MKG-Chirurgie

Langzeit-Metastase eines Mamma-CA bei Verdacht auf Osteomyelitis

Eine 69-jährige Frau wurde auf Überweisung ihres Zahnarztes in unserer allgemeinen Ambulanz vorstellig. Die Patientin gab an, dass sie erstmalig vier Jahre zuvor Schmerzen im Unterkiefer links hatte. Zu diesem Zeitpunkt erfolgte eine endodontische Behandlung des Zahns 36, der drei Jahre später schließlich extrahiert wurde.

Osteolytische Raumforderung regio 038 Baum

Im weiteren Verlauf bestanden nach wie vor rezidivierende Beschwerden im Unterkiefer links. Deshalb erfolgte eine Revision regio 036 mit Entfernung eines Fremdkörpergranuloms und einer narbigen Fibrose durch einen niedergelassenen Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen. Zwei Wochen nach der Revision zeigten sich eine langsam progrediente Schwellung des linken Unterkiefers mit Taubheitsgefühl der Unterlippe sowie eine persistierende Schmerzsymptomatik.

Anamnese

Die allgemeine Anamnese ergab: Die Patientin hatte vor 27 Jahren eine Ablatio mammae links mit Axilladissektion aufgrund eines Mammakarzinoms (invasiv lobulär; pT3pN0M0, G2, ER-PR-). Vor 26 Jahren erhielt sie eine Tumorresektion der Thoraxwand aufgrund eines Rezidivs mit adjuvanter Nachbestrahlung (50 Gy) sowie eine weitere  Axillarrevision aufgrund eines erneuten Rezidivs links axillär (pT2pNxM0, G2, R1) mit erneut adjuvanter Bestrahlung (55 Gy). Dann wurde vor acht Jahren bei ihr eine Therapie mit Aromatasehemmern eingeleitet. Man hatte bei ihr eine Hysterektomie sowie die Adnektomie beidseits durchgeführt. Zusätzlich mussten multiple Basaliome fazial entfernt werden. Darüber hinaus litt sie an einem arteriellen Hypertonus.  Neben dem Aromatasehemmer wurden regelmäßig Antihypertonika eingenommen, Allergien bestanden gegen Zink und Nüsse.

Diagnostik

Bei der extraoralen Untersuchung fand sich eine diskrete Schwellung des Unterkiefers und der Wange links sowie eine deutliche Auftreibung des Unterkieferrands links. Daneben bestand eine Hypästhesie im Bereich der Unterlippe mit unsicherer Spitz-Stumpf-Diskrimination. Intraoral zeigte sich eine allseits dichte Schleimhaut. Der Unterkiefer links regio 036 bis 038 war druckdolent und leicht geschwollen, eine Fluktuation oder ein Hinweis auf Abszess gab es aber nicht. Die Sensibilitäts- und Perkussionsproben der Restbezahnung im linken Unterkiefer waren negativ, erhöhte Taschentiefen fanden sich nicht.

In der alio loco durchgeführten OPG-Aufnahme ergaben bei schlechter Aufnahmequalität ein allenfalls geringes sklerotisches Areal regio 036 sowie eine leichte apikale Aufhellung am Zahn 37. In der Clementschitsch-Aufnahme (Abbildung 1) zeigte sich eine - im Vergleich zur Gegenseite - leicht osteolytische Zone regio 038.

Die Patientin wurde daraufhin bei Verdacht auf eine Unterkiefer-Osteomyelitis stationär aufgenommen. In der Labordiagnostik fand sich ein gering erhöhtes CRP von 1,1 mg/dl (Referenz <0,5 mg/dl) bei normwertigen Leukozyten (7,3 /nl) und bei ansonsten unauffälligen Routine-Parametern. In der durchgeführten CT zeigte sich eine unscharfe, runde Osteolyse regio 038 mit periostaler Reaktion (Abbildung 2).

Abbildung 1: Clementschitsch-Aufnahme mit osteolytischer Läsion regio 038 (Pfeil) bei mäßigem Umfang- und Detailkontrast | Copyright Baum

Abbildung 2: CT-Aufnahme (axial; Knochenfenster) mit osteolytischer Läsion regio 038 (Pfeil) und geringer vestibulärer Periostreaktion | Copyright Baum

Abbildung 3: Intraoperativer Situs mit Darstellung des linken Unterkiefers und einliegendem Lingualis-Schutzspatel: osteolytische Raumforderung (Pfeil; zum Teil entfernt) regio 038 | Copyright Baum

Insgesamt bestand somit die Indikation zur operativen Revision. Diese erfolgte über einen intraoralen Zugang mit Dekortikation, Entnahme multipler Gewebeproben, Neurolyse des Nervus mentalis links, modellierender Osteotomie und offener Nachbehandlung mittels Tamponade (Abbildung 3).

Befund

Die pathohistologische Begutachtung (Abbildung 4) ergab eine metastatische Absiedlung eines Mammakarzinoms (ER+/PR-). Im anschließenden Re-Staging fand sich der Verdacht auf weitere osseäre Filiae, insbesondere im Bereich der Wirbelsäule, der fronto-parietalen Schädelkalotte links sowie im Bereich der linken Beckenschaufel (Abbildung 5).

Abbildung 4: Histologisches Bild eines infiltrativ wachsenden Adenokarzinoms des Knochens und des Weichgewebes im Sinne einer Metastase des bekannten Mammakarzinoms | Copyright Ebel, Zentrum für Pathologie Essen-Mitte

Abbildung 5: Skelettszintigrafie mit fokaler Knochenstoffwechselanreicherung im Bereich der Wirbelsäule, der frontoparietalen Schädelkalotte links sowie im Bereich der linken Beckenschaufel (links: Ansicht von vorne; rechts: von hinten) | Copyright Baum

Therapie

Nach Rücksprache mit dem vorbehandelnden Onkologen wurde die Patientin zur Planung des weiteren Procederes dort vorgestellt. Es erfolgte zunächst die Einleitung einer zytostatischen (Fulvestrant) und Bisphosphonat-Therapie. Bei progredientem Verlauf (Weichteilmetastase im Bereich des medialen Oberlides; Abbildung 6) wurde schließlich eine palliative Chemotherapie mittels Epirubicin/ Cyclophosphamid durchgeführt.

Abbildung 6: Extraorale Fotodokumentation mit Raumforderung im Bereich des rechten, medialen Oberlides mit Rötung und Ptosis | Copyright Baum

Im Verlauf folgten noch eine Zweit-Linien-Chemotherapie mit Docetaxel, eine Dritt-Linien-Chemotherapie mit Gemcitabin undeine  Viert-Linien-Chemotherapie mit Capetabin/Vinorelbine. Die Patientin verstarb drei Jahre nach der histologischen Sicherung im Bereich des Unterkiefers an ihrer Grunderkrankung, also 30 Jahre nach der Erstdiagnose.

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