Bundesrechnungshof wollte die „Allzuständigkeit der gematik durchbrechen“

Hat Jens Spahn über Bande gespielt?

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat sich durchgesetzt: Sein Amt ist ab jetzt mit 51 Prozent Mehrheitsgesellschafter der gematik. So steht es im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG). Neu ist: Ideengeber war der Bundesrechnungshof. Er hatte empfohlen, die „Allzuständigkeit der gematik zu durchbrechen“ – und damit Spahns Pläne maßgeblich legitimiert.

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hatte sich schon länger an der Arbeitsweise der gematik gestoßen. Auf sein Betreiben wird sein Amt nun per Gesetz deren Mehrheitsgesellschafter. Welche Rolle spielte dabei der Prüfbericht des Bundesrechnungshofs, der Spahns Pläne schon vorab legitimierte? zm_gematik_BMG

Spahn war bekanntlich schon länger unzufrieden mit der gematik, die als Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte zuständig für den Aufbau der Telematikinfrastruktur (TI) im Gesundheitswesen ist.

„Die Selbstverwaltung erledigt viel. Doch für manche Entscheidungen braucht sie zu lange“, hatte er Ende Januar in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ) beklagt – und eine Woche später seinem Ministerium per Änderungsantrag die Steuerungshoheit besagter gematik ins Gesetz (TSVG) geschrieben. Sein Vorschlag ging bekanntlich eins zu eins in das am 14. März verabschiedete Gesetz.

Hintergrund: 51 Prozent für das BMG

Bereits im Dezember 2018 hatte Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) angekündigt, die Struktur der Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte (gematik) grundsätzlich zu verändern, weil aufgrund ihres Aufbaus „Entscheidungen nicht immer nur sachgerecht, sondern manchmal auch verzögert in Folge eines Kompromisses erfolgt“ seien. Im Januar brachte er schließlich eine Formulierungshilfe für einen Änderungsantrag zum Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ein, wonach der Staat – vertreten durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) – mit 51 Prozent zum Mehrheitsgesellschafter der gematik eingesetzt wird. Entscheidungsprozesse, so hieß es in der Begründung, sollten „effektiver als bisher gestaltet werden“. Dieser Vorschlag setzte sich durch und wurde eins zu eins in das am 14. März beschlossene Gesetz übernommen, das am 1. Mai in Kraft tritt.

Je 24,5 Prozent der Anteile entfallen ab dann auf den GKV-Spitzenverband und die anderen Gesellschafter der gematik. Sie entscheiden „mit der einfachen Mehrheit der sich aus den Geschäftsanteilen ergebenen Stimmen“. Dem BMG obliegt also de facto mit 51 Prozent die Steuerungshoheit der Gesellschaft.

Im bisherigen Modell hatte der GKV-Spitzenverband 50 Prozent der Gesellschafteranteile repräsentiert, die anderen 50 Prozent verteilten sich auf die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer. Für Entscheidungen war eine gesetzlich vorgeschriebene Mehrheit von 67 Prozent nötig. Gesellschafter der gematik sind der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesärztekammer, die Bundeszahnärztekammer, der Deutsche Apothekerverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung.

Interessant ist die Rolle des Bundesrechnungshofs. Dieser hatte nämlich zuvor für den Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und der TI geprüft. Am 18. Januar legte er seinen 41-seitigen Bericht vor – mit der Empfehlung, die „Allzuständigkeit der gematik zu durchbrechen“.

Fristen fehlen, Vorgaben wurden nicht angepasst

„Der Bundesrechnungshof hat die zentrale Bedeutung der Telematikinfrastruktur für eine sichere digitale Kommunikation im Gesundheitswesen hervorgehoben“, heißt es zwar dort. Doch sei 15 Jahre nach Beginn des TI-Projekts lediglich ein Teil der ärztlichen Praxen an die Technik angeschlossen, insbesondere fehlten alle Krankenhäuser und die sonstigen Leistungserbringer.

„Die elektronische Gesundheitskarte hat bislang keinen konkreten Mehrwert für Leistungserbringer und Versicherte, da Online-Anwendungen noch nicht etabliert sind. Über die Funktionen der alten Krankenversichertenkarte hinaus ist sie nur für ein Versichertenstammdatenmanagement nutzbar, soweit Leistungserbringer an die Telematikinfrastruktur angeschlossen sind“, lautet das vernichtende Urteil des Bundesrechnungshofs.

Dass die TI immer noch nicht überall eingerichtet ist, sei auch einer mangelnden Fristsetzung geschuldet. Erst zwölf Jahre nach der ersten gesetzlichen Regelung sei der gematik 2015 eine Frist bis zum 31. Dezember 2018 gesetzt worden, um die technischen Voraussetzungen für die Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) zu schaffen. „Ob die Krankenkassen ihre Verpflichtung [...] erfüllen können, ihren Versicherten spätestens ab dem Jahr 2021 eine von der gematik zugelassene elektronische Patientenakte anzubieten, bleibt derzeit offen“, konstatiert die Behörde. Die Umsetzung der eGK als zentrale Anwendung hänge vor allem davon ab, ob die Industrie gemäß der Ende 2018 von der gematik veröffentlichten technischen Vorgaben zulassungsfähige Produkte am Markt anbietet und die Leistungserbringer an die TI angeschlossen sind.

Das Projekt dauert viel zu lange

Versäumnisse sehen die Bundesprüfer auch in der überfälligen Angleichung gesetzlicher Vorgaben zur TI-Architektur. Diese seien seit Inkrafttreten des Telematikgesetzes 2005 nicht mehr angepasst worden und eventuell nicht mehr zeitgemäß: „Einzelne gesetzliche Bestimmungen, zum Beispiel das kartengestützte System und das Zwei-Schlüssel-Prinzip, lassen keine der technischen Entwicklung angepassten Alternativen zu.“

Der Bundesrechnungshof hatte daher geraten zu überprüfen, inwieweit die geltenden Regelungen noch technisch aktuell und zeitgemäß sind. „Die gesetzlichen Regelungen sollten sicherstellen, dass technische Weiterentwicklungen berücksichtigt werden können.“ Bestimmt werden sollte zudem, wie Versicherte künftig auf ihre gesundheitsbezogenen Daten zugreifen können.

Fazit: Entscheidungen sollte das BMG selber treffen

Alles in allem dauere das Projekt viel zu lange. Nach einer Analyse der Tätigkeit des BMG bilanziert der Bundesrechnungshof: „Das BMG hat die gesetzlichen Vorkehrungen dafür initiiert, dass Versicherte mittels mobiler Endgeräte neben dem bisherigen Verfahren Zugangsmöglichkeiten zu ihren medizinischen Daten erhalten. Noch nicht geregelt ist indes, wie das bisherige Verfahren konkret ausgestaltet und umgesetzt werden soll, auf welche Weise in den (zahn-)ärztlichen Praxen die Zugangsmöglichkeit gewährleistet wird und wer die Kosten dabei trägt. Das BMG muss eng begleiten, wie die Zugangsmöglichkeiten nach dem bisherigen Verfahren ausgestaltet und umgesetzt werden. Es muss rechtzeitig darauf hinwirken, dass die noch fehlenden Regelungen getroffen werden.“

Gegensätzliche Interessen der Gesellschafter der gematik führten immer wieder zu Verzögerungen und bremsten die Einführung der TI und der Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte. Allein die Kosten der gematik hätten bis zum Jahr 2017 insgesamt 606 Millionen Euro betragen. Daher empfiehlt der Bundesrechnungshof, „die Allzuständigkeit der gematik zu durchbrechen“. Richtungsweisende Entscheidungen sollten vom BMG selbst oder einer von ihm beeinflussbaren Organisation im Sinne eines Top-down-Ansatzes getroffen werden können.

Kommentar von Jürgen Herbert

Einige Anmerkungen zur Stellungnahme des BRH

„Dass der Bundesrechnungshof (BRH) die lange Dauer bemängelt, ist verständlich, allerdings verkennt er völlig die Ursachen: Kompetenzgerangel zwischen den Gesellschaftern hat es allenfalls in den Anfangsjahren gegeben. Durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) wurde von Anfang an das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) als zertifizierende Stelle in Paragraf 291 SGB V aufgenommen. Damit war klar, dass das Sicherheitsniveau auf alleroberster Stufe liegen sollte. Das von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn jetzt ausgehebelte Zwei-Karten-Prinzip ist nicht etwa veraltet, sondern nach wie vor Stand der Wissenschaft und Technik. Allerdings ist es nicht sehr bequem. Mit der Implementierung eines Zugangsweges über Smartphone-Anwendung wird natürlich das Sicherheitsniveau gesenkt. Es bleibt abzuwarten, was das BSI dazu sagt und welche Verzögerungen dies mit sich bringt. Die Rolle der Industrie wird vom BRH im Übrigen überhaupt nicht beleuchtet. Wir haben Sitzungen erlebt, in denen Industrievertreter ‚mit Blut‘ unterschrieben haben, Termine einzuhalten. Geplatzt sind sie alle. Auf das probate Mittel von Vertragsstrafen hat sich nicht ein Industrievertreter eingelassen, aber vielleicht erleben wir ja jetzt, wie ‚Zauber-Jens‘ das alles in einer affenartigen Geschwindigkeit ans Laufen bekommt.

Jürgen Herbert ist Präsident der Landeszahnärztekammer Brandenburg und Telematikbeauftragter der Bundeszahnärztekammer.

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