Der Fall: Pyostomatitis vegetans

Die Pyostomatitis vegetans ist eine seltene Erkrankung mit einem klinisch eindrucksvollen Erscheinungsbild. Der Unter­sucher wird - im typischen Fall einer Pyostomatitis vegetans - eine mit multiplen cremefarbenen Punkten oder Flecken gesprenkelte Gingiva und Mukosa sehen.

Die Pyostomatitis vegetans tritt häufig in Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen auf, entweder mit einer Colitis ulcerosa (Healy et al. 1994; Werchniak et al. 2005) oder mit einem Morbus Crohn (Merkourea et al. 2013; Guillerminet et al. 2015) oder einer Kolitis oder einer Diarrhö ohne diagnostische Zuordnung. Der Zusammenhang zwischen Pyostomatitis vegetans und Darmerkrankungen ist hoch, be­steht aber nicht zu 100 Prozent. So wurde von verschiedenen Autoren über Patienten mit Pyostomatitis vegetans berichtet, bei denen keine Darmerkrankung gefunden wurde (Thornhill et al. 1992; Gonzalez-Moles et al. 2008).

Intention des Beitrags ist es, dem Arzt die Diagnosefindung dieser ungewöhnlichen Veränderung zu erleichtern. Unsere Er­fahrungen in Diagnostik und Behandlung dieser Erkrankung werden anhand eines Patientenfalls näher beschrieben und die Überlegungen bei der Auswahl der Medikamente geschildert.

Das klinische Bild der Pyostomatitis vegetans

Das klinische Bild der Pyostomatitis vegetans prägen viele klei­ne, cremefarbene Flecken oder Pünktchen, die teils locker ver­streut, teils dichter zusammentretend vorkommen (Abb. 1-4). Diese kleinen, blassgelblichen Punkte sind stecknadelkopf­große Pusteln (eitergefüllte Hohlräume), aus denen Pus her­ausgepresst werden kann. Die fragilen Pusteln rupturieren rasch und hinterlassen Erosionen.

Wenn die Einzelherde ver­schmelzen, so können manchmal lineare, geschlängelte Erosio­nen (Schneckenspur-Erosionen) entstehen. Ein charakteristisches klinisches Bild einer Schneckenspur-Erosion ist in der Arbeit von Merkourea et al. (2013) gezeigt. Ein weiteres Merk­mal sind Mukosaverdickungen, reaktive Wucherungen wie Schleimhautfalten (Abb. 3, 4).

Die Lokalisation der Pyostomatitis vegetans ist bei voller Aus­prägung typischerweise bilateral, oft bilateral symmetrisch, wie bei dem nachfolgend beschriebenen Patienten, kann aber auch nur einzelne Stellen oder eine Stelle betreffen, z.B. im Vestibulum oder am Gaumen. Die bevorzugten Erkrankungsregionen der Pyostomatitis vegetans sind Zahnfleisch, Umschlagfalten, Lip­pen und Wangenschleimhaut sowie harter und weicher Gau­men. Grundsätzlich jedoch können alle Regionen der Mund­schleimhaut und die Lippen betroffen sein. Einen Überblick der klinischen Charakteristika der Pyosto­matitis vegetans bietetTabelle I.

###more### ###title### Fallbericht ###title### ###more###

Ein 36-jähriger ansonsten gesunder Patient wurde uns auf­grund der seit drei Monaten bestehenden Zahnfleisch- und Mundschleimhautveränderungen überwiesen. Beschwerden traten dabei nicht auf, jedoch wurde vom Patienten ein verän­derter Geschmack wahrgenommen.

Das klinische Bild der Pyostomatitis vegetans des Patienten

Die Untersuchung der Gingiva und Mundschleimhaut zeigte viele blassgelbliche Pünktchen auf roter und verdickter Gingiva und Mukosa. Dieses gesprenkelte Aussehen entsteht durch zahlreiche gelbliche Pusteln bzw. fibrinbedeckte Erosionen auf erythematösem Grund (Abb. 1-4).

Gingiva und Mukosa wiesen bei unserem Patienten einen gleichmäßigen, ganz leicht oran­geroten Farbton auf. Als ein weiteres Merkmal der Pyostomati­tis vegetans trat bei dem Patienten eine Schleimhautfalte der Wangenmukosa auf, die zu den reaktiven Wucherungen zu zäh­len ist (Abb. 4, 9).

Erwähnt werden soll, dass bei dem hier vorgestellten Patien­ten die Ausdehnung der entzündlichen Rötung von der Papil­lenspitze bis zur Mukogingivalgrenze reichte und kontinuier­lich weiter in die Schleimhaut der Umschlagfalten überging (Abb. 1-4). Es gab in den erkrankten Regionen keinen Bezirk oder schmalen Saum von klinisch gesund erscheinender Gin­giva oder Mukosa - flächig und kontinuierlich waren Gingiva und Mukosa betroffen.

Mikrobiologische und allergologische Befunde

Die mikrobiologische Untersuchung des Gingiva und Schleim­hautabstrichs ergab außer der physiologischen Mundflora [inkl. Prevotella melaninogenica (+) und Gemella haemolysans ++] den Nachweis von Staphylococcus aureus (+). Der mikroskopi­sche und kulturelle Hefepilznachweis war negativ. Die Blutwerte waren im Normbereich bis auf eine milde Blut­eosinophilie von 6 Prozent.

Der Patient hatte folgende Allergien: Grä­sermischung +++, Roggen +++, Erle +++, Hasel +++, Birke +++, Beifuss +, Gänsefuß +, Zitrusfrüchte (+) und Kreuzallergien auf die Nahrungsmittel Apfel, Pfirsich, Haselnuss +. Eine Darm­erkrankung war nicht bekannt, als einziges Darmsymptom gab der Patient einen permanent weichen Stuhlgang an.

Histologie

Eine Biopsie (5 mm Stanzbiopsie) aus dem Vestibulum oris des Oberkiefers, regio 24, wurde von uns entnommen. Die histopa­thologische Untersuchung zeigte eine von einer dünnen Fibrin­schicht bedeckte Mikroulzeration und einen Mikroabszess in der Spitze einer Reteleiste. Die Schleimhautoberfläche war pa­pillär gestaltet, teils gefältelt, mit nicht verhornendem mehr­schichtigem Plattenepithel. Das subepitheliale Stroma wies ein dichtes, teilweise bandförmiges Entzündungsinfiltrat auf, das ganz überwiegend aus Plasmazellen und beigemengten eosino­philen Granulozyten bestand (Abb. 5).

Darüber hinaus waren in der Submukosa, im Randbereich der quergestreiften Muskula­tur, kleine, vorwiegend perivaskulär lokalisierte, eosinophile Zellinfiltrate zu finden. Zusammengefasst zeigte die Histo­pathologie typische Merkmale einer Pyostomatitis vegetans (Mikroulzeration, Mikroabszess, entzündliches zelluläres Infil­trat mit eosinophilen Granulozyten).

Darmerkrankung

Im Hinblick auf eine mögliche Assoziation der Pyostomatitis vegetans mit einer Darmerkrankung wurde der Magen-Darm-Trakt mittels Gastro-, Duodeno- und Koloskopie untersucht. Während die Gastroduodenoskopie keinerlei Anzeichen auf pa­thologische Befunde ergab, zeigte sich in der Koloskopie eine leichtgradige Kolitis. Die Mukosa des Dickdarms wies im Bereich des linken Hemicolon mit Betonung des Colon sigmoideum eine dezente Schwellung, Granularität und Rötung auf (Abb. 6).

In der histologischen Untersuchung wurde der Befund als unspe­zifisch beurteilt. Eine chronisch entzündliche Darmerkrankung konnte histologisch weder mit Sicherheit diagnostiziert noch ausgeschlossen werden. Die Bestimmung des fäkalen Cal­protectins ergab einen erhöhten Wert von 416 μg/g (Grenzwert 50 μg/g).

Die Behandlung der Pyostomatitis vegetans bestand aus einer Kombination von Glukokortikoid, Tetracyclin und Pimecroli­mus-Anwendung mit antimykotischer und antibakterieller Be­gleitbehandlung. Die Pyostomatitis vegetans wurde allein lokal behandelt. Begonnen wurde die Therapie mit einer antimykoti­schen Vorbehandlung (Adiclair® Mundgel, Ardeypharm, Her­decke, Deutschland), gefolgt von einer topischen Tetracyclin-Anwendung in Form einer 5-prozentigen Tetracyclin-Mundspülung für eine Woche.

Die Hauptbehandlung bestand aus einer lokalen Glukokorti­koid-Anwendung mit abgestufter Wirkstärke, begleitet von einer antimykotischen Therapie. Als Glukokortikoide wurden Betamethasonvalerat als Haftpaste und Triamcinolonacetonid als Mundspüllösung ausgewählt. Die Triamcinolonacetonid-Mundspüllösung wurde in den ersten zwei Wochen zunächst in 0,2-prozentiger Konzentration angewandt, das entspricht der doppel­ten Triamcinolonacetonid-Standardkonzentration von 0,1 Prozent, und in den darauffolgenden zwei Wochen in 0,1-prozentiger Konzen­tration.

Der Behandlungsplan sah eine ausschleichende Gluko­kortikoid-Therapie vor. Zunächst erfolgte eine wochenweise Verringerung der Applikationshäufigkeit (von 3× täglich auf 2× täglich) und dann die Verringerung der Triamcinolonacetonid-Wirkstärke (von 0,2 Prozent auf 0,1 Prozent).

Begleitend zur Glukokortikoid-Therapie wurden ein chlor­hexidinhaltiges Gel (Curasept ®ADS 350 Gingival-Gel) und eine chlorhexidinhaltige Zahncreme (Curasept® ADS 712 Gel Zahn­paste, Curaden International, Kriens, Schweiz) angewandt. Daran anschließend folgte bei geringerer Glukokortikoid-Dosierung der adjuvante Gebrauch einer Fluorid-Mundspül­lösung.

Nach der topischen Tetracyclin- und Glukokortikoid-Therapie waren die entzündlichen Veränderungen bis auf ein kleines Areal im Vestibulum (Abb. 7) abgeheilt. Daraufhin entschlossen wir uns, diese Stelle für eine weitere Woche mit einem Glukokortikoid zu behandeln, und wählten Betametha­sonvalerat-Haftpaste, die sich in der anterioren Umschlagfalte gut applizieren lässt und dort auch für eine längere Zeit ver­bleibt. Gleichzeitig wurde mit der Pimecrolimus-Anwendung begonnen, d.h., es wurde vom Patienten morgens Betamethasonvalerat-Haftpaste und abends Pimecrolimus-Creme (Elidel®, Meda Pharma, Bad Homburg, Deutschland) aufgetragen. Am Therapieende wurde dann für zwei Wochen Pimecrolimus allein 1× täglich angewandt. Der Therapieplan ist im Detail inTabelle IIdargestellt.

Im Frontzahnbereich des Oberkiefers zeigte sich nach der Therapie ein unvermutetes Erscheinungsbild mit einer teils gra­nulären, teils knötchenförmig verdickten Gingiva, die jedoch keine Entzündungszeichen erkennen ließ (Abb. 7).

Bei der Tetracyclin- und der Glukokortikoid-Therapie traten keine Nebenwirkungen auf. Während der Pimecrolimus-Anwendung hingegen stellte der Patient ein leichtes Schleimhaut­brennen fest. Auf diese häufige unerwünschte Wirkung des Pimecrolimus sollte der Patient vor Therapiebeginn hingewie­sen werden, da ansonsten das Brennen vom Patienten als Rezi­div missinterpretiert werden und zum Therapieabbruch führen könnte.

Das Nachuntersuchungsergebnis nach einem Jahr zeigte eine entzündungsfreie, blassrosa Gingiva und Mukosa ohne Anzeichen eines Rezidivs (Abb. 10, 11), jedoch weiterhin Stellen mit punktförmig verdickter Gingiva im Frontzahnbereich (Abb. 10).

###more### ###title### Differenzialdiagnosen ###title### ###more###

Die vielen kleinen, gelblichen bis cremefarbenen Punkte der Pyostomatitis vegetans sind sehr charakteristisch und ermögli­chen bereits klinisch morphologisch die Abgrenzung zu anderen Erkrankungen - zumindest bei voller Ausprägung. Differenzial­diagnostisch sind bei weniger eindeutiger Symptomatik (initiale oder minimal ausgeprägte Läsionen) andere kleine, gelbliche bzw. gelblich durch die Mukosa schimmernde Veränderungen der Mundschleimhaut zu berücksichtigen, wie ein verruciformes Xanthom und freie Talgdrüsen (Fordyce Granula).

Merkmal der Pyostomatitis vegetans:Die Primäreffloreszenz ist eine kleine Pustel, keine Blase (Abgrenzung zur Pemphigus­gruppe und zum Herpes), die Sekundäreffloreszenz ist eine Ero­sion. Differenzialdiagnostisch von Bedeutung ist, dass sich bei der Pyostomatitis vegetans die blassgelblichen Effloreszenzen auf entzündlich roter Mukosa bzw. Gingiva befinden und nicht auf klinisch unauffälliger Schleimhaut, wie dies beispielsweise bei ektopischen Talgdrüsen (Fordyce Granula) der Fall ist.

Ein weiteres differenzialdiagnostisch wichtiges (jedoch nicht kons­tant nachweisbares) Merkmal ist die Entleerung von Eiter auf Druck, so dass ein Eitersee oder Eiterschleier entsteht. Im Lauf der Zeit kann sich das Erscheinungsbild verändern und sich aus den ursprünglichen Läsionen mit Pusteln ein mehr hyperplasti­sches Gewebe entwickeln.

Eine wichtige Differenzialdiagnose ist der orale Morbus Crohn, der teilweise sehr ähnliche morphologische Veränderungen aufweisen kann, wie hyperplastische Schleimhautfalten, zip­felförmige Schleimhautverdickungen, lineare Erosionen bzw. Ulzerationen, Aphthen oder aphthoide Läsionen. Des Weiteren manifestiert sich der Morbus Crohn auch an der Gingiva mit einer flächenhaften erythematösen Gingivitis. Beim oralen Morbus Crohn fehlen jedoch die Pusteln, was ein wichtiges Un­terscheidungskriterium ist.

Interessanterweise weist die betroffene Gingiva sowohl bei der Pyostomatitis vegetans als auch beim oralen Morbus Crohn einen leicht orangeroten Farbton auf. Die Ähnlichkeit beider Erkrankungen zeigt auch der Blick auf eine hyperplastische und gefurchte Wangenschleimhaut, die beim Morbus Crohn und auch bei der Pyostomatitis vegetans zu finden ist.

Zur Unter­scheidung beider Erkrankungen trägt außerdem die histopa­thologische Untersuchung wesentlich bei. Der Morbus Crohn ist gekennzeichnet durch nicht verkäsende Epitheloidzellgranulo­me mit oder ohne vielkernige Riesenzellen. Diese sind aber bei der Pyostomatitis vegetans nicht zu finden. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind inTabelle IIIzusammengestellt.

Die Unterscheidung zwischen Pyostomatitis vegetans und oralem Lichen planus kann anhand folgender Kriterien getroffen werden: Beim oralen Lichen planus hat die weißliche Formengruppe (papuläre, retikuläre Form und Plaque-Form) eine eher weiße Farbe verglichen mit den blassgelblichen bis grauweißlichen Veränderungen der Pyostomatitis vegetans. Nach unserer Beob­achtung haben Gingiva und Mukosa bei der Pyostomatitis vege­tans im Unterschied zum Lichen planus einen anderen roten Farbton, einen ganz leicht gelblich roten bis orangeroten, was als differenzialdiagnostisches Kriterium genutzt werden kann.

Erwähnt werden soll, dass Lichen planus und Pyostomatitis vegetans auch gleichzeitig vorkommen können (Chapple & Hamburger 2006). Eigene Beobachtungen in einem anderen Fall, bei dem sich auf dem Boden eines jahrelang bestehenden erythe­matösen Lichen planus eine Pyostomatitis vegetans entwickelte, zeigen dies ebenfalls.

###more### ###title### Diskussion ###title### ###more###

Therapie

Die Behandlung der Pyostomatitis vegetans kann lokal und/oder systemisch erfolgen. In dem hier beschriebenen Fall wurde die Pyostomatitis vegetans allein lokal behandelt. Dieser Therapie­ansatz ergab sich einerseits aus der Akuität der Pyostomatitis vegetans (die Therapie sollte rasch beginnen) und andererseits mit Blick auf die Darmsymptomatik, die aus gastroenterologi­scher Sicht keine systemische Behandlung erforderte.

Ein weite­res gewichtiges Argument für die Lokaltherapie ist das geringere Risiko für schwere unerwünschte Medikamentenwirkungen. Aber auch bei topischen Glukokortikoiden sind mögliche Nebenwirkungen zu bedenken bzw. vorzubeugen, insbeson­dere der oralen Candidiasis. Regelmäßige Verlaufsuntersuchun­gen (frühes Erkennen der Nebenwirkung), eine an den Schwere­grad angepasste Dosis, die Beachtung der Wirkung von anderen, gleichzeitig verordneten immunsuppressiven Medikamenten, der Blick auf Begleiterkrankungen und ein spezialisierter und mit den Wirkstoffen vertrauter Arzt sind dafür gute Vorausset­zungen.

Medikamente, die sich in der topischen Therapie der Pyosto­matitis vegetans als wirksam erwiesen haben, sind in erster Linie Glukokortikoide (Ayangco et al. 2002; Gonzalez-Moles et al. 2008) sowie auch Tetracyclin (Chan et al. 1991) und Tacroli­mus (Werchniak et al. 2005).

Die von uns gewählte Therapie umfasst diese Wirkstoffe bzw. Substanzen aus diesen Wirkstoff­gruppen, die bei unserem Patienten entsprechend dem vorge­stellten Therapieschema miteinander kombiniert wurden. Bei einer längeren topischen Glukokortikoid-Therapie, wie hier beschrieben, ist eine präventive antimykotische Vor- und Begleitbehandlung zu empfehlen.

Zu Beginn der intraoralen Glukokortikoid-Anwendung sollte dann keine Candida (mehr) nachweisbar sein. Hierzu wurde eine einwöchige präventive Nystatingabe gewählt. Dies wurde bei unserem Patienten erreicht, so dass vor Behandlungsbeginn - und im gesamten Behandlungsverlauf - keine Candida-Kolonisation bzw. Can­dida-Infektion nachzuweisen war.

Begleitend zur Glukokortikoid-Therapie in höherer Dosierung wurden ein chlorhexidinhaltiges Gel und eine chlorhexidinhal­tige Zahncreme angewandt. Ziel der Chlorhexidin-Begleitanwendung war, das Risiko einer oralen Candidiasis während der Therapie zu verringern. Hierbei sollte die antimykotische Wir­kung von Chlorhexidin (neben der antibakteriellen Wirkung) genutzt werden (Ellepola & Samaranayake 2001).

Der Chlor­hexidin-Anwendung folgte der adjuvante Gebrauch einer Fluo­rid-Mundspüllösung, ebenfalls mit dem Ziel, den antimykoti­schen Effekt präventiv zu nutzen (Meurman et al. 2006).

Ergebnis der Therapie und der Nachuntersuchung

Die für die gesunde Gingiva typische orangenschalenartige Tüpfelung oder Stippelung des Zahnfleischs trat bei dem Patienten nach Therapie stärker ausgeprägt auf. Des Weiteren zeigten sich körnchen- und kleine knötchenförmige Ver­dickungen der vestibulären Gingiva im Frontzahnbereich (Abb. 7). Vom klinischen Aspekt her sehen diese kleinen Ver­dickungen wie fibröse Hyperplasien, wie ein fibrös-hyperplastischer Ausheilungszustand aus. Eine weitere Gewebe­probe, mit der die Frage nach Art und Genese der Gewebs­verdickung hätte beantwortet werden können, wollten wir aufgrund der Mehrbelastung für den Patienten jedoch nicht durchführen.

Zur Nachuntersuchung nach einem Jahr war die gingivale Stippelung zurückgegangen und die kleinen granulären Ver­dickungen waren etwas abgeplattet, doch im Wesentlichen morphologisch wenig verändert (Abb. 10). Die kleinen punkt­förmigen Verdickungen können als granuläre bzw. papuläre fibröse Gingivahyperplasie bezeichnet werden. Diese postthe­rapeutische Gingivamorphologie wurde bisher in der Literatur über die Pyostomatitis vegetans noch nicht beschrieben.

Therapiemodifikationen und Therapiealternativen

Folgende Therapiemodifikation ist zu erwägen: Das topische Glukokortikoid Triamcinolonacetonid kann durch ein nicht halogeniertes Glukokortikoid der vierten Generation ersetzt werden, z.B. Methylprednisolonaceponat (Bethke 2009).

Bei der hier beschriebenen Behandlung wurde zum Therapieausklang bzw. in der Erhaltungstherapie eine alternierende Anwendung von Glukokortikoid und Calcineurininhibitor gewählt (morgens Glukokortikoid und abends Pimecrolimus) - mit dem Ziel der Wirksamkeitssteigerung und eventuell der Reduktion des Bren­nens durch Pimecrolimus. Eine überlegenswerte Behandlungs­option ist auch ein tageweise abwechselnder Gebrauch (z.B. 2 Tage Glukokortikoid und 5 Tage Pimecrolimus).

Als Therapiealternative zu dem hier vorgestellten komplexen Behandlungsplan kann die alleinige topische Glukokortikoid-Therapie (+/- antimykotische Begleitbehandlung) angesehen werden (Ayangco et al. 2002; Gonzalez-Moles et al. 2008). Um dabei eine ausreichende Wirkung zu erzielen, ist Wirkstoffen aus der Klasse der mittelstark, stark und sehr stark wirksamen Glukokortikoide, wie Triamcinolonacetonid, Methylpredni­solonaceponat, Betamethasonvalerat, Fluocinonid und Clobetasolpropionat, der Vorzug zu geben. Alternativ kann auch eine Monotherapie mit dem Calcineurininhibitor Tacrolimus (Werchniak et al. 2005) oder mit Pimecrolimus in Betracht gezogen werden.

Weitere Diagnostik und Kofaktoren

Eine Eosinophilie im peripheren Blut wurde in 90 Prozent der Fälle beschrieben und kann ein hilfreiches diagnostisches Merkmal sein (Thornhill et al. 1992). Zudem konnten kürzlich Verände­rungen der Eosinophilenzahl des Blutes im Erkrankungsverlauf mit der Krankheitsaktivität und der Therapiewirkung assoziiert werden (Shephard et al. 2015).

Auch bei unserem Patienten be­stand eine leichte Bluteosinophilie, wobei die multiplen Aller­gien des Patienten hier ebenfalls berücksichtigt werden müs­sen. Dies gibt zu der Überlegung Anlass, ob im vorliegenden Fall ein Zusammenhang zwischen Allergien und Pyostomatitis vegetans bestehen könnte, z.B. Allergien als initiierender und/ oder aggravierender Kofaktor. Aufgrund möglicher intestinaler Resorptionsstörungen infolge der Darmerkrankung ist ein voll­ständiger Vitamin- und Spurenelementestatus empfehlens­wert.

Pyostomatitis vegetans und Darmerkrankungen

Bei dem hier vorgestellten Fall wurden im Dickdarm leichte Entzündungszeichen gefunden, die aber nicht als eindeutige histopathologische Veränderung im Sinne einer Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn charakterisiert werden konnten. Ob es sich bei der leichtgradigen Veränderung der Dickdarmmukosa um eine initiale Läsion einer sich zu einem späteren Zeitpunkt manifestierenden Colitis ulcerosa oder eines Morbus Crohn handelt, wird erst im weiteren Verlauf zu erkennen sein, aller­dings ist auch später eine definitive Zuordnung nicht in jedem Fall möglich.

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass eine orale Be­teiligung bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in einigen Fällen der klinisch fassbaren intestinalen Manifestation zeitlich vorausgehen kann. Des Weiteren wäre auch denkbar, dass die Darmveränderung eine regrediente Läsion im phasenhaften Verlauf einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung darstellt, die jedoch bislang klinisch asymptomatisch war.

Die entzündlich veränderte Darmregion (isoliert im Colon sigmoi­deum) ist eine nicht ganz typische Region für die Erstmani­festation einer Colitis ulcerosa, nachdem in der Mehrzahl der Fälle eine kontinuierliche Entzündung von anal nach oral zu erwarten wäre. Diese Lokalisation wäre eher mit der Kolon­beteiligung bei einem Morbus Crohn vereinbar, schließt jedoch eine subklinische Colitis ulcerosa nicht aus.

Pyostomatitis vegetans und Lebererkrankungen

Die Pyostomatitis vegetans kann mit Lebererkrankungen asso­ziiert auftreten. Folgende Leber- bzw. Gallenwegserkrankun­gen wurden bei Patienten mit Pyostomatitis vegetans beschrie­ben: Leberfibrose (Zegarelli &Kutscher 1962), Hepatitis und Leberzirrhose (Cataldo et al. 1981), periportale Hepatitis und Pericholangitis (Vanhale et al. 1985), sklerosierende Cholangitis (Philpot et al. 1992). Healy et al. (1994) wiesen daher auf den Nutzen von Leberfunktionstests bei Patienten mit Pyostomatitis vegetans hin.

Die Pyostomatitis vegetans ist eine Erkrankung, die - trotz ih­rer Seltenheit - aufgrund ihrer charakteristischen Morphologie relativ zuverlässig erkannt werden kann. Im akuten Zustand und bei voller Ausprägung weist die Erkrankung ein hochtypi­sches blassgelblich gesprenkeltes Aussehen auf. Die diagnos­tisch wichtigen Merkmale sind: blassgelbliche Pusteln auf ent­zündlich rotem Grund, Erosionen und verdickte Gingiva und Mukosa.

Nach der Therapie wurde bei dem hier vorgestellten Patienten ein unerwartetes klinisches Erscheinungsbild der Gingiva mit kleinen, blassrosa Verdickungen beobachtet und von uns als granuläre bzw. papuläre fibröse Gingivahyperplasie bezeichnet.

Als Fazit der Therapie lässt sich festhalten, dass eine Pyosto­matitis vegetans bei gleichzeitiger leichtgradiger Kolitis mit Er­folg allein lokal behandelt werden konnte. Mit den gewählten und in Kombination angewandten Medikamenten stehen Mittel zur Verfügung, die sich in der Behandlung der Pyostomatitis vegetans als wirksam und in der hier beschriebenen Anwen­dungsweise als nebenwirkungsarm erwiesen haben. Häufig ist die Pyostomatitis vegetans mit entzündlichen Darmerkrankun­gen assoziiert und sollte als Hinweis auf diese angesehen wer­den.

Die Pyostomatitis vegetans ist eine Erkrankung der Gingiva und der Mundschleimhaut mit einer auffallenden, ungewöhnlichen Morphologie. Klinische Charakteristika dieser seltenen Erkrankung und differenzialdiagnostische Überlegungen werden beschrieben.

Die Pyostomatitis vegetans ist häufig mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen assoziiert und kann so den diagnostischen Hinweis auf eine bestehende Colitis ulcerosa oder einen Morbus Crohn geben. Ein Therapieplan für die Pyostomatitis vegetans wird vorgestellt, der bei allein lokaler Behandlung zur Remission führte.

Die Nachuntersuchung nach einem Jahr zeigte, dass das erreichte Behandlungsergebnis stabil geblieben war. Ein unerwartetes klinisches Erscheinungsbild der Gingiva mit kleinen, blassrosa Verdickungen nach Therapie und bei der Nachuntersuchung wird geschildert.

Gösta Bethke, Gudrun Bethke, Matthias Prager, Peter Purucker: Pyostomatitis vegetans - zahlreiche blassgelbe Punkte auf entzündlich rotem Grund, in: Swiss Dent J. 2017;127(6):523-537.

Korrespondenz: Dr. med. dent. Peter PuruckerCharité-Universitätsmedizin BerlinCampus Benjamin Franklin Charité Centrum für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeAbteilung für Parodontologie und Synoptische ZahnmedizinAssmannshauser Strasse 4-6, 14197 BerlinE-Mail: peter.purucker@charite.de