MKG-Chirurgie

Kanülenfraktur als Komplikation einer intraoralen Regionalanästhesie

Orodentale Pathologien wie eine Vergrößerung der Zunge, lückig stehende Zähne oder eine mandibuläre Hyperplasie können auf eine Akromegalie verweisen – eine seltene Erkrankung, die durch fortgesetztes Wachstum.

Das Frakturieren von Kanülen innerhalb des Gewebes ist seit der Einführung von Einmalinstrumenten eher selten geworden. Risikofaktoren bestehen beispielsweise im Verbiegen der Kanüle, in Produktionsfehlern oder aber in abrupten Abwehrbewegungen des Patienten [Daubländer, 2003]. Kann die Kanüle nach dem Frakturieren nicht mehr aus der Schleimhaut geborgen werden, besteht die Gefahr der Aspiration, als auch der Dislokation im Weichgewebe mit der sekundären Schädigung von Nerven oder Gefäßen und unter Umständen weiterführender Migration der Kanüle innerhalb des geschädigten Gefäßes [Kreibich et al., 2019].

Der Fall ergibt sich bei einer Weisheitszahn-Osteotomie

Wir berichten über den Fall eines 29-jährigen Patienten, welcher notfallmäßig vom niedergelassenen MKG-Chirurgen nach einer Weisheitszahn-Osteotomie regio 28 und 38 in unsere Klinik überwiesen wurde. Im Rahmen des ambulanten Eingriffs in lokaler Anästhesie wurde eine Leitungsanästhesie im Bereich des Nervus (N.) alveolaris inferior links vorgenommen. Nach erfolgreicher Osteotomie des linken unteren Weisheitszahns imponierte in der postoperativen Röntgenkontrolle (Orthopantomogramm) ein circa 2,5 cm langer metallischer Fremdkörper im Bereich des aufsteigenden Unterkieferastes links (Abbildung 1).

Als klinisches Korrelat erwies sich die bis dahin nicht vermisste Dentalkanüle der verwendeten Karpulenspritze. Auf dringende Empfehlung des behandelnden Kollegen erschien der Patient nach dem Eingriff postwendend in unserer Klinik. Hier wurde dann die sofortige Entfernung der Kanüle im Rahmen einer Notfall-Operation veranlasst. Zur Detektion der Kanüle wurde präoperativ eine dreidimensionale Bildgebung im Sinne einer Computertomographie (CT) veranlasst.

Hier zeigte sich als Corpus alienum die frakturierte Kanüle in unveränderter Position im Bereich der medialen Seite des aufsteigenden Unterkieferastes auf Höhe des Foramen mandibulae zwischen Unterkieferknochen und Musculus pterygoideus medialis (Abbildungen 2, 3).

Im Rahmen einer Allgemeinanästhesie wurde der Fremdkörper über einen transoralen Zugang komplikationslos entfernt (Abbildungen 4, 5). Der N. alveolaris inferior wurde hierbei penibel geschont. Nach klinischer Überwachung konnte der Patient die Klinik im beschwerdefreien Zustand verlassen.

Diskussion der Kanülenfraktur als Komplikation

Die Kanülenfraktur mit Verbleiben der Kanüle im Situs ist eine heutzutage aufgrund der Verwendung von Einwegkanülen eine eher seltene Komplikation. [Daubländer, 2003] Ein geringer Durchmesser der Kanüle als Risikofaktor für das Auftreten von Kanülenfrakturen wird hierbei in der Literatur kontrovers diskutiert [Acham et al., 2014]. Eine umgehende Entfernung der Kanüle ist nach sicherer Diagnosestellung unbedingt erforderlich, um eine Wanderung des Fragmentes und die Verletzung von benachbarten Strukturen zu verhindern.

Forciert werden kann ein solches Geschehen gerade in der beschriebenen Lokalisation durch Schluck-, Sprech- und Kaubewegungen sowie Würge- oder Hustenreiz. Als dreidimensionale Bildgebung eignet sich die Computertomographie (CT). Sie bietet den Vorteil der sofortigen Verfügbarkeit im Rahmen der Notfalldiagnostik innerhalb der Klinik. In Bezug auf die Darstellung des Weichteilschattens und der möglichen Gabe eines ergänzenden Kontrastmittels bietet sie einen entscheidenden Vorteil gegenüber der Digitalen Volumentomographie (DVT). Nachteilig ist demgegenüber die erhöhte Strahlenbelastung.

Die Durchführung einer Magnetresonanztomographie (MRT) sollte aufgrund der durch den metallischen Fremdkörper induzierten Artefakte, als auch wegen möglicher ferromagnetischer Eigenschaften des inkorporierten Materials wiederum nicht in Erwägung gezogen werden.

Das Risiko eines operativen Eingriffs zur Bergung des Fremdkörpers, unter Umständen in Allgemeinanästhesie, ist hierbei mit der Gefahr abzuwägen, welche durch den verbliebenen Fremdkörper ausgeht. Hierbei spielt die Art des Fremdkörpers (Kanüle, Bohrerspitze, Füllmaterial), die Lokalisation (Knochen, Weichgewebe, Nasennebenhöhlen), die Größe des Fremdkörpers sowie der Allgemeinzustand des Patienten eine entscheidende Rolle.  Handelt es sich um ein sehr kleines verbliebenes Fragment, so ist unter Umständen ein abwartendes Verhalten indiziert.

Kanülenfraktur als seltene Komplikation

Zu den Komplikationen einer lokalen Anästhesie zählt in seltenen Fällen auch die Kanülenfraktur. Eine bereits erfolgte Anästhesie im Bereich eines Mandibularastes kann die damit assoziierten Beschwerden wie Schluckstörungen, Würgereiz oder Schmerzen maskieren. Ist die Kanüle nach erfolgter intraoraler Injektion weder klinisch noch radiologisch auffindbar, so muss differenzialdiagnostisch an eine Aspiration oder ein Verschlucken das frakturierten Fragmentes gedacht werden.

Im Fall einer bereits unterhalb der Schleimhaut liegenden, frakturierten Kanüle, welche nicht mehr geborgen werden kann, sollte zur genauen Lokalisation als dreidimensionale Bildgebung eine Computertomographie erfolgen. Eine rasche operative Entfernung des Kanülen-Fragmentes ist anschließend notwendig, um eine Dislokation mit Verletzung des Nervus alveolaris inferior sowie benachbarten Gefäßen, wie in diesem Fall der Arteria (A.) carotis externa und deren Abgänge sowie der Arteria carotis interna zu verhindern.

Fazit:

  • Die Kanülenfraktur mit Verlust der Kanüle im Weichgewebe ist eine heutzutage eher seltene Komplikation einer zahnärztlichen Lokalanästhesie
  • Eine bestehende Lokalanästhesie kann die durch den Fremdkörper verursachten Beschwerden wie Schmerzen, Schluckstörungen oder Würgereiz kaschieren. Kann die Kanüle nicht sicher geborgen werden, ist eine umgehende Weiterleitung des Patienten an ein entsprechendes Fachzentrum notwendig.
  • Als Bildgebung eignet sich die Computertomographie zur dreidimensionalen Darstellung des Hart- und Weichgewebes mit der Möglichkeit einer etwaigen gleichzeitigen Kontrastmittelgabe.
  • Eine rasche Entfernung verhindert die Wanderung der Kanüle mit sekundärer Verletzung von Nachbarstrukturen

Literatur:
1 Daubländer M: Lokalanästhesie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. In: Niesel, HC, Van Aken H (Hrsg.): Regionalanästhesie, Lokalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. 2. Überarbeitete Auflage, Thieme Stuttgart 2003, 590
2 Kreibich M, Beyersdorf F, Rylski B (2019): Transvenous migration of a puncture needle intro the pulmonary trunk. Dtsch Arztebl Int 116, 430

3 Acham S, Reinbacher KE (2014): Nadelbruch im Rahmen der zahnärztlichen Lokalanästhesie. Oralchirurgie, Quintessenz, 65(11):1385-1393

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