Fortbildung „Die Einzelzahnlücke – Optionen der Versorgung“

Der orthodontische Lückenschluss

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Heftarchiv Zahnmedizin
Ausgabe 5/2022
Ausgabe 5/2022
Wie gut reinigt die Schallzahnbürste?
Der orthodontische Lückenschluss erlaubt eine sehr gute Kontrolle der Versorgung. Der Beitrag skizziert Indikationen und Abwägungen für den Lückenschluss beim Kieferorthopäden.

Der orthodontische Lückenschluss ist seit Einführung der skelettalen Verankerung ohne unerwünschte kollaterale Zahnbewegungen wie Mittellinienverschiebungen möglich und erlaubt eine sehr gute Kontrolle der Verzahnung im Front- und im Seitenzahnbereich. Da man Multibracketapparaturen auf kleine dentale Segmente oder nur einzelne Zähne beschränken kann, ist die Lösung eine attraktive Alternative. Der Beitrag skizziert Indikationen und Abwägungen für den Lückenschluss beim Kieferorthopäden.

Der Verlust einzelner bleibender Zähne kann entweder durch Karies, Hypomineralisation, Pulpitis oder Parodontitis, Aplasie oder ein dentales Trauma bedingt sein. Dieser Beitrag fokussiert primär auf den orthodontischen Lückenschluss, und zwar entweder nach Extraktion nicht erhaltungswürdiger 6er oder bei Aplasie der am häufigsten betroffenen UK-5er oder OK-2er. Da insbesondere nach dem Verlust von Seitenzähnen das Vorhandensein der Weisheitszähne für die Therapieplanung eine entscheidende Rolle spielt, wird auch auf die Frage der Notwendigkeit der Extraktion beschwerdefreier impaktierter 8er eingegangen.

Ursachen für Einzelzahnlücken 

Alternative Therapien bei Einzelzahnlücken

Grundsätzlich sind bei Einzelzahnlücken folgende therapeutische Optionen möglich: 

Der orthodontische Lückenschluss

Die kieferorthopädische Therapie bei Einzelzahnlücken sowohl nach der Extraktion eines Sechsjahresmolaren (Patientenbeispiel 1) als auch bei Zahnnichtanlagen (Patientenbeispiele 2 und 3) stellt relativ häufig eine sinnvolle Therapieoption dar. Im Fall einer frühen therapeutischen Intervention kann bei dieser Alternative die Lücke schon im späten Wechselgebiss durch einen spontanen beziehungsweise apparativ gesteuerten Durchbruch der Nachbarzähne in den Lückenbereich hinein zumindest partiell geschlossen werden, was den Aufwand für die abschließende kieferorthopädische Therapie im frühen bleibenden Gebiss deutlich verringert.

Lange Zeit war der orthodontische Lückenschluss mit gewissen Kompromissen behaftet, die insbesondere bei unilateralem beziehungsweise unimaxillärem Lückenschluss zum Tragen kamen. Ein biomechanisches Gesetz ist, dass der Lückenschluss 
bei einer Multibrackettherapie ohne zusätzliche externe Kraftapplikation reziprok erfolgt. Dies bedeutet, dass sich zum Beispiel bei einer beabsichtigten reinen Mesialisation der Molaren in eine Lücke im Seitenzahnbereich die Zähne anterior der Lücke nach distal bewegen, was sich zusätzlich in einer frontalen dentalen Mittenabweichung äußern kann. Diverse konventionelle Maßnahmen zielten darauf ab, diese – zumeist unerwünschten – Kollateralbewegungen zu minimieren: Zu diesen zählen das distale Beschleifen der benachbarten Milchzähne (Abbildung 9a) und/
oder die Hemisektion der zweiten Milchmolaren [Glockengießer, 2019; Northway, 2004], bei der nach hoher Pulpotomie zuerst die distale Hälfte und nach Aufwanderung des ersten Molaren auch die mesiale Hälfte extrahiert wird (Abbildungen 9b und 9c). Auch „verankerungsverstärkende Maßnahmen“, wie die Bildung eines möglichst großen anterioren dentalen Segments, sollten zu einer Minimierung der Effekte auf die Frontzähne beitragen. Trotzdem waren gewisse Kompromisse wie eine Mittelllinienverschiebung nach unilateralem Lückenschluss oder eine Verschlechterung der Verzahnung nach bilateralem Lückenschluss oft unvermeidbar. Durch diese Effekte wurde das Indikationsspektrum einer orthodontischen Lösung deutlich eingeengt; so war beispielsweise ein Lückenschluss bei Aplasie der OK-2er und progener Tendenz kontraindiziert, weil die Gefahr eines frontalen Kopf- beziehungsweise Kreuzbisses bestand.

Derartige Limitationen und Kompromisse sind in der modernen Orthodontie durch die Anwendung skelettal verankerter Apparaturen sowohl im Ober- [Wilmes/Drescher, 2010] als auch im Unterkiefer [Nagaraj et al., 2008] vermeidbar (siehe Patientenbeispiele 1 und 3). Die mittlerweile gut etablierten Möglichkeiten der skelettalen Verankerung vereinfachen den orthodontischen Lückenschluss durch die Mesialisation der Seitenzähne beträchtlich, denn sie ermöglichen in beiden Kiefern eine Kontrolle oder sogar die Korrektur der dentalen Mitte und erleichtern die Einstellung einer guten Interkuspidation und interinzisalen Abstützung. Ein weiterer großer Vorteil von Mini-Implantaten zur skelettalen Verankerung liegt in der Möglichkeit zur Beschränkung der Apparatur auf kleinere dentale Segmente beziehungsweise sogar auf einzelne Zähne (Abbildung 3), was die Belastung und die Kosten für die Patienten signifikant reduziert. Insbesondere wenn mit Teilapparaturen im Seitenzahnbereich die Applikation von Brackets im ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich vermieden werden kann, erhöht sich die Bereitschaft von Erwachsenen zur kieferorthopädischen Therapie deutlich. Grundsätzlich weisen orthodontische Mini-Implantate relativ hohe Erfolgsraten von durchschnittlich 80 bis 90 Prozent auf, wobei für die bukkale interradikuläre Insertion im Unterkiefer mit circa 71 Prozent die niedrigsten Werte ermittelt wurden [Hourfar et al., 2017; Tsai et al., 2016]. Jedoch zeigen langjährige eigene Erfahrungen, dass bei sorgfältiger Insertion und Handhabung auch im Unterkiefer deutlich höhere Erfolgsraten erzielt werden können. Zudem ist die klinische Applikation von Mini-Implantaten nahezu non-invasiv und sehr komplikationsarm, so dass bei Verlust eine erneute Insertion an anderer Stelle vorgenommen werden kann.

Relevanz der Weisheitszähne 

Eine entscheidende Voraussetzung für den orthodontischen Lückenschluss nach Extraktion eines nicht erhaltungswürdigen Sechsjahresmolaren im OK oder im UK beziehungsweise bei Aplasie eines zweiten Prämolaren im UK ist die Anlage des Weisheitszahns im entsprechenden Quadranten. Denn die Mesialisation der gesamten Seitenzahnreihe ist in diesen Fällen nur dann zielführend, wenn die 7er-Position durch den 8er besetzt werden kann. Andernfalls wäre ein Verlust an Okklusionsfläche im posterioren Bereich beziehungsweise die Extrusion posttherapeutisch nicht mehr abgestützter zweiter Molaren im Gegenkiefer die Folge.

Bei circa 25 Prozent der Patienten weisen die Weisheitszähne vor allem aufgrund von Platzmangel im Zahnbogen eine komplette oder eine partielle Impaktion auf [Carter/Worthington, 2016]. Der orthodontische Lückenschluss durch Mesialisation der Seitenzähne führt zu einer Verbesserung der Platzverhältnisse für die 8er und folglich sehr häufig zu deren Durchbruch und Integration in den Zahnbogen [Baik et al., 2020; Ay et al., 2006]. Bemerkenswert ist, dass sich (nach Platzschaffung) ursprünglich stark mesioangulierte Weisheitszähne im Lauf ihrer Entwicklung oft passiv, annähernd achsengerecht und ohne Lückenbildung in den Zahnbogen einreihen (Abbildung 11).

Die relativ gute Prognose für die erfolgreiche Einstellung impaktierter Weisheitszähne nach Mesialisation der Seitenzähne wirft die Frage auf, ob die Extraktion beschwerdefreier, asymptomatischer 8er grundsätzlich vorgenommen werden soll [Kandasamy/Rinchuse, 2009]. Ein häufiges Argument für eine prophylaktische Entfernung ist, dass zukünftig mögliche, mit ganz oder partiell impaktierten 8ern assoziierte, Pathologien möglicherweise vermeidbar sind [Huang et al., 2014; Nunn et al., 2013; Fisher et al., 2012]. Die in entsprechenden Studien gefundenen Zusammenhänge sind jedoch teilweise kontrovers, und deren Evidenz sowie die klinische Relevanz dieser Faktoren werden in einem entsprechenden Cochrane-Review als relativ gering und unsicher eingestuft [Ghaeminia et al., 2020].

Zwar spricht für eine möglichst frühe 8er-Extraktion, dass eine Durchführung (nach Problemen) im höheren Alter häufiger mit schwereren Komplikationen, wie zum Beispiel der Schädigung des N. alveolaris, verbunden sein kann [Renton et al., 2012; Chuang et al., 2007], jedoch muss dieses Argument auch mit den grundsätzlichen Risiken und postoperativen Begleiterscheinungen einer operativen Entfernung impaktierter 8er, wie zum Beispiel temporären oder sogar längerfristigen Sensibilitätsstörungen, Infektionen und sekundären Blutungen, abgewogen werden. Das Argument, dass durch die Entfernung impaktierter Weisheitszähne tertiäre Engstände vermieden oder reduziert werden können, ist nicht haltbar; sowohl der frontale Engstand als auch die Zahnbogenbreite und -länge zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen Patienten, bei denen die 8er prophylaktisch extrahiert oder belassen wurden [Harradine et al., 1998].

Aus kieferorthopädischer Sicht ist der mögliche Ersatz von (später) nicht-erhaltungswürdigen Seitenzähnen durch einen sich primär nicht in Funktion befindlichen natürlichen Zahn ein gewichtiges Argument gegen eine prophylaktische Extraktion beschwerdefreier, (teil-)impaktierter Weisheitszähne (siehe Patientenbeispiele 1, 2 und 4). Auch bei moderaten bis starken Engständen und einer Entscheidung des Patienten für eine Zahnfehlstellungskorrektur im späteren Alter fällt die Entscheidung für eine Prämolarenextraktionstherapie leichter, wenn infolge der Platzschaffung distal im Zahnbogen realistische Chancen für eine 8er-Einstellung und somit für einen Ersatz der extrahierten Prämolaren durch einen natürlichen Zahn bestehen.

Zwar kann die Extraktion impaktierter 8er im Fall von Beschwerden und auf Basis einer auf den einzelnen Patienten zugeschnittenen Risiko- und Gesamtbetrachtung durchaus sinnvoll und gerechtfertigt sein [Finnish Medical and Dental Societies, 2020; KIMO Kennisinstituut Mondzorg, 2020]. Im Gegensatz dazu ist bei beschwerdefreien, asymptomatischen (komplett oder partiell impaktierten) Weisheitszähnen eine prophylaktische Extraktion ohne besonderen Grund nur schwierig durch wissenschaftliche Evidenz zu rechtfertigen. Bei dieser Gesamtbetrachtung sollte bestenfalls durch die Konsultation eines Kieferorthopäden mit abgeklärt werden, ob eine Zahn- und/oder Kieferfehlstellungskorrektur mit Extraktionen bleibender Zähne eine fachlich sinnvolle Option darstellt, und ob der Patient hierfür Bereitschaft zeigt oder diese – auch für die Zukunft – definitiv ausschließen kann.

Fazit

Für die Therapie von Einzelzahnlücken aufgrund von Verlust oder Aplasie bleibender Zähne kommen primär der orthodontische Lückenschluss oder eine prothetische Lösung – je nach Lokalisation entweder mit einer implantatgestützten Krone oder einer einflügeligen Adhäsivbrücke – infrage. Die kieferorthopädischen und prothetischen Alternativen zeichnen sich durch eine hervorragende Langzeitstabilität und eine sehr gute Ästhetik aus. Die Tatsache, dass gesunde natürliche Zähne künstlichem Zahnersatz grundsätzlich überlegen sind, spricht – bei Erfüllung bestimmter Voraussetzungen – für einen orthodontischen Lückenschluss.

Die Zeiten, in denen der orthodontische Lückenschluss mit Kompromissergebnissen verbunden war, gehören seit der Einführung skelettal verankerter Multibracketapparaturen der Vergangenheit an. Diese ermöglichen den Lückenschluss im Seitenzahnbereich rein von distal ohne unerwünschte Kollateralbewegungen der Frontzähne und erlauben auch eine Beschränkung der Apparatur auf kleinere dentale Segmente oder sogar einzelne Zähne, was die Akzeptanz für eine orthodontische Lösung deutlich erhöhen kann.

Das Vorhandensein von Weisheitszähnen spielt bei der Entscheidung zugunsten einer kieferorthopädischen Lösung eine wichtige Rolle, da impaktierte 8er nach Mesialisation der Seitenzahnreihe (üblicherweise zwischen dem 20. und dem 30. Lebensjahr) durchbrechen und somit die Kau- und Abstützungsfunktion der mesialisierten 7er übernehmen können. Auch aus diesem Grund sollte die Entscheidung zur Extraktion beschwerdefreier asymptomatischer Weisheitszähne nur auf Basis einer gründlichen individuellen Abwägung der Vorteile, Risiken und Perspektiven erfolgen. 

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