Das Bundessozialgericht urteilt

Kassen haben für die Leistungsbeurteilung drei Wochen Zeit

Entscheidet eine Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über den Antrag eines Versicherten, gilt die geforderte Leistung als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht klargestellt.

"Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden", so steht es im Sozialgesetzbuch. hawi 101 - Fotolia

Laut SGB V müssen gesetzliche Krankenkassen innerhalb von drei Wochen über Leistungsanträge entscheiden. Das Gesetz wurde 2013 eingeführt, um die Rechte der Patienten gezielt zu verbessern. In den beiden vorliegenden Fällen ist aber genau das nicht passiert.

Zwei Patientinnen hatten jeweils nach starker Gewichtsabnahme einen Antrag auf eine operative Straffung der Haut am Bauch gestellt. Die Krankenkasse, bei der beide versichert waren, ließ aber über einen langen Zeitraum nichts von sich hören – in einem Fall über acht Wochen. Dann verweigerte die Kasse die Leistung. Zu Unrecht, wie das Bundessozialgericht jetzt in beiden Fällen entschied. "Die Krankenkasse kann die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist", urteilten die Richter. Dies sei hier aber nicht der Fall.

Die gesetzlichen Fristen zur Antragsgenehmigung seien zudem eingeführt worden, um die Rechte der Patienten zu stärken. Der Gesetzgeber schützt damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Er will mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber Besserverdiener benachteiligen. Denn wäre eine Rücknahme möglich, könnten Besserverdiener die Behandlung direkt nach Ablauf der Frist aus eigener Tasche bezahlen und das Geld von der Versicherung zurückverlangen. Mittellose Versicherte hätten diese Möglichkeit nicht.

Hinweise zur Rechtslage § 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung.

Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung.

Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Bundessozialgericht
Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R
Urteile vom 7. November 2017

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