Arbeitskreis Psychologie und Psychosomatik in der DGZMK

S3-Leitlinie "Zahnbehandlungsangst beim Erwachsenen" veröffentlicht

Zahnarztphobien sind seit jeher ein vertrautes Phänomen in der Zahnmedizin. Sie können jedoch einen Ausprägungsgrad erreichen, der einen eigenen Krankheitswert darstellt. Zum professionellen Umgang mit betroffenen Patienten ist nun eine S3-Leitlinie erschienen.

Ziel der Leitlinie ist, die zahnmedizinische Betreuung und Versorgung von Patienten, die unter Zahnbehandlungsangst mit Krankheitswert leiden, zu optimieren. Adobe Stock_ Ocskay Mark

Patienten mit starken Zahnbehandlungsängsten sind für die Zahnarztpraxis in zweifacher Hinsicht eine Herausforderung. Einerseits führen die Ängste zu Vermeidungsverhalten: Der Patient kommt nicht in die Praxis und ist deshalb für präventive beziehungsweise vergleichsweise schmerzarme minimalinvasive Interventionen im Rahmen regelmäßiger Kontrolluntersuchungen nicht erreichbar.

Findet der Patient dann trotz intensiver Ängste in die Praxis, beispielsweise weil der Leidensdruck durch akute Schmerzen zu hoch wird, sind meist bereits invasivere Interventionen angezeigt, wobei – andererseits – aufgrund der Ängste eine reguläre Behandlung oft nicht durchführbar ist oder zumindest erheblich mehr Zeit als im Normallfall erfordert.

Ziel der nun veröffentlichten Leitlinie ist, "die zahnmedizinische Betreuung und Versorgung von Patientinnen und Patienten, die unter Zahnbehandlungsangst mit Krankheitswert leiden, zu optimieren. Dies bedeutet, dass die Vorbehandlungs-Therapieoptionen und die während der zahnärztlichen Therapie ablaufenden Begleitbehandlungsmöglichkeiten auf ihre Effektivität hinsichtlich der Reduktion der Zahnbehandlungsangst (kurz- und langfristig) und der Herstellung der Behandlungsfähigkeit und der zukünftigen Adhärenz zur Zahnbehandlung evaluiert werden." [DGZMK, 2019]

Definition

"Zahnbehandlungsangst wird in den klinischen Klassifikationssystemen im Sinne einer spezifischen Phobie eingeordnet (ICD F40.2, Angst vor spezifischen Situationen, hier: medizinische Kontexte). Deren Kennzeichen sind intensive Furcht während der Behandlung oder deren Vermeidung, verbunden mit deutlichem Leidensdruck und dem Auftreten von mindestens zwei der bekannten Angstsymptome [...]:

  • Vegetative Symptome (wie Herzklopfen, Schweißausbrüche) 
  • Thorax und Abdomen betreffende Symptome (z.B. Atembeschwerden, Nausea)
  • Psychische Symptome (zum Beispiel Derealisation; Depersonalisation) 
  • Allgemeine Symptome (beispielsweise Hitzewallungen, Kribbelgefühle)." [DGZMK, 2019]

Bis zu 40 Prozent der Patienten mit Zahnbehandlungsphobie leiden an weiteren psychischen Störungen, wobei Angsterkrankungen (generalisierte Angststörungen, soziale Phobie) im Vordergrund stehen. Studien weisen auch auf Zusammenhänge mit depressiven Störungen und posttraumatischen Belastungsstörungen hin.

"Patienten mit Depressions- und Angst-Störungen wiesen zu 20,7 beziehungsweise 31,3 Prozent erhöhte Zahnbehandlungsangst auf, solche mit posttraumatischen Belastungsstörungen (bei sexuellem Missbrauch) sogar am häufigsten mit 42 Prozent." [DGZMK, 2019]

Prävalenz

Knapp zwei Drittel der Patienten in Deutschland haben Angstgefühle im Zusammenhang mit zahnmedizinischen Behandlungen. Etwa 10 Prozent der Befragten leiden unter hoher Angst. Auch international kann eine Schätzung von etwa 10 Prozent ängstlichen Personen als gute Annäherung angenommen werden, wobei die Schwankungen zwischen 4 und 21 Prozent einerseits auf die Zusammensetzung der Stichproben und andererseits auf die Art der Erhebung von Zahnbehandlungsangst zurückgeführt werden können.

Die Ableitung von Prävalenzraten für eine Zahnbehandlungsangst, die den Erkrankungskriterien für eine phobische Störung entspricht, ist bei der derzeitigen Datenlage nicht möglich. Umfassende Diagnostik im Sinne der Kriterien des ICD oder DSM wird in der Regel nur in Studien mit Klinikpatienten durchgeführt, wobei diese Stichproben häufig selektiv und recht klein (< 100) sind (Smith & Heaton, 2003).

Beispielsweise untersuchten Tellez et al. (2015) 120 Patienten einer Zahnklinik in USA (Philadelphia) bezüglich Zahnbehandlungsangst. 20 Prozent wurden nach DSM-IV-Kriterien als Phobiker klassifiziert. Oosterink et al. (2009c) als vergleichsweise aktuellste Studien mit großen Stichproben (> 1.000) fanden in den Niederlanden Prävalenzraten von 2,1 beziehungsweise 3,7 Prozent Phobikern, ebenfalls anhand der DSM-IV-Kriterien erfasst." [DGZMK, 2019]

In den für die Leitlinie ausgewerteten Studien zeigten sich signifikant höhere Prävalenzraten für Frauen. Im Vergleich von Altersgruppen waren jüngere Patienten meist ängstlicher als ältere. In Deutschland wurden bei den 20- bis 30-Jährigen die höchsten Prävalenzraten berichtet.

"Auf Grundlage der vorhandenen Daten zur Prävalenz der hochgradigen Zahnbehandlungsangst muss in Deutschland mit einem Anteil von 5 bis 10 Prozent der Bevölkerung gerechnet werden, der unter einer Zahnbehandlungsangst mit Krankheitswert leidet“ [DGZMK, 2019].

Diagnostik

"Das frühzeitige Erkennen einer krankhaften Angst mit geeigneten diagnostischen Mitteln kann als Schlüssel für einen erfolgreichen Umgang mit hoch ängstlichen und phobischen Patienten angesehen werden. Für die Einschätzung darüber, ob der Patient selbst durch die Behandlung geführt werden kann oder ob es eines interdisziplinären Behandlungsansatzes bedarf, ist hier eine Differenzierung zwischen hoher Ängstlichkeit und dem Verdacht auf eine ZBA mit und ohne Krankheitswert wichtig." [DGZMK, 2019]

Empfehlung für die Diagnostik der Zahnbehandlungsangst durch den Zahnarzt

Bereits in dem Erstanamnesebogen sollte Die Frage nach der Angst vor der Zahnbehandlung gestellt werden. Beantwortet der Patient diese mit "Ja", kann er seine Angst mit einer dort integrierten Visuellen-Analog-Skala (VAS) einschätzen.

Liegt die Angst über 50 Prozent der Gesamtlänge der VAS, sollte ein zusätzlicher, Angstfragebogen beantwortet werden, der auch verschiedene Behandlungssituationen anspricht. Hier bietet sich der Hierarchische Angstfragebogen (HAF) oder die deutsche Version des Dental Anxiety Scale (DAS) oder des Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) an. Aufgrund des weiten Verbreitungsgrades des Hierarchischen Angstfragebogens (HAF) in Deutschland ist dieser Fragebogen zu bevorzugen.

Bei der Ermittlung einer hohen Zahnbehandlungsangst sollte zudem nach der Dauer der Vermeidung gefragt werden. Bei gleichzeitiger Vermeidung der Besuche beim Zahnarzt liegt die Verdachtsdiagnose einer krankheitswertigen Zahnbehandlungsangst vor und es sollte die Hinzuziehung eines Facharztes oder eines Psychologischen Psychotherapeuten erfolgen. Dies ist insbesondere deshalb wichtig, weil jeder zweite Patient mit krankheitswertiger Zahnbehandlungsangst mindestens eine weitere psychische Erkrankung hat.

Statement

Die sorgfältige Beobachtung des Patienten im offenen Interview gibt zusätzlich Hinweise auf körperliche Anzeichen einer Angst (vegetative und allgemeine Symptome) als auch angsttypisches Verhalten (wie Meiden des Blickkontakts, zögerliches Antworten, Schreckreaktionen ect.), womit dem Zahnarzt die Aufgaben des Screenens, Beobachtens und Weiterleitens (zum Psychotherapeuten) zukommt." [DGZMK, 2019]

Therapie

Die Leitlinie unterscheidet zwischen Zahnbehandlungsangst mit und ohne Krankheitswert. "Für die pathologischen Formen der Zahnbehandlungsangst stehen als Behandlungsoptionen Psychotherapie, Pharmakotherapie und weitere Interventionen zur Wahl. Zahnbehandlungsangst ohne Krankheitswert erfordert in der Regel keine spezifische Therapie. Je nach Präferenz des Patienten können optional unterstützende oder stressreduzierende Verfahren wie Musik, Entspannung, Lokalanästhesie angewandt werden." [DGZMK, 2019] [DGZMK, 2019]

Die folgende Tabelle (Klick vergrößert die Darstellung als PDF) zeigt die verschiedenen Therapiemöglichkeiten der Zahnbehandlungsangst mit Krankheitswert mit den entsprechenden Empfehlungen dazu.

 

Tabelle: Empfehlungsgrade für die Behandlung der Zahnbehandlungsangst mit Krankheitswert. Die Empfehlungen basieren auf den Evidenzgraden unter zusätzlicher Risiko-Nutzen-Abwägung der Therapien im strukturierten Expertenkonsensverfahren.| AKPP, DGZMK

[DGZMK, 2019]: „S3-Leitlinie Zahnbehandlungsangst beim Erwachsenen“, DGZMK, 2019

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