Falldarstellung
Ein 64-jähriger Mann suchte in den letzten 35 Jahren eine Reihe von Ärzten und die neurologische Ambulanz eines Krankenhauses wegen schwerer chronischer Migräne auf. Er reagierte nicht angemessen auf verschiedene Analgetika. Während dieser Zeit wurden ihm mehrere Zähne extrahiert und restauriert - ohne Linderung seiner Kopfschmerzen. Diese blieben trotz Kombinationsmedikation von dreimal täglich orales Paracetamol 250 mg, Aspirin 250 mg und Koffein 65 mg weiterhin bestehen.
In letzter Zeit nahm er dreimal täglich 60 mg Codeinphosphat-Hemihydrat und 1 g Paracetamol ohne angemessene Reaktion ein. Daraufhin wurden mehrere Zähne mit Wurzelkanalverfahren und Restaurationen behandelt. Die Kopfschmerzen traten jedoch häufiger und schlimmer auf, bis er drei bis fünf Episoden pro Woche hatte. Die Attacken begannen morgens oder abends und dauerten 1 bis 3 Tage, insbesondere wenn keine Analgetika eingesetzt wurden.
Die Schmerzen begannen gewöhnlich allmählich bilateral in den Schläfenregionen und strahlten jeweils in die Frontal- und Parietalregionen aus und waren immer auf der rechten Seite stärker. Es traten keine zusätzlichen begleitenden autonomen Symptome auf wie Bindehautinjektion, Tränenfluss, verstopfte Nase, Rhinorrhoe oder Schweiß auf Stirn und Gesicht.
Das Kopfschmerzmuster erfüllte die vier diagnostischen Kriterien für chronischen Migränekopfschmerz gemäß der Internationalen Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen 3. Auflage (ICHD-3).
Angenommen wurde, dass der Patient zu Beginn an Migräne litt, die durch Sumatriptan gelindert wurde. Im Verlauf der Therapie musste dieses Medikament aufgrund von starkem Schwindel beim Patienten abgesetzt werden. Die vorbestehenden primären Kopfschmerzen dauerten mehrere Jahre. Die Häufigkeit und Schwere der Kopfschmerzen nahmen jedoch in enger zeitlicher Beziehung zu den Manifestationen von Zahnpathologien zu. Die Kopfschmerzen besserten sich auch nach jedem zahnärztlichen Eingriff signifikant, hielten jedoch an. Diese Befunde deuteten auf das Vorhandensein eines assoziierten sekundären Kopfschmerzes hin. Nach der Analyse erfüllte der Patient auch die allgemeinen diagnostischen Kriterien für sekundäre Kopfschmerzen.
Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Erkrankungen des Nervensystems. Überwiegend treten Spannungskopfschmerzen auf, von denen weltweit etwa 1,6 Milliarden Menschen (21,8 Prozent der Bevölkerung) betroffen sind, gefolgt von Migräne-Kopfschmerzen, die etwa 848 Mio. (11,7%) der Bevölkerung betreffen.
Die direkten und indirekten Kosten von Kopfschmerzen werden auf ca. 17 Mrd. US-Dollar pro Jahr geschätzt. Verpasste Arbeitstage und medizinische Leistungen im Zusammenhang mit Kopfschmerzen kosten die amerikanische Industrie jährlich etwa 50 Milliarden US-Dollar.
Über 100 000 Menschen sind aufgrund von Kopfschmerzen an jedem Arbeitstag in Großbritannien von der Arbeit oder der Schule abwesend. Die Kosten für die britische Wirtschaft belaufen sich auf über 1,5 Mrd. GBP pro Jahr.
Auch in Deutschland gehören Kopfschmerzen zu den am weitesten verbreiteten gesundheitlichen Leiden. Knapp 40 Prozent der erwachsenen Deutschen sind mehrmals im Monat betroffen. Vor allem aber für junge Erwachsene stellen Kopfschmerzen eine schwere gesundheitliche Belastung dar. Laut einer Umfrage aus dem Jahr 2017 litten rund drei Viertel der 18- bis 29-Jährigen mindestens ein Mal im Monat unter Kopfschmerzen.
Ursachen für Kopfschmerz häufig nicht erkannt
Millionen von Patienten, die unter Kopfschmerzen leiden, werden häufig chronisch, ineffektiv und empirisch behandelt, weil in medizinischen Untersuchungen die Ursache ihrer Schädelsymptome nicht aufgedeckt wird. Für die Diagnose ist klinisches Urteilsvermögen von größter Bedeutung, da die Ursachen für Kopfschmerzen zahlreich sind. Es wurden umfangreiche medizinische Algorithmen zur Diagnosefindung veröffentlicht.
Bei der Ätiopathogenese von Schädelschmerzen fällt der Verdacht selten auf okkulte orale Pathologien. So können Hohlräume, Knochenschwund aufgrund von Parodontitis, Abszesse, betroffene Zähne, Zysten und Tumore über einen längeren Zeitraum unbemerkt bleiben und Schmerzen verursachen, die nicht unmittelbar auf eine orale Pathologie schließen lassen. Auch eine chronische Infektion der Pulpa durch schwach virulente pyogene Organismen kann sehr langsam zu Gewebeveränderungen führen, die über einen längeren Zeitraum nicht bemerkbar sind.
Der vorliegende Fall zeigt, dass diese Zusammenhänge über 35 Jahre übersehen worden sind. Mit der Veröffentlichung der Fallstudie möchten die Autoren an den bestehenden Zusammenhang von Kopfschmerzen und möglichen oralen Erkrankungen erinnern.
Wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung, die sich in Attacken von 4 bis 72 Stunden Dauer manifestiert. Typische Kopfschmerzcharakteristika sind einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mäßige bis starke Intensität, Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten und das begleitende Auftreten von Übelkeit und/oder Licht- und Lärmüberempfindlichkeit.
Diagnostische Kriterien:
(A) Mindestens fünf Attacken, welche die Kriterien B bis D erfüllen
(B) Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) 4 bis 72 Stunden anhalten
(C) Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden vier Charakteristika auf: 1. einseitige Lokalisation; 2. pulsierender Charakter; 3. mittlere oder starke Schmerzintensität; 4. Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (z.B. Gehen oder Treppensteigen) oder führt zu deren Vermeidung
(D) Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines: 1. Übelkeit und/oder Erbrechen; 2. Photophobie und Phonophobie
(E) Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose.
Kopfschmerz, der über mehr als 3 Monate an 15 oder mehr Tagen/Monat auftritt und der an mindestens 8 Tagen/Monat die Merkmale eines Migränekopfschmerzes aufweist.
Diagnostische Kriterien:
(A) Kopfschmerz (migräneartig oder spannungstypartig) an ≥15 Tagen/Monat über >3 Monate, welcher Kriterium B und C erfüllt
(B) Auftreten bei einem Patienten, der mindestens fünf Attacken gehabt hat, welche die Kriterien B bis D für eine 1.1 Migräne ohne Aura und/oder die Kriterien B und C für eine 1.2 Migräne mit Aura erfüllt
(C) An ≥8 Tagen/Monat über >3 Monate, wobei einer der folgenden Punkte erfüllt ist: 1. Kriterium C und D für eine 1.1 Migräne ohne Aura; 2. Kriterium B und C für eine 1.2 Migräne mit Aura; 3. Der Patient geht bei Kopfschmerzbeginn von einer Migräne aus und der Kopfschmerz lässt sich durch ein Triptan- oder Ergotaminderivat lindern
(D) Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose.
Tritt ein neuer Kopfschmerz erstmals in engem zeitlichem Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung auf, von der bekannt ist, dass sie Kopfschmerzen hervorrufen kann, so sollte der neu aufgetretene Kopfschmerz als sekundärer Kopfschmerz zurückzuführen auf die ursächliche Erkrankung kodiert werden.
Allgemeine diagnostische Kriterien für sekundäre Kopfschmerzerkrankungen:
(A) Kopfschmerz, der das Kriterium C erfüllt
(B) Es wurde eine andere Erkrankung diagnostiziert, bei der wissenschaftlich belegt ist, dass sie Kopfschmerzen verursachen kann
(C) Ein kausaler Zusammenhang kann durch mindestens zwei der folgenden Kriterien gezeigt werden: 1. Der Kopfschmerz hat sich in einem zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn der vermuteten ursächlichen Störung entwickelt; 2. Einer oder beide der folgenden Punkte sind erfüllt: a) Der Kopfschmerz hat sich gleichzeitig mit der Verschlechterungder angenommenen ursächlichen Störung deutlich verschlechtert; b) Der Kopfschmerz hat sich gleichzeitig mit der Besserung der vermuteten ursächlichen Störung deutlich gebessert; 3. Der Kopfschmerz weist Charakteristika auf, die typisch für die ursächliche Erkrankung sind; 4. Der ursächliche Zusammenhang ist anderweitig belegt
(D) Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose.
Kopfschmerz, der durch eine Erkrankung verursacht wird, an der die Zähne beteiligt sind. Erkrankungen der Zähne rufen in der Regel Zahn- und/oder Gesichtsschmerzen hervor, diese können jedoch in den Kopf ausstrahlen. Zu den häufigsten Gründen für einen 11.6 Kopfschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen der Zähne gehören eine endodontische oder parodontale Infektion oder ein dortiger Abszess bzw. eine traumatische Irritation wie etwa eine Perikoronitis in der Umgebung eines nur teilweise durchgebrochenen unteren Weisheitszahnes.
Diagnostische Kriterien:
(A) Kopfschmerz, der das Kriterium C erfüllt
(B) Eine Erkrankung oder Läsion eines Zahnes oder mehrerer Zähne, die als valide Ursache von Kopfschmerzen bekannt ist, wurde klinisch und/oder mittels Bildgebung nachgewiesen
(C) Ein kausaler Zusammenhang kann durch mindestens zwei der folgenden Kriterien gezeigt werden: 1. Der Kopfschmerz hat sich in einem zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn der Erkrankung oder dem Auftreten der Läsion entwickelt; 2. Einer oder beide der folgenden Punkte sind erfüllt: a)Der Kopfschmerz hat sich gleichzeitig mit der Verschlechterung oder dem Fortschreiten der Erkrankung oder Läsion deutlich verschlechtert; b) Der Kopfschmerz hat sich gleichzeitig mit der Besserung oder dem Verschwinden der Erkrankung oder Läsion deutlich gebessert oder ist verschwunden; 3. Der Kopfschmerz verstärkt sich durch Abtasten oder Sondieren des betroffenen Zahns/der betroffenen Zähne bzw. durch Druck auf diese(n); 4. Im Falle einer unilateralen Erkrankung oder Läsion ist der Kopfschmerz umschrieben und ipsilateral zu dieser
(D) Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose.
Kopf- und / oder Gesichtsschmerz, der durch eine Erkrankung des Schädels sowie von Hals, Augen, Ohren, Nase, Nebenhöhlen, Zähnen, Mund oder anderen bislang nicht beschriebenen Gesichts- oder zervikalen Strukturen hervorgerufen wird.
Diagnostische Kriterien:
(A) Jeder Kopf- und/oder Gesichtsschmerz, der Kriterium C erfüllt
(B) Es wurde eine Erkrankung oder Läsion bezogen auf Schädel, Hals, Augen, Ohren, Nase, Nebenhöhlen, Zähne, Mund oder andere oben nicht beschriebene Gesichts- oder zervikalen Strukturen, von denen jedoch bekannt ist, dass sie Kopfschmerzen verursachen können, diagnostiziert
(C) Ein kausaler Zusammenhang kann durch mindestens zwei der folgenden Kriterien gezeigt werden: 1. Der Kopf- und/oder Gesichtsschmerz hat sich in einem zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn der Erkrankung oder dem Auftreten der Läsion entwickelt; 2. Einer oder beide der folgenden Punkte sind erfüllt: a) der Kopf- und/oder Gesichtsschmerz hat sich gleichzeitig mit dem Fortschreiten der Erkrankung oder Läsion deutlich verschlechtert; b) der Kopf- und/oder Gesichtsschmerz hat sich gleichzeitig mit der Besserung oder dem Verschwinden der Erkrankung oder Läsion deutlich gebessert oder ist verschwunden; 4. Der Kopf- und/oder Gesichtsschmerz wird durch Druckausübung auf die Läsion verstärkt; 4. Der Kopf- und/oder Gesichtsschmerz ist in Übereinstimmung mit dem Situs der Läsion lokalisiert
(D) Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose.
Untersuchung des Mundes
Bei der abschließenden Untersuchung ergab die Kontrolle des Mundes zunächst keinerlei Anzeichen auf Zahnfleisch- oder andere orale Erkrankungen oder Tumore. Die Zähne wiesen umfangreiche Restaurationen auf; eine Percussion der Zähne erzeugte keine "Triggerzonen von Schmerz oder Reaktion". Der Schädelschmerz wurde durch passive oder unterstützte Kieferbewegung, -funktion oder -parafunktion nicht verändert. Es gab keine Familienanamnese einer Kiefergelenkserkrankung.
Weitere relevante Befunde zur körperlichen Untersuchung wurden nicht gefunden. Schließlich wurde bei dem Patienten chronischer Migränekopfschmerz ohne Aura (1.3 ICHD-3) diagnostiziert, der durch multiple orale Gesichtspathologien (11.9 ICHD-3), die das Trigeminusnervensystem betrafen, anhaltend verlängert wurde.
Der Kieferchirurg des Patienten wurde informiert, und nach körperlichen und radiologischen Untersuchungen wurden zwei Abszesse festgestellt. Der obere rechte dritte Molar und der untere rechte zweite Molar, die mit den Abszessen assoziiert sind, wurden chirurgisch extrahiert. Die Antibiotikatherapie wurde mit 875 mg Amoxicillin und 125 mg Clavulanat-Kalium zehn Tage lang zweimal täglich oral abgeschlossen. Seine parodontale Gesundheit wurde durch supragingivale / subgingivale Skalierung und Mundhygiene verbessert. Die Kopfschmerzen besserten sich allmählich und gegenwärtig ist der Patient 24 Monate später schmerzfrei, ohne Analgetika oder Rezidive.
Differenzialdiagnose
Die Bewertung der Kopfschmerzen erfolgte gemäß ICHD-3.1. Alle Unterschiede wurden ausgeschlossen und bei dem Patienten wurden chronische Migränekopfschmerzen (1.3 ICHD-3) und multiple Zahnpathologien (11.6 ICHD-3) diagnostiziert, die chronische Schmerzen verursachten seit 35 jahren.
Behandlung
Relevante Behandlungen umfassten die chirurgische Entfernung nekrotischer Zähne mit Zahnabszessen, die Wiederherstellung kariöser Zähne mit Amalgam/Komposit und Wurzelkanalbehandlungen wurden auf Erfolg und parodontale Versorgung untersucht. Die Antibiotika- und Analgetika-Therapie wurde entsprechend und erfolgreich verabreicht.
Ergebnis und Follow-up
Der Patient erholte sich nach der Operation ununterbrochen und wurde aus der Neurologie und Zahnklinik entlassen. Er war völlig frei von Kopfschmerzen und bemerkte 24 Monate später, dass sich seine Lebensqualität verbessert hatte.
Diskussion
Kopfschmerzen und Zahnschmerzen werden alle vom gleichen Nerv übertragen, dem Trigeminusnerv. Es ist ein wohlbekanntes Phänomen, dass Migräne in V2- und V3-Verteilungen des Trigeminusnervs auftreten kann, die Zahnschmerzen imitieren, aber es gibt selten Berichte über Zahnschmerzen, die sich als Kopfschmerzen präsentieren. Ein weiteres bekanntes Phänomen ist, dass jede schmerzhafte Verletzung des Territoriums der Trigeminusnerven Kopfschmerzen bei Patienten hervorrufen kann, die anfällig für Kopfschmerzen sind.
Multiple orale Zahnpathologien gehören zu den nozizeptiven Beschwerden, die die primären und sekundären Trigeminus-Afferenzen betreffen. Chronische Abszesse verursachen lokale Entzündungsprozesse, nekrotisches Gewebe, Freisetzung von Schmerzmediatoren und lokale Gewebehypoxie. Diese Abnormalitäten können das trigemino-vaskuläre System mit anschließender Aufrechterhaltung der neurovaskulären Überempfindlichkeit beeinflussen. Mit diesem hypersensiblen Zustand entwickelt sich die episodische Migräne schließlich zu einer chronischen Migräne, die durch die chronischen oralen Erkrankungen verschlimmert und zeitlich verlängert werden kann.
Erst nachdem die oralen Erkrankungen vollständig abgeklungen waren, wurde der therapeutische Ansatz gegen die chronische Migräne wirksam. Dies kann ein Beleg für das Vorhandensein einer Sensibilisierung des trigemino-vaskulären Systems bei dem Patienten sein.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit sichert die Diagnose
Die Diagnose der Schädelschmerzen bei dem Patienten erforderte einen multidisziplinären Ansatz durch die Zusammenarbeit von Zahnarzt und Neurologe. Mediziner sollten orale Pathologien als Ursache oder erschwerende Faktoren für Kopfschmerzen stärker in Betracht ziehen. Zudem ist es notwendig, dass Zahnärzte, Oral- und Kieferchirurgen über den Mund hinaus gehen und das Vorhandensein von Schädelschmerzen bei ihren Patienten untersuchen und diese zur weiteren Beurteilung und Behandlung an eine Neurologische Klinik überweisen.
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