei der Behandlung von ausgedehnten Abszessen zum Einsatz kommen sollte. Nicht nur medizinisch, auch wirtschaftlich könnte sich ein solcher Paradigmenwechsel lohnen: Die präzise Erregerdiagnostik erlaubt einen zügigen und zielgenauen Einsatz der richtigen Antibiotika und verkürzt damit langwierige stationäre Aufenthalte.

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1.

The role of C-reactive protein and white blood cell count in the prediction of length of stay in hospital and severity of odontogenic abscess Heim N, Wiedemeyer V, Reich RH, Martini M. J Craniomaxillofac Surg. 2018 Dec;46(12):2220-2226
2.

The role of immediate versus secondary removal of the odontogenic focus in treatment of deep head and neck space infections. A retrospective analysis of 248 patients. Heim N, Warwas FB, Wiedemeyer V, Wilms CT, Reich RH, Martini M. Clin Oral Investig. 2019 Jul;23(7):2921-2927

3.

Mapping the microbiological diversity of odontogenic abscess: are we using the right drugs?  Heim N, Jürgensen B, Kramer FJ, Wiedemeyer V. Clin Oral Investig. 2021 Jan;25(1):187-193.
4.

Microbiology and antibiotic sensitivity of head and neck space infections of odontogenic origin. Differences in inpatient and outpatient management. Heim N, Faron A, Wiedemeyer V, Reich R, Martini M. J Craniomaxillofac Surg. 2017 Oct;45(10):1731-1735
5.

A mathematical approach improves the predictability of length of hospitalization due to acute odontogenic infection: A retrospective investigation of 303 patients. Heim N, Berger M, Wiedemeyer V, Reich R, Martini M. J Craniomaxillofac Surg. 2019 Feb;47(2):334-340. 
6.

Empiric systemic antibiotics for hospitalized patients with severe odontogenic infections  Zirk M, Buller J, Goeddertz P, Rothamel D, Dreiseidler T, Zoller JE, KreppelM (2016). J Craniomaxillofac Surg 44(8):1081–1088

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