MKG-Chirurgie

Perforierende Orbitabodenverletzung durch einen Kochtopfstiel

Ein 64-jähriger Patient wurde vom Rettungsdienst mit einer perforierenden Verletzung der rechten Orbita und Kieferhöhle durch den Stiel eines Kochtopfs in die zentrale Notaufnahme eingeliefert. Nach Entfernung des Fremdkörpers und Reposition der knöchernen Fragmente konnte eine vollständige Restitutio ad integrum erreicht werden.

Im Rahmen der radiologischen Diagnostik wurden computertomographische Untersuchungen des Schädels, Craniums und der Halswirbelregion durchgeführt. Hier zeigte sich der Kochtopfstiel 10 cm in situ steckend von oben kommend den rechten Orbitarand durchbrechend. Der Fremdkörper steckte mit dem Stiel voraus im rechten Mittelgesicht. Es zeigte sich nach intraoral keine Perforation. Sander

Der Fall

Ein 64-jähriger Patient wurde in den Schockraum des Klinikums mit einer schweren perforierenden Fremdkörper-Verletzung im Gesicht mit dem Notarzt per Rettungshubschrauber eingeliefert. Der Patient war kreislaufstabil, bewusstseinsklar und orientiert zu allen Qualitäten (Glagow Coma Scale, 15). Das Besondere an dieser Verletzung war, dass der Patient mit dem fest im Gesicht steckenden Kochtopfstiel in die Klinik eingeliefert wurde.

Anamnestisch stellte sich heraus, dass der Patient alkoholisiert in der Küche auf den Griff des Stielkochtopfs gestürzt war. Ein Öffnen des rechten Auges war in der Folge nicht mehr möglich gewesen, so dass er den Rettungsdienst verständigt hatte. Er wurde luftgebunden in die Notaufnahme des Städtischen Klinikums Karlsruhe eingeliefert. Es wurden keine Vorerkrankungen oder tägliche Medikamenteneinnahme angegeben.

Klinisches Bild im Schockraum mit in situ befindlichem Fremdkörper (Kochtopfstiel) | Sander

Der Patient ist intubiert. | Sander

Während der initialen klinischen Untersuchung wurde festgestellt, dass der Stiel fest im infraorbitalen Bereich in das Mittelgesicht eingestochen war und feststeckte, so dass ein Notfalleingriff in Intubationsnarkose unumgänglich war. Die weitere klinische Untersuchung zeigte keine weiteren Verletzungen.

CT-Aufnahme: Kochtopfstiel in der rechten Orbita, mit einer nach lateral dislozierten Fraktur der lateralen Orbitawand, Einbruch in den Sinus maxillaris und Durchbruch in die Mundhöhle; kein intrakranieller Verlauf | Sander

Im Rahmen der radiologischen Diagnostik wurden computertomografische Untersuchungen des Schädels, des Craniums und der Halswirbelregion durchgeführt. Hier zeigte sich der Kochtopfstiel 10 cm in situ steckend von oben kommend den rechten Orbitarand durchbrechend. Der Fremdkörper steckte mit dem Stiel voraus im rechten Mittelgesicht. Es zeigte sich nach intraoral keine Perforation.

Klinisch war das Ende des Stiels am Tuber maxillae rechts tastbar. Das Oberlid war mit dem Stiel am Infraorbitalrand eingeklemmt, so dass sich das Auge primär nicht öffnen und untersuchen ließ. Daraus stellte sich die Falldiagnose einer Perforation der Kieferhöhle und Orbita rechts mit Beteiligung des weichen Gaumens ohne intrakranielle Beteiligung. 

Therapie und Verlauf

Nach Übernahme des Patienten in den Schockraum erfolgte eine komplikationslose Intubation und nach Durchführung der oben genannten Diagnostik der sofortige Notfalleingriff. Zunächst wurde eine Bellocq-Tamponade vorgelegt, um bei starker Blutung sofort eine Kompression erzielen zu können, da im CT nicht eindeutig eine Beteiligung der retromaxillären Loge ausgeschlossen werden konnte. Danach erfolgte die vorsichtige Entfernung des Stieltopfs. Es zeigte sich eine Riss-Quetschwunde an der Eintrittstelle am Infraorbitalrand rechts. Das mediale Lidband rechts war ausgerissen und die Tränenwege waren verletzt. Intraoral zeigte sich keine Perforation. Nach Entfernung des Topfs wurde bei endoskopischer Untersuchung keine akute Blutung festgestellt, so dass auf die Bellocq-Tamponade verzichtet werden konnte.

Anschließend erfolgte die Mitbeurteilung des rechten Auges durch den Kollegen der Augenklinik. Der Bulbus war gut tonisiert, die Hornhaut klar und die Bindehaut reizfrei. Ein leichter Enophthalmus bei Orbitabodenfraktur war erkennbar. Insgesamt zeigte sich kein klinischer Anhalt für eine Perforation des rechten Bulbus.

Nach dem Notfalleingriff  mit Weichgewebsversorgung der infraorbitalen Wunde wurde eine Orbita-CT zur Kontrolle und zum Ausschluss eines retrobulbären Hämatoms sowie einer Bulbusperforation durchgeführt. Der Bulbus stellte sich rund und normal dar, ohne Hinweise auf eine Perforation der Bulbuswand. Der Nervus opticus zeigte sich intakt. Es waren keine Anzeichen einer Herniation der Augenmuskulatur bei Orbitabodenfraktur zu sehen.

Postoperative Röntgenkontrolle coronar mit suffizient einliegendem Titan-Mesh| Sander

Postoperative Röntgenkontrolle sagittal mit suffizient einliegendem Titan-Mesh in der rechten Orbita. | Sander

Der Patient gelangte nach der Notfall-OP auf die Intensivstation und konnte hier problemlos extubiert werden. Am nächsten Tag wurde er auf die Normalstation verlegt. Nach Aufwachen des Patienten war eine Visuskontrolle möglich. Hier ergab sich keine Visuseinschränkung.

Nach Abschwellung wurde am dritten Tag nach Traumas der Orbitaboden in Intubationsnarkose reponiert und mittels Titan-Mesh rekonstruiert. Der Nervus infraorbitalis rechts konnte gut dargestellt und komplett entlastet werden. Im Anschluss in der gleichen Narkose wurden die Tränenwege durch die Kollegen der Augenklinik geschient.

Postoperativ war der Verlauf regelgerecht. Die Schwellung war rückläufig, und der Patient hatte zu jederzeit seinen Visus behalten. Die Hypästhesie im Innervationsgebiet des Nervis infraorbitalis rechts war im Verlauf ebenso regredient. Der Patient konnte nach 7-tägigem stationären Aufenthalt entlassen werden.

Diskussion

Viele eingehende Notrufe erfolgen aufgrund von Fremdkörper-Penetrationen, insbesondere bei Unfällen mit penetrierendem Glassplittern, Metallspänen oder anderer Trümmer. Diese können tief in die Gesichtsweichgewebe und knöcherne Regionen eindringen. In diesem Fall dürfen die Fremdkörper auf keinen Fall vor Ort entfernt werden, weil dadurch wichtige Strukturen verletzt beziehungsweise gefährliche Blutungen ausgelöst werden können. Eine Bildgebung ist entscheidend für die Identifizierung der Eindringtiefe und Penetration der einzelnen Strukturen. Dies ist wichtig zur weiteren Therapieentscheidung [Reginelli, 2014].

Die Durchführung einer computertomografischen Diagnostik ist zur Darstellung des Fremdkörpers sowie zur Identifizierung der Weichgewebsverletzung hilfreich [Shuker et al., 2012; Dunya, 1995].

Dennoch können Artefakte, die aufgrund des Fremdkörpers entstehen, die Beurteilung erschweren. Für Fremdkörper, wie zum Beispiel Schrapnellverletzungen, ist der optimale Zeitpunkt der Fremdkörperentfernung innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden, denn bei Verzögerungen kann es zur Bildung einer Fibrinkapsel kommen, welche die Fremdkörper-Entfernung erschweren kann.

Anzumerken ist, dass bei jeder penetrierenden Verletzung von Fall zu Fall individuell entschieden werden muss, wann der Fremdkörper entfernt werden soll. Häufig hat der Patient nicht nur die Fremdkörperverletzung, sondern noch weitere Begleitverletzungen, die möglicherweise lebensbedrohlich sein können. Hier muss die Stabilisierung der lebenswichtigen Funktionen des Patienten vordergründlich erfolgen. [Koch et al., 2016]

Bei großer Gewalteinwirkung sollte immer eine Fraktur im Bereich des Orbitabodens sowie ein Retrobulbärhämatom ausgeschlossen werden. Kommt es bei einer Orbitabodenfraktur zu Doppelbildern, Motilitätseinschränkungen aufgrund einer Einklemmung des Musculus rectus inferior im Bruchspalt mit einhergehender Schielstellung nach unten und Einschränkung der vertikalen Blickbewegung, so besteht eine dringliche Indikation zur operativen Versorgung der Orbitabodenfraktur.

Die Indikation der Operation richtet sich nach dem Frakturausmaß und den Symptomen des Patienten. Bei bestehendem orbitokardialem Reflex (Bradykardie, Hypotonie, Nausea und pathologisch vertiefter Atmung) besteht eine sofortige OP-Indikation [Gahlen, 2016]. Bei Symptomen wie das Vorliegen eines Bulbustief- oder Hochstandes, Enophthalmus, Exopthalmus, Gewebeprolaps, sowie großflächige Defekte, Doppelbilder oder eine persistierende Hypästhesie kann der Schwellungsrückgang abgewartet und innerhalb von 2 Wochen die Primärversorgung der Fraktur durchgeführt werden [Burnstine, 2003].

Es existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Materialien zur Rekonstruktion des Orbitabodens. [Strong, 2014] Kleinere Defekte können nach der Reposition des prolabierten Weichgewebes aus der Kieferhöhle mittels einer resorbierbaren Folie (z.B. PDS-Folie) versorgt werden. Größere Defekte können zum Beispiel mittels Titan-Mesh oder individuell hergestellten patientenspezifischen Implantaten überbrückt werden [Metzger et al., 2006].

Epidemiologische Daten zu Augenlidverletzungen in Kombination mit Orbitabodenfrakturen sind selten zu finden. In einer retrospektiven Studie von Herzum et al. (2001) konnte eine Beteiligung des Orbitabodens in nur 2,2 Prozent  der Fälle aufgezeigt werden. Eine Tränenwegsbeteiligung wurde in 15,5 Prozent der Fälle beschrieben. Lidverletzungen sind insgesamt eine der häufigsten Verletzung im Bereich der Augen [Koch et al., 2016], machen jedoch nur 5 Prozent der operativen Lideingriffe aus und sind somit insgesamt selten. [Herzum et al., 2001]

Es gibt in der Literatur nur wenige Daten zu diesen Verletzungsmustern. Lidverletzungen treten in allen Altersgruppen auf. Bei jungen Erwachsenen und Jugendlichen sind die Ursachen häufig tätliche Auseinandersetzungen oder Sportunfälle. Bei älteren Erwachsenen liegt die Ursache häufig bei Unfällen im beruflichen oder häuslichen Umfeld [Walter, 2017]. Insgesamt ist das Unterlid seltener verletzt als das Oberlid, bei Verletzungen des Unterlids kommt es jedoch häufiger zu einer Lidkantenbeteiligung als auch einer Tränenwegsbeteiligung [Koch et al.,  2016].

Die Lokalisationen der meisten Tränenwegsverletzungen sind zu 70 Prozent im Bereich der Canaliculi [Koch et al., 2016]. Bei Verletzung der Tränenwege und Durchtrennung der Tränenkanäle müssen diese mikrochirurgisch readaptiert werden und die Tränenkanäle für mehrere Monate mit einem Silikonschlauch geschient werden. [Walter 2017] Hierbei gilt zu bedenken, dass aufgrund der häufig reduzierten Allgemeinzustandes des Patienten zunächst dieser stabilisiert werden sollte. Wegen der guten Vaskularisation der periokulären Region ist hier eine Primärversorgung auch nach 48 bis 72 Stunden noch gut möglich [Koch, 2016].

Fazit für die Praxis

  • Auf keinen Fall dürfen die penetrierenden Fremdkörper in der Kopf-, Halsregion vor Ort entfernt werden.
  • Behandlungen von komplexen Verletzungen müssen in spezialisierten Kliniken erfolgen.
  • Eine 3-D-Diagnostik zur Lagebestimmung des penetrierenden Fremdkörpers ist notwendig.
  • Bei jeder Orbitaverletzung sollten die Augenärzte konsultiert werden.
  • Die penetrierenden Fremdkörper des Mittelgesichts sollten durch erfahrene Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen gegebenenfalls je nach Lokalisation der Verletzung in Zusammenarbeit mit Hals-Nasen-Ohrenarzt und/oder Augenarzt unter Narkose durchgeführt werden.

Dr. med. Carla Sander
Dr. med. Ali Kurt
Prof. Dr. Dr. Anton Dunsche

Dr. Dr. Taha Tolga Sönmez
Städtisches Klinikum Karlsruhe,

Klinik für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie
Moltkestraße 120
, 76133 Karlsruhe
carla.sander@klinikum-karlsruhe.de

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