Urteile

Genehmigungsfrist beim HKP beträgt drei Wochen

Eine Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über einen Heil- und Kostenplan (HKP) entscheiden - und bei Verzögerungen den Patienten zumindest benachrichtigen.

Wenn die Kasse ihre Fristen bei der Genehmigung des HKP nicht einhält, muss sie dies dem Versicherten begründen. Sonst gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. KZBV

Für die Kostenübernahme von medizinischen Behandlungen durch die gesetzliche Krankenversicherung schreibt das SGB V klare Regeln vor - mit Konsequenzen: Lässt sich die Kasse zu lange Zeit für die Entscheidung, ob sie eine beantragte Behandlung übernimmt, gilt diese als genehmigt und die Kasse muss sie bezahlen.

In § 13 SGB V, Absatz 3a heißt es: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, eingeholt wird, muss die Kasse innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden." Hält die Kasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie sie "unverzüglich" veranlassen und den Versicherten darüber informieren.

Auch im zahnärztlichen Bereich gilt, dass die Kasse innerhalb von drei Wochen über den Antrag auf eine Leistung entscheiden muss. Wird aber ein Gutachterverfahren nach dem Bundesmantelvertrag durchgeführt, gilt: Die Kasse muss innerhalb von sechs Wochen zu einer Entscheidung kommen, der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung.

Nach Ablauf der Frist gilt die Leistung als genehmigt

Sollte die Kasse diese Fristen nicht einhalten können, muss sie dies mit Begründung dem Versicherten mitteilen. Geschieht dies nicht, "gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt“, heißt es im SGB V. Besorgen sich Versicherte nach Ablauf der Fristen die Leistung selbst, muss sie die Krankenkasse auch bezahlen.

So entschied auch das Sozialgericht Düsseldorf (Az.: S 27 KR 371/15). In dem vorliegenden Fall beantragte eine 29 Jahre alte Frau bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine ambulante Fettabsaugung. Da dies jedoch als Schönheitsoperation gilt, die vom Patienten selbst zu zahlen ist, lag dem Antrag eine befürwortende Stellungnahme zweier Fachärzte bei.

Nachdem die Frau über einen Monat von der Kasse nichts gehört hatte, teilte sie ihr mit, dass damit die beantragte Behandlung wohl als genehmigt gelte. Prompt meldete sich die Kasse nach drei Tagen und lehnte die Kostenübernahme ab. Doch die Klage der Frau war erfolgreich, die Kasse musste die Behandlung zahlen. Weder wurde die Frist eingehalten, noch erfolgte eine Benachrichtigung, urteilten die Richter.

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