Instrumentelle zahnärztliche Funktionsanalyse

Alfons Hugger, Karl-Heinz Utz, Wolf-Dieter Seeher, Oliver Ahlers
Zahnmedizin
Hier lesen Sie eine Kurzfassung der S2k-Leitlinie "Instrumentelle zahnärztliche Funktionsanalyse". Zunächst geht es um Bewegungsaufzeichnung und Bewegungsanalyse.

Die instrumentelle Funktionsanalyse umfasst eine ganze Reihe unterschiedlicher Verfahren, zu denen bisher keine Leitlinie vorlag. Vorhanden waren lediglich zwei mittlerweile veraltete wissenschaftliche Stellungnahmen, sowie zwei aktuelle Stellungnahmen der DGPro / DGFDT zu den Themen Gesichtsbogen und Kieferrelationsbestimmung. Für die Verkehrskreise erwies sich das Fehlen einer Leitlinie schon seit längerem als Problem.

Daher wurde unter Federführung der DGFDT nun erstmals eine solche Leitlinie in der Entwicklungsstufe S2k von einer 17-köpfigen Arbeitsgruppe im Auftrag und Namen von 13 Fachgesellschaften erstellt. Die Langfassung ist - wie üblich - höchst detailliert und ausführlich und wird ergänzt durch einen Leitlinienreport. Eine für die zahnärztliche Praxis redaktionell aufgearbeitete Kurzfassung finden Sie nachfolgend sowie in drei Folgebeiträgen. Hier berichten wir zunächst über den ersten Abschnitt Bewegungsaufzeichnung und Bewegungsanalyse.

Vorbemerkung

Das Zahnheilkundegesetz verpflichtet die Zahnärzteschaft auf die wissenschaftliche Zahnheilkunde. Der aktuelle Stand der Wissenschaft ist für einzelne Zahnärzte angesichts der Vielzahl wissenschaftlicher Publikationen und einer großen Menge nicht gutachterlich geprüfter Veröffentlichungen in der Regenbogenpresse schwer zu erfassen. Als Orientierungshilfe erstellen daher die zuständigen Fachgesellschaften wissenschaftliche Mitteilungen und - höherrangige - Leitlinien.

Mit erheblichem Aufwand erfassen die an der Erstellung beteiligten Fachleute den aktuell publizierten Stand, sichten und bewerten die Arbeiten, formulieren Schlüsselfragen, stimmen über die Antworten offen ab und erstellen auf dieser Basis einen Leitlinientext und einen transparenten Methodenreport für die Kollegenschaft – die dann beide noch eine mehrstufige Prüfung bei DGZMK und AWMF durchlaufen.

Für den Bereich der instrumentellen Funktionsanalyse hat die Arbeitsgruppe im Auftrag von 13 Fachgesellschaften unter Federführung der DGFDT nun erstmals eine solche Leitlinie (S2k) erstellt. Deren Ziel war, die Verfahren "Instrumentelle Bewegungsanalyse", "Kondylenpositionsanalyse", "Kieferrelationsbestimmung und "Oberflächen-Elektromyografie der Kaumuskulatur in der zahnärztlichen Anwendung" jeweils inhaltlich abzugrenzen sowie die mit der Anwendung verbundenen Ziele und den erreichbaren Nutzen zu bestimmen.

Die entstandene Leitlinie bildet seit ihrer Veröffentlichung die fachliche Referenz für alle in diesem Bereich klinisch wie auch gutachterlich tätigen Zahnärzte. Zudem erfüllt sie eine diesbezügliche Forderung des DIMDI, also letztlich der Gesundheitspolitik [Tinnemann et al., 2010]. Das Original der Leitlinie ist auf der Website derAWMFveröffentlicht. Die wichtigsten Informationen aus den vier Abschnitten der Leitlinie finden Sie nachfolgend zusammengefasst.

Definitionen

Für die Leitlinie sind einige Definitionen wichtig: Im zahnärztlichen Bereich werden unter dem Begriff der instrumentellen Funktionsanalyse Untersuchungsmethoden verstanden, die mittels spezieller Instrumente und Geräte eine in quantitativer bzw. qualitativer Hinsicht ausgerichtete Beurteilung der Funktion des kraniomandibulären Systems ermöglichen. Neben der Bezeichnung "Funktionsstörung des Kausystems" sind die Begriffe "craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)" und "temporomandibular disorder (TMD)" gebräuchlich. Diese Begriffe sind allerdings keine Synonyme, da bei der CMD eher die Dysfunktion im Fokus steht, bei der TMD der Schmerz [Hugger et al., 2016].

Die instrumentelle Bewegungsanalyse stellt eine zahnärztliche Untersuchungsmethode dar, die die Unterkiefer-Bewegungsfunktion eines Patienten mit speziellen Messsystemen ("Registriersystemen") erfasst. Die Aufzeichnungen, die neben eigentlichen Bewegungsabläufen auch den Vergleich verschiedener Unterkiefer-Positionen umfassen können, werden nach der Untersuchung vom Zahnarzt anhand von Auswertungskriterien analysiert und daraus Schlussfolgerungen gezogen. Diese Schlussfolgerungen betreffen einerseits die funktions- und strukturbezogene Diagnostik des Kausystems, andererseits die okklusionsbezogene sowie die zahnärztlich-restaurativ orientierte Therapieplanung, Therapiegestaltung und Rehabilitation.

Bei extraoraler Applikation zeichnen die verschiedenen praxistauglichen elektronischen Messsysteme Unterkieferbewegungen mit Hilfe entsprechender Sensoren gelenknah (kondylennah), inzisalnah oder okklusionsebenennah auf. Folgende Systemgruppen lassen sich unterscheiden:

  • Gruppe 1: gelenkfern/inzisalnah messende Systeme

  • Gruppe 2: gelenknah und berührungshaft messende Systeme (Abb. 1)

  • Gruppe 3: gelenknah und berührungslos messende Systeme

  • Gruppe 4: okklusionsebenennah und berührungslos messende Systeme (Abb. 2).

Bei Erfassung aller sechs Freiheitsgrade sind diese Systeme in der Lage, auf beliebige Punkte des Unterkiefers umzurechnen [Hugger, 2000; Kordaβ, 1996].

Ziele und Verfahrensbewertung

Die instrumentelle Unterkiefer-Bewegungsanalyse soll Informationen zu einem oder mehreren der nachfolgenden Punkte liefern:

  • Patientenindividuelle Werte mit dem Ziel, zahnärztliche Maßnahmen und zahntechnische Prozesse auf funktionell individuelle Gegebenheiten des Patienten auszurichten und zu optimieren (sogenannte individuelle Artikulatoreinstellung, Artikulatorprogrammierung, beziehungsweise Bewegungssimulation).

  • Präzisierung dysfunktioneller bewegungsbezogener Erscheinungsformen im Rahmen funktionsorientierter Diagnostik (Funktionsdiagnostik). ImdiagnostischenProzess liefert die instrumentelle Bewegungsanalyse als weiterführendes Untersuchungsverfahren zusätzliche, auf der klinischen Funktionsanalyse aufbauende Informationen, die zur Spezifizierung klinisch basierter Diagnosen führen (qualitativer Aspekt). Ferner erlaubt sie, das Ausmaß bzw. den Schweregrad funktioneller Beeinträchtigung differenzierter darzustellen (quantitativer Aspekt).

  • Auswertung und Dokumentation bewegungsbezogener Veränderungen im Verlauf der Anwendung therapeutischer Maßnahmen im Rahmen der Funktionstherapie. ImtherapeutischenKontext liefert die instrumentelle Bewegungsanalyse Anhaltspunkte für die Verbesserung des Funktionsgeschehens und dokumentiert funktionsbasierte Veränderungen im Behandlungsverlauf.

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Spezielle Zielsetzungen

Im Zuge eines zunehmend sich entwickelnden digitalen Workflows in der restaurativen Zahnmedizin ist die instrumentelle Bewegungsanalyse als eine wichtige Ergänzung anzusehen, um die individuelle Bewegungsfunktion des Unterkiefers messtechnisch für die okklusale Gestaltung von Restaurationen im CAD/CAM-Prozess abzubilden [Kordaβ/Hugger, 2010; Kordaβ, 2007]. Der Einsatz elektronischer Verfahren im Rahmen der instrumentellen Bewegungsanalyse ermöglicht die für den genannten Herstellungsprozess erforderliche individuelle, patientenbezogene Datengenerierung zur realistischen Simulation zahngeführter Bewegungen [Hugger/Schindler, 2006].

Im Bereich der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik baut die instrumentelle Bewegungsanalyse auf der klinischen Funktionsanalyse auf [Kordaβ/Mundt, 2003; Kordaβ, 2002; Engelhardt, 1993]. Die klinische Funktionsanalyse ist der erste Schritt zur Beurteilung des Funktionszustandes eines Patienten mit Funktionsstörungen des Kausystems und soll daher der instrumentellen Bewegungsanalyse vorausgehen.

Neben der Erfassung der subjektiv vom Patienten angegebenen Beschwerden (insbesondere Schmerzen, aber auch Bewegungsbeeinträchtigungen oder als störend empfundener Kiefergelenkgeräusche) ist das Erheben objektivierender Befunde für den Zahnarzt bedeutsam: Zum einen gilt dies grundlegend für den diagnostischen Prozess, der eine klinische Diagnosestellung ermöglicht. Zum anderen liefert die Gegenüberstellung, beziehungsweise das Nebeneinander von subjektiven Eindrücken und objektiven Befunden wichtige Impulse auf der Ebene der Patienten-Arzt-Interaktion im Therapieverlauf (Veranschaulichung, Motivation).

Die instrumentelle Bewegungsanalyse ergänzt und spezifiziert die objektivierende Befunderhebung: Für den Aspekt der Unterkieferbewegungen ermöglicht sie eine differenzierte Beurteilung des Funktionszustandes in qualitativer und quantitativer Hinsicht [Kordaβ et al., 2012]. Damit ist die instrumentelle Bewegungsanalyse also kein Untersuchungsverfahren, das die klinische Funktionsanalyse und die sich daraus ableitende Diagnosegenerierung unter Einsatz von Messgeräten ersetzt und überflüssig macht, sondern ein Verfahren, das die Untersuchung des Kausystems unter dem Blickwinkel der Mobilität (Kapazität, Koordination und okklusale Zentrierung) des Unterkiefers spezifisch erweitert [Ahlers et al., 2014; Hugger et al., 2013; Hugger/Schindler, 2006].

Bei Störungen der Funktion (Dysfunktionen) kann eine instrumentell basierte Diagnostik und Verlaufskontrolle angezeigt sein. Dies gilt auch bei biomechanischer Umstellung der Gebisse Erwachsener im Rahmen kieferorthopädischer und/oder kieferchirurgischer Maßnahmen.

Die instrumentelle Bewegungsanalyse ist keine Methode der Schmerzerfassung und soll nicht als solche eingesetzt werden. Die instrumentelle Bewegungsanalyse ist auch keine Form der objektiven "Schmerzbefundung" oder eine Methode der Schmerzbehandlung. Vielmehr dient die instrumentelle Bewegungsanalyse dazu, Auswirkungen eines orofazialen Schmerzgeschehens auf die Bewegungsfunktion zu beurteilen, und hilft, die Beziehung zwischen Schmerzgeschehen einerseits und Funktionsfähigkeit andererseits auf der Stufe der Diagnosestellung wie auch auf der Stufe des Therapieverlaufs zu klären [Türp et al., 2006; Türp et al., 2000].

Angewendet in der Phase der therapeutischen Bemühungen (Funktionstherapie) ist die instrumentelle Bewegungsanalyse auch als Feedback im Sinne einer verstärkten Einbindung des Patienten im Behandlungsprozess nutzbar. Anhand der instrumentellen Bewegungsanalyse können Veränderungen in der Funktionsfähigkeit, beziehungsweise -tüchtigkeit dargestellt und verfolgt werden. Sie ist hilfreich in der klinischen Entscheidungsfindung bei Fragestellungen, die weitere/ergänzende Maßnahmen im Rahmen der Funktionsdiagnostik, beziehungsweise Funktionstherapie betreffen oder die Art und Weise der okklusalen Gestaltung bei zahnärztlich-restaurativen Maßnahmen beinhalten [Hugger et al., 2013; Slavicek, 2000; Piehslinger et al., 1994].

Verfahrensbewertung

Einzelne Bewegungsabläufe sollen mehrfach aufgezeichnet werden, um zufällige Erscheinungen (qualitativ wie auch quantitativ) von konstant auftretenden Befunden zu unterscheiden. Insgesamt sind Bewegungsaufzeichnungen des Unterkiefers – unter Beachtung messtechnischer und untersuchungsbezogener Einflüsse und in Kenntnis physiologischer Prozesse – ausreichend zuverlässig (reliabel), um im Kontext anamnestischer und klinischer Befunde diagnostische und therapeutische Schlussfolgerungen zu treffen.

Nutzen

Die Analyse der Bewegungsfunktion des Unterkiefers soll entsprechend der Kriterien des Konsensuspapiers der DGFDT ("Stellungnahme im Rahmen der Erarbeitung von Diagnostischen Kriterien für Dysfunktion: Die Bewegungsfunktion des Unterkiefers: Konzept zur Strukturierung von Analysekriterien und zur Standardisierung bei der computerunterstützten Aufzeichnung") erfolgen (zusammengefasst in einer Kriterienmatrix).

Mit Hilfe der instrumentellen Bewegungsanalyse lassen sich folgende Daten für die Einstellung eines Artikulators, beziehungsweise die Programmierung eines Bewegungssimulators (dynamische Funktionsparameter) erheben: unter anderem

  • Werte für sagittale Kondylenbahn-Neigungswinkel (Winkel der Protrusionsbahnen)

  • Bennett-Winkel

  • immediate side shift

  • sagittale und frontale Frontführungswinkel.

Das Ziel der Übertragung der individuell ermittelten Werte in den Artikulator / Bewegungssimulator ist es, die Bewegungen des technischen Gerätes "Artikulator / Bewegungssimulator" soweit wie möglich den tatsächlichen Bewegungen des Patienten anzugleichen. Dies zielt unter anderem darauf ab, zahntechnische Arbeiten ohne umfangreiche okklusale Korrekturen im Mund des Patienten einzugliedern. Damit wird dem Patienten die Adaptation erleichtert, indem die zahntechnische Gestaltung der Okklusalflächen möglichst optimal auf individuelle funktionelle Gegebenheiten abgestimmt und auf biomechanische Erfordernisse ausgerichtet ist [Ahlers et al., 2014; Hugger et al., 2013].

Folgende weitere Aspekte der Bewegungsfunktion sind mit Hilfe der instrumentellen Bewegungsanalyse – geeignete Messsysteme und Untersuchungsprotokoll mit standardisiertem Vorgehen vorausgesetzt – im Sinne der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik beurteilbar:

  • Bewegungskapazität zur Erfassung des Ausmaßes maximaler Bewegungsmöglichkeiten im Sinne der so genannten neuromuskulären Grenzbewegungen

  • Koordinationdes Ablaufes von Bewegungen am jeweiligen Betrachtungsort sowie der Beziehung zwischen rechter und linker Unterkieferseite

  • Okklusale Stabilität und gelenkbezogene Zentrierungzur Erfassung der Reproduzierbarkeit der Ausgangs-/ Referenzposition des Unterkiefers.

 Für den Bereich der zahnärztlichen Funktionstherapie ergeben sich Folgerungen vor allem aus nachfolgend aufgeführten Befunden. Diese können anhand der klinischen Funktionsanalyse und gegebenenfalls der manuellen Strukturanalyse zwar grundsätzlich bestimmt werden, sind jedoch durch die instrumentelle Bewegungsaufzeichnung differenzierter (nach Beeinträchtigung im kondylären und/ oder inzisalen Bereich unterschieden), präziser und detaillierter (in Bezug auf Ausmaß/ Schweregrad und zeitliches Auftreten) beurteilbar und nicht zuletzt metrisch erfassbar (Auflistung nicht abschließend) [Ahlers et al., 2014; Kordaβ et al., 2014; Hugger et al., 2013]:

  • Einschränkungen der Bewegungskapazität (Limitation)

  • deutlich erhöhte Mobilitätswerte (Hypermobilität)

  • auffällig veränderte/ gestörte Koordination (bei Öffnungs- und Schließbewegungen, bei Seitschubbewegungen im Seitenvergleich)

  • fehlende okklusale und/ oder kondyläre Zentrierung.

 Aufzeichnungen der beim Kauen vollzogenen Unterkieferbewegungen (kinematische Kaufunktionsanalyse, zum Teil in Kombination mit Elektromyographie) lassen sich dazu nutzen, Daten für spezifische, dasKauencharakterisierende Parameter zu liefern – unter Berücksichtigung der hierzu erforderlichen speziellen Voraussetzungen (Standardisierung des Kaugutes etc.): unter anderem Kaufrequenz, Dauer der Kausequenz, Anzahl der Kauzyklen, Dauer der Kauzyklen, kumulative Länge der Inzisalbahn [Hugger et al., 2013].

Die Auswertung gelenknaher Bewegungsaufzeichnungen (Kondylenbahnen, die vornehmlich Öffnungs-/Schließbewegungen bzw. Vorschubbewegungen berücksichtigen) erlaubt darüber hinaus diagnostische Struktur bezogene Rückschlüsse auf die intraartikuläre Situation, insbesondere zur Diskus-Kondylus-Beziehung [Bernhardt et al., 2014; Bernhardt/Meyer, 2006; Hugger, 2000; Rammelsberg, 01.01.1998; Kordaβ, 1996].

Kondyläre Bewegungsaufzeichnungen lassen mit Einschränkungen Rückschlüsse auf die intraartikuläre Situation zu, insbesondere zur Kondylus-Diskus-Beziehung und eingeschränkt zum artikulären Strukturzustand. Die "Einschränkungen" betreffen den Umstand, dass die Folgerungen aus den Bewegungsbefunden mit Unsicherheit behaftet sind und eine höhere Wahrscheinlichkeit für falsch negative Befunde als für falsch positive Befunde besteht, da die Sensitivität geringer als die Spezifität ist.

Mit anderen Worten: Bestehende Auffälligkeiten in Bewegungsaufzeichnungen gehen mit hoher Wahrscheinlichkeit auf bestehende Störungen zurück (hohe Spezifität). Aber aus dem Fehlen von Auffälligkeiten in der Bewegungsaufzeichnung kann nicht abgeleitet werden, dass beim Patienten keine solchen bestehen (geringe Sensitivität). Infolge der geringen Sensitivität ist daher die instrumentelle Bewegungsanalyse zum Screening hinsichtlich intraartikulärer Störungen nicht geeignet.

Im Gegensatz zu kondylären Bahnspuren zeigen die auf inzisale Bewegungsbahnen bezogenen Befunde Deviation und Deflexion eine in der Regel geringe bis mäßige Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit. Eine auf inzisale Bewegungsauffälligkeiten gründende Gelenkdiagnostik birgt im Vergleich zur Analyse kondylärer Bewegungsbahnen in hohem Maße die Gefahr der Fehldiagnose und soll daher in der klinischen Praxis nicht zur Anwendung kommen.

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Ausblick

Im folgenden Beitrag stellen wir den Abschnitt der Leitlinie Instrumentelle Funktionsanalyse vor, der sich mit der Kondylenpositionsanalyse beschäftigt.

DanksagungDie Autoren dieser für die Veröffentlichung in der DZZ bearbeiteten Kurzfassung der Leitlinie danken den übrigen an der Erstellung der zugrundeliegenden Leitlinie beteiligten Ko-Autoren (in alphabetischer Reihenfolge) Klaus Bartsch (VDZI), ZA Jochen Feyen (DGÄZ), Dr. Gunnar Frahn (DAZ), Sylvia Gabel (VMF), Prof. Dr. Bernd Kordaß (DGCZ), Dr. Birgit Lange-Lentz (KZBV), Prof. Dr. Dr. Andreas Neff (DGMKG), Prof. Dr. Peter Ottl (DGPro), Dr. Diether Reusch (DGÄZ), Prof. Dr. Olaf Winzen (BZÄK),  Priv.-Doz. Dr. Anne Wolowski (AKPP), für deren sehr engagierte, kritische und zugleich konstruktive Mitwirkung, sowie Dr. Silke Auras (DGZMK, Leitlinienbeauftragte) und Dr. Cathleen Muche-Borowski (AWMF) für deren methodische Begleitung und Unterstützung.

Literatur

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  • Bernhardt, O., Kordaβ, B., Meyer, G. (2014): The diagnostic value of computerized jaw tracking for arthrogenous temporomandibular disorders (TMDs). in: J Craniomandib Funct, 6, 1, S. 39–50.

  • Bernhardt, O., Meyer, G. (2006): Aufzeichnung der Kiefergelenkbahnen. in: Ash, M.M.: Schienentherapie -Evidenzbasierte Diagnostik und Behandlung bei TMD und CMD, München, S. 192–99.

  • Engelhardt, J.P. (1993): Die funktionelle Störung des sogenannten Kauorgans - der erste Kontakt mit dem Patienten. in: Hahn, W.: Funktionslehre - aktueller Stand und praxisgerechte Umsetzung, München, S. 25–45.

  • Hugger, A. (2000): Gelenknahe elektronische Erfassung der Unterkieferfunktion und ihre Umsetzung in den Artikulator. Med Habil Schr., Düsseldorf.

  • Hugger, A., Hugger, S., Ahlers, M.O., Schindler, H.J., Türp, J.C., Kordaβ, B. (2013): Movement function of the mandible: A concept for structuring criteria for analysis and for standardizing computer-assisted recordings (Expert statement for developing Diagnostic Criteria for Dysfunction). in: J Craniomandib Funct, 5, S. 41–53.

  • Hugger, A., Lange, M., Schindler, H.J., Türp, J.C. (2016): Begriffsbestimmungen: Funktionsstörung, Dysfunktion, kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD). in: J Craniomandib Funct, 8, 2, S. 165.

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  • Kordaβ, B. (1996): Koppelung der Kernspintomographie des Kiefergelenkes mit computergestützten Aufzeichnungen der Kondylenbahn - neue Aspekte für die funktionsorientierte Kiefergelenkdiagnostik und -therapie, Berlin.

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  • Kordaβ, B. (2007): Dentale Informatik. in: Gernet, W., Biffar, R., Schwenzer, N., Ehrenfeld, M.: Zahnärztliche Prothetik, Stuttgart, S. 269–86.

  • Kordaβ, B., Bernhardt, O., Ratzmann, A., Hugger, S., Hugger, A. (2014): Standard and limit values of mandibular condylar and incisal movement capacity. in: Int J. Comput Dent, 17, S. 9–20.

  • Kordaβ, B., Hugger, A. (2010): Instrumentelle Verfahren zur Berücksichtigung der Unterkieferfunktion. in: Marxkors, R.: Lehrbuch der zahnärztlichen Prothetik, Köln, S. 283–303.

  • Kordaβ, B., Hugger, A., Bernhardt, O. (2012): Correlation between computer-assisted measurements of mandibular opening and closing movements and clinical symptoms of temporomandibular dysfunction. in: Int J. Comput Dent, 15, S. 93–107.

  • Kordaβ, B., Mundt, T. (2003): Instrumentelle Funktions- und Okklusionsanalyse - state-of-the-art der diagnostischen Möglichkeiten. Teil 1: Instrumentelle Funktionsanalyse. in: Quintessenz, 54, S. 1061–77.

  • Piehslinger, E., Babka, A., Permann, R., Slavicek, R. (1994): Elektronische Axiographie zur objektiven Erfolgsbeurteilung der Therapie mit Aufbissbehelfen. in: Dtsch Zahnärztl Z, 49, S. 770–73.

  • Rammelsberg, P. (1998): Untersuchungen über Ätiologie, Diagnose und Therapie von Diskopathien des Kiefergelenkes, Berlin.

  • Slavicek, R. (2000): Das Kauorgan - Funktionen und Dysfunktionen, Klosterneuburg.

  • Tinnemann, P., Stöber, Y., Roll, S., Vauth, C., Willich, S.N., Greiner, W. (2010): Zahnmedizinische Indikationen für standardisierte Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse unter Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Aspekte. HTA Bericht 101, Köln.

  • Türp, J.C., Hugger, A., Nilges, P., Hugger, S., Siegert, J., Busche, E., Effenberger, S., Schindler, H.J. (2006): Aktualisierung der Empfehlungen zur standardisierten Diagnostik und Klassifikation von Kaumuskel- und Kiefergelenkschmerzen. in: Schmerz, 20, S. 481–89.

  • Türp, J.C., John, M.T., Nilges, P., Jürgens, J., Ahlers, M.O., Böhner, W., Busche, E., Hugger, A., Jakstat, H.A., Koch, W.H., Niederfeilner, J., Paak, S., Palatka, P., Peschen-Rosin, R., Schindler, H.J., Sommer, C., Sprotte, G., Weiβmann, K., Wernze, H. (2000): Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur und Kiefergelenke - Empfehlungen zur standardisierten Diagnostik und Klassifikation von Patienten. in: Schmerz, 14, S. 416–28.

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