Ärztedichte im internationalen Vergleich

Landärzte fehlen in jedem Land

Der oft diskutierte Mangel an Ärzten auf dem Land ist kein spezifisch deutsches Problem. Eine Studie zeigt: Im internationalen Vergleich lassen sich Mediziner generell lieber in Ballungsgebieten nieder - unabhängig von der Finanzierung der Gesundheitssysteme oder der Form der Ärztevergütung.

Das Inserat ist schon zum vierten Mal geschaltet, doch es kommt nicht zum Verkauf? Als Landarzt einen Nachfolger zu finden, gestaltet sich besonders schwer - nicht nur in Deutschland. zm-mg

"Ärzte sind in allen betrachteten OECD-Ländern regional ungleich verteilt, unabhängig von der Finanzierung und Organisation der Gesundheitsversorgung. Deutschland bildet hier keine Ausnahme" - zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Studie des Wissenschaftlichen Instituts der privaten Krankenversicherung (WIP). Im Klartext heißt das: Landärzte fehlen überall, in Deutschland - und auch in anderen Ländern, die explizit auf eine hausarztzentrierte Versorgung setzen.

In der Studie wurde die Ärztedichte zwischen beziehungsweise innerhalb von insgesamt 21 OECD-Ländern miteinander verglichen - von Australien über Finnland bis hin zu Korea und den USA. "Die getroffene Auswahl von Ländern orientiert sich dabei an einer mit Deutschland vergleichbaren Wirtschaftskraft", heißt es im Studienpapier.

Die betrachteten Länder weisen jedoch unterschiedliche Formen der Finanzierung des Gesundheitssystems und der Ärztevergütung auf. So steht Schweden mit einem überwiegend steuerfinanzierten Gesundheitssystem Luxemburg gegenüber, dessen Gesundheitssystem überwiegend über Beiträge finanziert ist. Und in den Niederlanden werden Ärzte etwa mit einer Mischung aus Fall- beziehungsweise Kopfpauschalen und Einzelleistungsvergütungen entlohnt, während in Island fixe Gehälter verbreitet sind.

Die Auswertungen der Daten - insbesondere die Bildung von Rangfolgen - sei dementsprechend "mit Vorsicht zu interpretieren", schreibt Studienautorin Dr. Christine Arentz in ihrem Diskussionspapier: "Unterschiedliche Ärztedichten können beispielsweise durch die unterschiedliche Organisation der Leistungserbringung oder unterschiedliche Präferenzen der Bevölkerung bedingt sein." Zudem könne insbesondere in der fachärztlichen Versorgung eine stärkere regionale Konzentration unter Umständen auch mit höherer Qualität einhergehen.


Ärztedichte im internationalen Vergleich

Das Ergebnis des internationalen Vergleichs: Die generelle Ärztedichte ist in Österreich mit 5,2 Ärzten je 1.000 Einwohner am höchsten, gefolgt von von Norwegen mit 4,4 Ärzten und der Schweiz mit 4,3 Ärzten auf je 1.000 Einwohner. Deutschland steht an fünfter Stelle nach Schweden (4,1) und damit noch über dem Durchschnitt, der bei 3,4 Ärzten je 1.000 Einwohner liegt. Schlusslichter bilden die USA und Kanada (jeweils 2,6) sowie Japan (2,4) und Korea (2,3) (vgl. Abbildung 1).

Eine generelle Tendenz zu mehr oder weniger Ärzten, je nach Finanzierung des Krankenversicherungssystems, sei jedoch nicht zu erkennen, heißt es in der Studie: Bei den Ländern mit relativ hohen Ärztedichten finden sich sowohl steuerfinanzierte Länder, wie Schweden oder Norwegen, als auch beitragsfinanzierte Länder, wie die Schweiz, Deutschland oder Österreich. Genauso finden sich am unteren Ende der Skala sowohl steuerfinanzierte Länder, wie das Vereinigte Königreich und Kanada, als auch beitragsfinanzierte Länder, wie Japan und Korea.

Vor allem bei der Dichte an Allgemeinärzten ist Deutschland gut aufgestellt: Irland und Deutschland weisen laut Studie die meisten Allgemeinärzte pro 1.000 Einwohner auf, gefolgt von Österreich, Australien, den Niederlanden und Frankreich. Auch Finnland, Kanada, die Schweiz und Belgien liegen noch über dem Durchschnitt von 1,1 Allgemeinärzten auf 1.000 Einwohner. Länder wie das Vereinigte Königreich, Schweden, Italien und Norwegen, die explizit auf eine hausarztzentrierte Versorgung setzen, haben dagegen unterdurchschnittlich viele Allgemeinärzte. Das Schlusslicht bilden Island und die USA (vgl. Abbildung 2).

Bei der Betrachtung der Facharztdichte führen Italien, Österreich und die Schweiz das Ranking an, Deutschland liegt mit 2,4 Fachärzten ebenfalls über dem Durchschnitt der betrachteten Länder, der bei 2,0 Fachärzten je 1.000 Einwohner liegt. Vergleichsweise wenige Fachärzte pro 1.000 Einwohner gibt es in Kanada und Irland mit je 1,4 Fachärzten (vgl. Abbildung 3).


Abbildung 1: Ärztedichte (Anzahl der Ärzte auf 1.000 Einwohner) in ausgewählten OECD-Ländern |Arentz

Abbildung 2: Allgemeinarztdichte (Anzahl der Allgemeinärzte auf 1.000 Einwohner) in ausgewählten OECD-Ländern |Arentz

Abbildung 3: Facharztdichte (Anzahl der Fachärzte auf 1.000 Einwohner) in ausgewählten OECD-Ländern|Arentz

Fest stehe jedoch, dass Ärzte in jedem der betrachteten OECD-Länder regional ungleichmäßig verteilt sind und dies offensichtlich unabhängig von der Organisation und Finanzierung der Gesundheitsversorgung. Die Analyse zeigt, dass bei der Entscheidung zur Niederlassung für die Ärzte viele Faktoren eine Rolle spielen, die auch mit der jeweiligen regionalen Infrastruktur zusammenhängen: Ärzte lassen sich demnach lieber in Regionen nieder, die mit guten Job-, Bildungs-, Kultur- und Betreuungsangeboten für die Familie sowie einer guten Verkehrsinfrastruktur aufwarten können. Gerade für die jüngeren Ärztegenerationen sei außerdem die Work-Life-Balance zunehmend wichtiger, ebenso wird laut Studie mehr Wert auf den Austausch mit Kollegen und teambasiertes Arbeiten gelegt.

Die von Ärzten empfundenen Nachteile einer Beschäftigung in Regionen, die etwa von Bevölkerungsschwund und unattraktiver Infrastruktur betroffen sind, sind - so die Schlussfolgerung - dementsprechend nur schwer durch finanzielle Anreize aufzuheben. Studienautorin Arentz listet verschiedene Maßnahmen auf, wie man die ungleiche Verteilung von Ärzten beheben oder zumindest abmildern kann - vom Anwerben ausländischer Ärzte bis hin zur stärkeren Verankerung der ärztlichen Ausbildung in unterversorgten Regionen oder die Implementierung innovativer E-Health-Versorgungskonzepte.


Maßnahmen für eine regional gleichmäßigere Versorgung

Zum einen werden zukünftige Ärzte gezielt für die Versorgung auf dem Land angeworben. Dies erfolgt durch bestimmte Zulassungskriterien zum Medizinstudium - zum Beispiel über einen schnelleren Zugang zum Studium oder Stipendien - wenn sich Studenten verpflichten, nach ihrem Studium für eine Zeit lang in unterversorgten Gebieten zu arbeiten.

Diese Zulassungsbestimmungen finden sich beispielsweise in Australien oder Japan. Auch in Deutschland planen die Bundesländer Bayern und Niedersachsen sogenannte Landarztquoten, nach denen Studienplätze an Bewerber vergeben werden, die sich verpflichten, später in unterversorgten Gebieten zu arbeiten.

In den USA und anderen Ländern werden Ärzten die Studiengebühren erlassen oder zurückgezahlt, wenn sie sich für eine bestimmte Zeit verpflichten, in unterversorgten Gebieten zu arbeiten. Darüber hinaus werden in verschiedenen Ländern Anreize gesetzt, Praktika und Ausbildungsabschnitte in unterversorgten Gebieten zu absolvieren, so etwa in Norwegen, Australien oder Schottland.

Des Weiteren werden ganze medizinische Fakultäten in unterversorgten Gebieten angesiedelt, weil sich herausgestellt hat, dass Ärzte sich oft in der Nähe ihrer Ausbildungsstätte niederlassen.

So wurde etwa in Norwegen eine Universität in einer unterversorgten Region eröffnet, die zudem Studenten aus der Region bevorzugt aufgenommen hat. Dadurch stieg das regionale Angebot an Ärzten.

Eine weitere Möglichkeit besteht darin, attraktive Bedingungen für Ärzte aus anderen Ländern zu schaffen, um die eigene Versorgungslage zu verbessern.

Beispielsweise wird ausländischen Studenten in den USA erlaubt, nach Beendigung ihrer Ausbildung in den USA zu bleiben, wenn sie dafür in unterversorgten Gebieten arbeiten. Normalerweise müssen ausländische Studenten nach Abschluss ihres Studiums für mindestens zwei Jahre zurück in ihr Heimatland, bevor sie wieder in den USA arbeiten dürfen.

Auch bei bereits praktizierenden Ärzten gibt es Maßnahmen, die die Attraktivität einer Tätigkeit in unterversorgten Gebieten erhöhen sollen. Dazu gehören auch finanzielle Anreize für eine Niederlassung in unterversorgten Gebieten.

Auf solche Anreize setzt die Mehrzahl der in dieser Arbeit betrachteten Länder, um eine gleichmäßigere regionale Verteilung von Ärzten zu erreichen. Dabei umfassen die finanziellen Anreize sowohl Bezuschussungen für die Eröffnung oder Übernahme von Praxen in unterversorgten Gebieten als auch Einkommensgarantien oder Bonuszahlungen bspw. für Ärzte, die auch nach Erreichen des Rentenalters noch weiter in unterversorgten Gebieten arbeiten.

Auch über die Art der Vergütung ließe sich die Verteilung von Ärzten beeinflussen. Bei fest angestellten Ärzten könnte der Staat direkt unterschiedlich hohe Löhne auszahlen, um die Attraktivität der Regionen zu beeinflussen. Bei Vergütungsmodellen, die Kopfpauschalen mit Einzelleistungsvergütungen kombinieren, müssen die Entlohnungssysteme verändert werden, weil sonst automatisch dünner besiedelte Gebiete mit entsprechend weniger Patienten geringere Einnahmen bedeuten. Bei allen Vergütungsmodellen stellt sich allerdings die Frage, inwiefern die sonstigen Nachteile einer Tätigkeit in unterversorgten Regionen tatsächlich durch finanzielle Kompensation aufzuwiegen sind oder nicht vielmehr Mitnahmeeffekte generieren.

Auch eine Regulierung der Niederlassung kommt in Betracht und wird in verschiedenen Ländern praktiziert. Allerdings haben sowohl finanzielle Anreize als auch die Bedarfsplanung bisher wenig an der ungleichen Verteilung von Ärzten geändert. Auch in Ländern mit Bedarfsplanung können Ärzte nicht gezwungen werden, in bestimmten Gebieten zu praktizieren.

In der internationalen Literatur wird die Rolle der Privateinnahmen insgesamt kontrovers diskutiert, aber auch im Hinblick auf die regionale Verteilung von Ärzten.

Auf der Seite der Vorteile wird u.a. angeführt, dass die staatlichen Gesundheitssysteme qualifiziertes Personal halten können, wenn sie diesem Personal erlauben, zusätzlich auf Privatbasis zu arbeiten. Außerdem könnten die informellen Zahlungen reduziert werden. Wenn die Privatbehandlungen in staatlichen Krankenhäusern stattfinden, könnte zudem eine weitere Einkommensquelle erschlossen werden, die das staatliche System stützen.

Auf der Seite der Nachteile wird u. a. genannt, dass Ärzte einen Anreiz haben könnten, im staatlichen System die Qualität zu senken, um zusätzliche Nachfrage im privaten Teil zu generieren. Zudem könnte der Anreiz bestehen, die Arbeitszeit im staatlichen Sektor zu reduzieren sowie die öffentliche Infrastruktur widerrechtlich für die Behandlung von Privatpatienten zu nutzen.

Aufgrund der potentiellen Nachteile wird auch diskutiert, die Möglichkeit zur Erzielung von Privateinnahmen zu reduzieren. Allerdings sind davon kaum Vorteile zu erwarten: Bei einem Verbot besteht die Gefahr, dass Ärzte ganz aus dem staatlichen System abwandern oder sich informell vom Patienten bezahlen lassen. Um dies zu verhindern, müssten die Löhne im staatlichen System deutlich steigen, wodurch entweder die Beitragssätze oder die Steuern, die das jeweilige System finanzieren, angehoben werden müssten. Dies würde zu einer stärkeren Belastung der Allgemeinheit führen, statt die Versicherten, die sich privat absichern oder aus eigenen Mitteln für die private Behandlung aufkommen, für die höheren Kosten aufkommen zu lassen und damit das staatliche System mitzufinanzieren. Auch ein Verbot von Privateinnahmen könnte nicht verhindern, dass Patienten mit entsprechender Zahlungsbereitschaft mehr bezahlen, um schneller behandelt zu werden oder bestimmte Behandlungen zu erhalten, die das staatliche System nicht vorsieht. Diese informell gezahlten Beträge kämen dann aber nicht mehr automatisch dem staatlichen System zugute.

Statt Ärzte für eine Niederlassung in unterversorgten Gebieten zu gewinnen, können auch Maßnahmen getroffen werden, die nicht unbedingt mit einer Verlagerung der Praxis und des Wohnortes einhergehen müssen. Unterversorgte Gebiete könnten auch stärker über telemedizinische Behandlungen versorgt werden.

Dies wird bereits in Kanada, Australien und Skandinavien praktiziert, um entlegene und dünn besiedelte Regionen zu versorgen. In Zukunft könnten auch sogenannte Wearables, also tragbare kleine Computer, die gesundheitsrelevante Daten aufzeichnen und ggf. diese Daten an (Fach-)Ärzte schicken, immer wichtiger werden. Sie könnten eine kontinuierliche gesundheitliche Überwachung von Patienten ermöglichen, die räumlich weiter entfernt sind, so dass ein regelmäßiges Aufsuchen der Praxis nicht möglich ist.

Allerdings setzt dies voraus, dass auch eine entsprechende Infrastruktur bereitgestellt wird, um über ausreichend schnelles Internet solche Behandlungsmöglichkeiten bereitstellen zu können. Andere Ideen umfassen sog. Filialpraxen, die mit angestellten Ärzten arbeiten. Dadurch müssen diese nicht unbedingt vor Ort leben. Auch Gesundheitszentren mit Filialpraxen ermöglichen zum einen eine wohnortnähere Versorgung und zum anderen für die teilnehmenden Ärzte eine bessere Arbeits-Freizeit-Balance und teambasiertes Arbeiten. Beides wird bereits in Deutschland erprobt. Zudem kommen hier testweise mobile Praxen zum Einsatz, die mit Bussen mit entsprechender Medizintechnik ausgestattet unterversorgte Gebiete anfahren und Behandlungen in den mobilen Praxen anbieten.

Eine stärkere Arbeitsteilung mit anderen pflegerischen Berufen kann zudem Ärzte entlasten. In verschiedenen Ländern sind andere Pflegeberufe schon länger mit Aufgaben betraut, die bisher in die Zuständigkeit von Ärzten fielen. Denkbar ist auch eine stärkere Beteiligung von Pharmazeuten, die sich um Chroniker kümmern, wie in Frankreich. Auch eine stärkere Verzahnung zwischen dem ambulanten und stationären Bereich könnte dabei helfen, Versorgungsengpässe in ländlichen Gebieten abzumildern. Dabei könnten Krankenhäuser die ambulante Versorgung mit übernehmen.


"Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass verschiedene Maßnahmen in Betracht kommen, um unterversorgte Gebiete an der medizinischen Versorgung teilhaben zu lassen", schreibt Arentz. "Es gibt keine allgemeingültige Lösung, vielmehr müssen die jeweiligen regionalen Besonderheiten beachtet werden, bevor Maßnahmen implementiert werden." Zudem müsse festgestellt werden, dass viele der genannten Maßnahmen in unterschiedlicher Intensität, aber bereits seit einiger Zeit, in verschiedenen Ländern erprobt wurden, ohne dass diese die ungleiche Verteilung von Ärzten behoben hätten.

Die Studie "Regionale Verteilung von Ärzten in Deutschland und anderen ausgewählten OECD-Ländern" im Original finden Sie hier.

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