Der besondere Fall aus der implantologischen Prothetik

Orale Rehabilitation einer Patientin mit CREST-Syndrom und extremer Mundtrockenheit

Eine am CREST-Syndrom leidende Patientin stellte sich aufgrund von insuffizienten Brücken in Ober- und Unterkiefer mit dem Wunsch nach einer Neuversorgung vor. Im Folgenden wird die orale Rehabilitation mittels implantatgetragener Brücken vorgestellt und im Hinblick auf die Grunderkrankung diskutiert.

Die Behandlung von Patienten, die unter einem CREST-Syndrom leiden, stellt für den Zahnarzt eine Herausforderung dar. Im beschriebenen Fall war die prothetische Rehabilitation mittels konventioneller, Schleimhaut-gelagerter Prothesen wegen der extremen Mundtrockenheit der Patientin nicht möglich. Als Alternative wurde daher die Therapie mit einer festsitzenden Brücke auf jeweils vier Implantaten im Ober- und Unterkiefer im Sinn einer verkürzten Zahnreihe in Betracht gezogen. Schulz et al.

Zum Hintergrund: Die systemische Sklerose ist eine seltene Autoimmun-Erkrankung mit einer erblichen Komponente [Adigun und Bhimji 2017]. Durch eine endotheliale Schädigung und eine exzessive Produktion von Kollagen und extrazellulärer Matrix durch die Fibroblasten kommt es zu einer Fibrosierung der Haut, Schleimhaut und Organe [Hamburger 2016]. Die weltweite Prävalenz wird mit 0,3 bis 24 Erkrankungen pro 100.000 Personen angegeben [Adigun und Bhimji 2017].

Vorrangig tritt sie bei Patienten im mittleren Lebensalter (30 bis 60 Jahre) auf, Frauen sind dabei drei- bis viermal häufiger betroffen als Männer [Chaffee 1998]. Des Weiteren ist eine Assoziation mit anderen Autoimmun-Erkrankungen möglich.

Eine limitierte Form der systemischen Sklerose stellt dabei das sogenannte CREST-Syndrom dar. Es ist charakterisiert durch eine vermehrte Kalzifizierung der Haut (Calcinosis cutis), das Raynaud-Syndrom, ösophageale Dysfunktion (Esophageal dysmotility), Sklerodaktylie und Teleangiektasien. Die orofazialen Manifestationen umfassen Mikrostomie, Xerophtalmie und Xerostomie, reduzierte orale Hygienefähigkeit sowie ein verdicktes Parodontalligament [Albilia et al. 2007]. Einhergehend mit der Xerostomie besteht eine erhöhte Anfälligkeit für Karies [Wood und Lee 1988]. Auch wurden multiple externe zervikale Resorptionen bei einer Patientin beschrieben [Arroyo-Bote et al. 2017]. Verglichen mit der diffusen systemischen Sklerodermie ist der Progress beim CREST-Syndrom verlangsamt [Adigun und Bhimji 2017].

Der Fall

Eine 74-jährige Patientin stellte sich in unserer Sprechstunde mit dem Wunsch nach oraler Rehabilitation bei Vorhandensein von insuffizienten Brückenversorgungen in Ober- und Unterkiefer vor.

Anamnese

Anamnestisch war bei der Patientin im Jahr 2000 erstmals ein CREST-Syndrom in Kombination mit einer ausgeprägten Sicca-Symptomatik (sogenanntes Overlap-Syndrom) diagnostiziert worden. Im Blut zeigten sich sowohl antinukleäre Antikörper (ANA; 1:5120) als auch Anti-Centromer-Antikörper (CENP-B; 142 U/ml) und SSA-Antikörper (26,6 U/ml) positiv.

Des Weiteren waren eine medikamentös eingestellte Hypertonie, eine Autoimmunthyreoiditis sowie eine Hyperurikämie bekannt. Zusätzlich wurden eine Allergie auf Cefaclor und eine Unverträglichkeit auf dentale Prothesenkunststoffe angegeben. Die Medikamentenliste umfasste bei der Erstvorstellung neben Euthyrox, Beloc zok, Blopress, Torem und Dekristol auch Aspirin protect.

Befund

Bei der Befunderhebung fielen eine straffe Gesichtshaut und eine dadurch verkleinerte Mundöffnung auf. Intraoral imponierten eine ausgeprägte Mundtrockenheit, eine ödematös geschwollene Gingiva sowie zwei insuffiziente Brücken, je eine im Ober- und Unterkiefer. Im Oberkiefer war diese durch die endodontisch behandelten Zähne 11, 13, 22, 23 sowie den Zahn 24 verankert und wies ein Extensionsglied in regio 25 auf. Im Unterkiefer dienten die endodontisch therapierten Zähne 32, 33, 34, 35 sowie 43 und 45 als Brückenpfeiler.

Alle Zähne wiesen im Bereich der Kronenränder Sekundärkaries auf. In regio 27 war ein Wurzelrest festzustellen. Die Bisssituation zeigte eine ausgeprägte sagittale Stufe sowie einen tiefen Biss. Die klinische Situation sowie das Orthopantomogramm bei der Erstvorstellung sind in den Abbildungen 1 a, b und 2 dargestellt.

Abbildung 1a: klinische Ausgangssituation von rechts | Schulz et al.

Abbildung 1b: klinische Ausgangssituation von links. Gut erkennbar ist die ausgeprägte sagittale Stufe | Schulz et al.

Abbildung 2: präoperatives Orthopantomogramm | Schulz et al.

Da die Erhaltungswürdigkeit der Zähne nicht mehr gegeben war, wurde gemeinsam mit der Patientin die Entscheidung zur Entfernung der Restzähne und anschließender Insertion einer implantatgetragenen Neuversorgung getroffen. Aufgrund der extremen Mundtrockenheit wurde diese im Sinne einer auf jeweils vier Implantaten getragenen Brücke geplant. Eine herausnehmbare Versorgung erschien unter der Voraussetzung von nahezu nicht vorhandener Speichelproduktion nicht erfolgsversprechend. Ein Speichelprovokationstest (CRT Buffer, IvoclarVivadent AG, Schaan, Liechtenstein) ergab 0,5 ml zähen Speichel nach 5-minütigem Kauen auf dem Paraffinpellet.

Therapie

Nach Entfernung der Zähne in Ober- und Unterkiefer, die die Patientin alio loco durchführen ließ, schloss sich eine viermonatige Heilungsphase an. Die für diese Zeit angefertigten Totalprothesen in Ober- und Unterkiefer wurden aufgrund der Mundtrockenheit von der Patientin nicht toleriert.

Die Planung der Implantatpositionen erfolgte dreidimensional mittels Schablone über eine digitale Volumentomografie-Aufnahme (Accuitomo, J. Morita Corporation, Tokio, Japan). Wegen eines ausgeprägten Knochenabbaus im distalen Oberkiefer wurde zur Vermeidung eines Sinuslifts eine präsinusäre Position der Implantate gewählt. Im Unterkiefer wurden die Implantate interforaminal geplant.

Die Implantation im Ober- und Unterkiefer erfolgte unter perioperativer Antibiose mit 3 x 600 mg Clindamycin (Clinda-saar, MIP Pharma GmbH, Blieskastel, Deutschland) für fünf Tage in Lokalanästhesie (Ultracain DS forte, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt, Deutschland). Für alle Implantate (NobelReplace CC NP 3,5 x 10 mm, NobelBiocare AG, Zürich, Schweiz) konnte eine ausreichende Primärstabilität erreicht werden. Der Wundverschluss erfolgte mit nicht resorbierbaren Nähten der Stärke 5-0 (Ethilon; Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Deutschland). Wundheilungsstörungen oder Komplikationen traten nicht auf.

Nach Einheilzeiten von drei Monaten für den Unterkiefer und fünf Monaten für den Oberkiefer konnte die Freilegung der suffizient osseointegrierten Implantate erfolgen. Die prothetische Versorgung wurde mittels verschraubten, metall-basierten Brücken (Opera sg, Metaux Precieux Dental GmbH, Stuttgart, Deutschland) durchgeführt.

Die Verblendung erfolgte im Oberkiefer mit hochfestem Kunststoff (Ceramage, Shofu Dental GmbH, Ratingen, Deutschland), im Unterkiefer mit Keramik (DeguDent GmbH, Hanau-Wolfgang, Deutschland). Dabei wurden die Zähne 15 bis 25 und 35 bis 45 im Sinne einer verkürzten Zahnreihe ersetzt (Abbildungen 3a, b). Durch diese Versorgung war die Patientin wieder in der Lage, eine zufriedenstellende Kauleistung zu erreichen.

Abbildung 3a: klinische Situation nach Eingliederung der Brücken in Ober- und Unterkiefer von rechts | Schulz et al.

Abbildung 3b: klinische Situation nach Eingliederung der Brücken in Ober- und Unterkiefer von links | Schulz et al.

Die radiografische Kontrolle sechs Monate nach Eingliederung der Versorgung zeigte stabile knöcherne Verhältnisse (Abbildung 4). Im bisherigen Nachsorgezeitraum von zwölf Monaten waren keine Entzündungen der periimplantären Gewebe festzustellen. Erhöhte Sondierungstiefen oder Blutungen auf Sondieren konnten nicht beobachtet werden.

Abbildung 4: radiografische Kontrolle sechs Monate nach Eingliederung der Brücken in Ober- und Unterkiefer | Schulz et al.

Diskussion

Die Behandlung von Patienten, die unter einem CREST-Syndrom leiden, stellt für den Zahnarzt eine Herausforderung dar. Im beschriebenen Fall war die Patientin jahrelang mit festsitzendem Zahnersatz versorgt, bei dem es jedoch aufgrund der extremen Mundtrockenheit zu Sekundärkaries im Bereich der Kronenränder kam. Bei fehlender Erhaltungsfähigkeit war die Entfernung des Restzahnbestandes indiziert. Die prothetische Rehabilitation mittels konventioneller, Schleimhaut-gelagerter Prothesen war wegen der extremen Mundtrockenheit nicht möglich. Als Alternative wurde daher die Therapie mit einer festsitzenden Brücke auf jeweils vier Implantaten im Ober- und Unterkiefer im Sinn einer verkürzten Zahnreihe in Betracht gezogen.

Die Versorgung von unter Sklerodermie leidenden Patienten mittels dentalen Implantaten wird kontrovers diskutiert. Klar definierte Kontraindikationen sind aktuell nicht zu erkennen [Reichart et al. 2016]. Einschränkungen bestehen jedoch durch die limitierte Mundöffnung, die Gefahr von Wundheilungsstörungen und letztendlich durch die nur eingeschränkt durchführbare Mundhygiene [Chaffee 1998]. In Fallberichten zeigt sich eine suffiziente Überlebensrate von dentalen Implantaten bei Patienten mit systemischer Sklerose. So konnten Zigdon et al. über drei Jahre ein stabiles Knochenniveau in einem Sklerodermie-Patienten mit festsitzender, implantatgetragener Versorgung feststellen [Zigdon et al. 2011].

Auch in einem anderen Fall konnten 24 Monate nach Implantation im Unterkiefer keine Anzeichen für Entzündungen oder Knochenabbau eruiert werden [Jensen und Sindet-Pedersen 1990]. Patel et al. beobachteten im Unterkiefer einen crestalen Knochenabbau bei vier mit einem Steg verblockten Implantaten, der aber die Stabilität der Implantate nicht beeinflusste [Patel et al. 1998].

Eine Empfehlung hinsichtlich der Implantat-Therapie bei Patienten mit systemischer Sklerose ist die anteriore Platzierung, um trotz der reduzierten Mundöffnung eine suffiziente Hygiene zu ermöglichen [Alantar et al. 2011]. Dieser Empfehlung wurde in unserem Fall gefolgt.

Mit der anterioren Positionierung der Implantate im präsinusären und interforaminalen Bereich sowie der Eingliederung einer Brücke im Sinne einer verkürzten Zahnreihe wurde einerseits eine zufriedenstellende Kauleistung erreicht, andererseits die Hygienefähigkeit gewährleistet. Außerdem konnte eine Augmentation im Sinn eines Sinusliftes vermieden werden.

Eine weitere Kontroverse bei der dentalen Behandlung von Sklerodermie-Patienten ist die Versorgung mit festsitzendem oder herausnehmbarem Zahnersatz. Herausnehmbare Prothesen bieten den Vorteil der einfacher durchführbaren Mundhygiene und Nachsorge [Alantar et al. 2011]. Auf der anderen Seite ist die Kontaktfläche zur Schleimhaut im Vergleich zur nur punktuell anliegenden, festsitzenden Versorgung vergrößert, wodurch sich die Gefahr von Druckstellen erhöht und eine kontinuierliche Anpassungsnotwendigkeit besteht [Patel et al. 1998; Raviv et al. 1996].

Wegen der anamnestisch angegebenen Unverträglichkeit von Prothesenkunststoffen erfolgte in unserem Fall die Eingliederung einer festsitzenden metallbasierten Versorgung. Diese wurde im Oberkiefer mit einem hoch festen Komposit, im Unterkiefer mit Keramik verblendet.

Unabhängig von der gewählten prothetischen Versorgung ist jedoch die engmaschige Nachsorge wichtig, um eine adäquate Reinigung und Pflege zu ermöglichen [Haas 2002]. Auch ist die konsequente, regelmäßige Mundhygieneinstruktion der Patienten unabdingbar.

Zusammenfassend kann die Versorgung mittels implantatgestützter oder -getragener Versorgungen von unter dem CREST-Syndrom leidenden Patienten als eine vielversprechende Therapieoption angesehen werden, eine generelle Empfehlung ist aktuell aber aufgrund der geringen Datenlage nicht möglich [Reichart et al. 2016]. Für die Patienten bedeutet die orale Rehabilitation, insbesondere der Kaufunktion, einen großen Gewinn an Lebensqualität [Haas 2002; Patel et al. 1998].

Dr. Matthias C. Schulz, Prof. Dr. Dr. Günter Lauer
Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie
Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus” an der TU Dresden
Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
matthias.schulz@uniklinikum-dresden.de

Dipl.-Stom. Carola Hebold
Dohnaische Str. 31, 01796 Pirna

Dr. Leonore Unger
Medizinische Klinik I
Städtisches Klinikum Dresden Friedrichstadt
Friedrichstr. 41, 01067 Dresden

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