Der besondere Fall

Beidseitige Ankylose der Kiefergelenke

Abbildung 1a: OPG 3 Monate posttraumatisch: Zustand nach Primärversorgung eines polytraumatisierten Patienten. Osteosynthesematerialien in situ. Völlig diffuse Sklerosierungen der Kiefergelenkregion beidseits. Hell et al.
Abbildung 1b: CT 3 Monate nach Trauma: Knöcherne Ankylose beidseits. Pfeile zeigen die ossäre Verbindung zwischen Ramus mandibulae und Fossa articularis. Hell et al.
Abbildung 1c: Rechtes Kiefergelenk. Weitstreckige Ossifikation des Gelenkspaltes. Hell et al.
Abbildung 1d: Linkes Kiefergelenk. Zusätzlich zur Ossifikation des Gelenkspaltes deutliche Deformation der Strukturen. Hell et al.
Abbildung 2: Bildausschnitt eines auf CT-Basis erstellten stereolithographischen Modells. Man erkennt die geplante Knochenresektion im aufsteigenden Unterkieferast sowie den Verlauf des N. alveolaris inferior. Hell et al.
Abbildung 3: Komplett knöchern überbaute Kiefergelenkregion links. Hell et al.
Abbildung 4: Individuelle Fossa-Resektionsschablone in situ. Hell et al.
Abbildung 5: Osteotomie des ankylosierten Komplexes mit Hilfe der Fossa-Resektionsschablone. Hell et al.
Abbildung 6: Individuelle Ramus-Resektionschablone in situ. Hell et al.
Abbildung 7: Nach Resektion im Ramusbereich mit Hilfe der Resektionsschablone und Kontrolle der Passgenauigkeit der definitiven Fossa-Prothese mit einem Dummy: Fixation der Fossa-Prothese mit 2,0 mm Titanschrauben. Hell et al.
Abbildung 8a: Ramusprothese nach Kontrolle der Passgenauigkeit mit Hilfe eines Dummies in situ, Gelenkkopf. Hell et al.
Abbildung 8b: Ramusprothese in situ: Fixationsanteil der Prothese (2,7mm Titan-Schrauben). Hell et al.
Abbildung 9: Situs nach Wundverschluss links. Hell et al.
Abbildung 10a: Postoperatives Orthopantomogramm: Ramusprothesen gut erkennbar; von der Fossaprothese nur die Titanschrauben sichtbar; reizlos in situ befindliches Osteosynthesematerial der Primärversorgung. Hell et al.
Abbildung 10b: Ausschnitt einer Clementschitsch-Aufnahme: Ramusprothese gut sichtbar; Fossa-Anteil der Prothese kaum zu erkennen; reizlos in situ befindliches Osteosynthesematerial der Primärversorgung. Hell et al.
Abbildung 11: Aktive Mundöffnung fünf Wochen postoperativ. Hell et al.

Diskussion

 

Bei Kiefergelenkankylosen werden bindegewebige und knöcherne Ankylosen unterschieden. Knöcherne Ankylosen  können durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden wie Entzündungen, Tumore  oder - und dies ist die häufigste Ursache - Traumata. Aufgrund exzellenter Versorgungsmöglichkeiten werden traumatische Ankylosen seit vielen Jahren in Mitteleuropa kaum noch gesehen.

Die Behandlung der knöchernen Ankylosen erfolgte typischerweise durch Resektion eines möglichst breiten Knochenanteils im Ankylosebereich und Interposition von Gewebe zur Vermeidung einer Re-Ankylose („Gap-arthroplasty“). 

Als Interpositionsmaterialien wurden autogene Strukturen wie Muskel oder Faszien , aber auch alloplastische Materialen wie etwa Gold- oder Tantalfolien oder auch Silastik verwendet. Die Ergebnisse waren aber nicht regelmäßig befriedigend. Häufig kam es zu Rezidiven [Giannakopoulos et al., 2012; Jones, 2013].

Mit der Totalendoprothetik des Kiefergelenks aus den in der Kasuistik angegebenen biokompatiblen Materialien werden deutlich vorhersehbarere Resultate erzielt [Quinn, 2000; Jones, 2013]. Prinzipiell sind bei Totalendoprothesen zwei Verfahren zu unterscheiden:
a) die Verwendung standardisierter Prothesen, die in drei Größen sowohl für den Fossa-Bereich wie auch für die Gelenkkopfregion zur Verfügung stehen
b) individuell, auf CT-Daten hergestellte Prothesen

Letztere haben mehrere Vorteile:
a) Verkürzte Operationszeit
b) Perfekte Passung
c) Schonung nervaler Strukturen
d) Reduktion der Infektionsgefahr durch  Vermeidung überlappender intra- und extraoraler OP-Schritte.

Die Nachteile liegen in einer längeren Vorbereitungszeit und deutlich höheren Kosten. Die Vorteile der individuell hergestellten Prothesen sind jedoch so gravierend, dass die Nachteile bei den seltenen Indikationen zur Totalendoprothetik in Kauf genommen werden sollten [Abramowicz et al., 2012].

Das Indikationsspektrum ist allerdings nicht nur auf die beschriebene Ankylose beschränkt, sondern kann durch folgende Krankheitsbilder nach genauer Abwägung erweitert werden: Substanzverlust im Gelenkbereich (zum Beispiel Resorption, anlagebedingt, rheumatoide Arthritis, Trauma, Tumor), schwerwiegende Arthrosen [Machon et al., 2012; Lobo Leandro et al., 2013]).

Ein bedeutender und häufig übersehener Aspekt liegt in der vitalen Bedrohung von Menschen mit eingeschränkter Mundöffnung, da in Notfällen die Intubation erschwert oder sogar unmöglich ist. Kontraindikationen bestehen vor allem bei aktiven putriden Infektionen, Kindern und Jugendlichen, Allergien, Allgemeinerkrankungen mit erhöhter Gefahr des Prothesenverlustes und Aversionen des Patienten gegen Fremdmaterialien [Giannakapoulos et al., 2012; Machon et al., 2013; Lobo Leandro et al., 2013].

Vor der Indikationsstellung zur TEP sollten weniger eingreifende, nicht-operative und operative Maßnahmen sorgfältig abgewogen oder bereits durchgeführt worden sein. Sollte sich dann jedoch die Indikation zur TEP ergeben, profitieren die Patienten regelmäßig von dieser Technik [Aagaard und Thygesen; 2014]. Der Wert der postoperativen Physiotherapie kann nicht hoch genug eingestuft werden [Westermark, 2010]. Bei besonders schweren Verläufen kann zusätzlich zur TEP die Anwendung von Botulinum-Toxin und anderen konservativen Therapiemaßnahmen indiziert sein [Aagaard und Thygesen; 2014].

Abschließend soll darauf hingewiesen werden, dass Patienten mit künstlichen Gelenken bei zahnärztlichen Eingriffen antibiotisch abgeschirmt werden müssen, um eine Protheseninfektion zu vermeiden. Die MRT-Diagnostik ist nach Insertion der hier verwendeten Medizin-Produkte nach Angaben des Herstellers bedingt möglich.

Prof. Dr. Dr. Berthold H. Hell
Coordt Alexander Büddicker
Dr. Dr. Philipp Kley
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie -plastische Operationen
Diakonie Klinikum, Standort Jung Stilling
Wichernstr. 40, 57074 Siegen

Literatur

 

  • Aagaard, E.; Thygesen, T.: A prospective single –centre study on patient-outcomes following temporomandibular joint replacement using a custum-made Biomet TMJ prosthesis. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 1229 – 1235.
  • Abramowicz, S.; Barbick, M.; Rose, P.; Dolwick, M.F.: Adaptability of stock TMJ prosthesis to joints that were previously treated with custom joint prosthesis. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41: 518 – 520.
  • Giannakopoulos, H. E.; Sinn, D. P.; Quinn, P. D.: Biomet microfixation temporomandibular joint replacement system: A 3-year follow-up study of patients treated during 1995 to 2005. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70: 787 – 794.
  • Jones, R.H.B.: The use of virtual planning and navigation in the treatment of temporomandibular joint ankylosis. Australian Dental Journal 2013; 58: 358 – 367.
  • Lobo Leandro, L.F.; Ono, H.Y.; de Souza Loureiro, C. .C..; Marinho, K.; Garcia Guevara, H.A.: A ten-year experience and follow-up of three hundred patients fitted with Biomet/Lorenz microfixation TMJ replacement system: Int J Oral Maxillofac Surg 2013; 42: 1007 – 1013.
  • Machon, V.; Hirjak, D.; Beno, M.; Foltan, R.: Total alloplastic temporomandibular joint replacement: the Czech-Slovak initial experience.    Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41: 514 – 517.
  • Quinn, P.D.: Alloplastic reconstruction of the temporomandibular joint. SROMS 2000; 7: 1 – 20.
  • Sawhney, C. P.: Bony ankylosis of the temporomandibular joint: Follow-up of 70 patients treated with arthroplasty and acrylic spacer interposition. Plast Reconstr Surg 1986; 77: 29 – 38.
  • Westermark, A.: Total reconstruction of the temporomandibular joint. Up to 8 years of follow-up of patients with BiometR total joint prostheses. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 39: 951 – 955.
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