Vorbereitungsmaßnahme für nachfolgende laborgefertigte Restaurationen

Temporäre Bisshebung mit Komposit im Spritzgussverfahren

Der Beitrag stellt detailliert eine zeitsparende und wirtschaftliche Möglich­keit zum direkten intraoralen Aufbau von langzeitprovisorischen Kompositkauflächen mit einem Spritzgussverfahren vor.

Erwärmtes seitenzahntaugliches Hybridkomposit wird in den Hohlraum einer Übertragungsschiene gespritzt (Spritzgusstechnik). Manhart

Zusammenfassung

Im Rahmen von umfangreichen prothetischen Versorgungen sind oft eine Anhebung der vertikalen Dimension der Okklusion und die Einstel­lung der horizontalen Bisslage in die zentrische Kondylenposition nötig. Diese Neudefinition der Lage des Unterkiefers wird in der prothetischen Vorbehandlungsphase durchgeführt und sollte anschließend für einen längeren Zeitraum vor der Durchführung irreversibler Maßnahmen getestet werden. Der Beitrag stellt detailliert eine zeitsparende und wirtschaftliche Möglich­keit zum direkten intraoralen Aufbau von langzeitprovisorischen Kompositkauflächen mit einem Spritzgussverfahren mit dem kompletten zahnärztlichen und zahntechnischen Workflow vor. Dieser Artikel ist ein Nachdruck aus dem Swiss Dental Journal SSO 127/2017.

Einleitung

Die Rekonstruktion einer zu niedrigen vertikalen Kieferrelation bei weitgehend voll bezahnten Patienten durch eine Bisshebung gehört zu den anspruchsvollsten Behandlungen im Spektrum der restaurativ-prothetischen Zahnheilkunde und ist im Regelfall mit einem hohen fachlichen, zeitlichen und finanziellen Aufwand verbunden (Hurst 2011; Stewart 1998; Turner & Missirlian 1984; Yip et al. 2003). Die Vertikaldimension der Okklusion ist die vertikale Distanz bzw. Untergesichtshöhe, die sich ergibt, wenn man die Zähne des Unterkiefers in statische okklusale Kontaktbeziehung zu den Zähnen des Oberkiefers bringt (Abduo 2012; Ahlers et al. 2005; The Academy of Prosthodontics 2005).

Zu den Ursachen für eine zu niedrige Vertikaldimension gehören verschleißbedingter Zahnhartsubstanzverlust (Attrition, Abrasion, Erosion), Zahn- und Kieferfehlstellungen, die Nichtanlage von Zähnen, Zahnverluste im Seitenzahnbereich, insuffiziente prothetische Versorgungen nach Stützzonenverlust und eine fehlerhafte Bestimmung der vertikalen Kieferrelation bei vorangegangenen Behandlungen (Bartlett 2005; Edelhoff et al. 2016; Rammelsberg 2014; Şakar 2016). Ein Absinken der Vertikaldimension kann signifikante Auswirkungen auf die Funktion des stomatognathen Systems, das dentale bzw. faziale ästhetische Erscheinungsbild und die Gesichtsmorphologie betroffener Patienten haben (Abduo & Lyons 2012; Cekic­ Nagas & Ergun2015; Turner & Missirlian 1984). Wird eine Bisshebung aufgrund der Folgen von Attrition, Abrasion oder Erosion durchgeführt, kann bei Fortbestand dieser Faktoren auch die Langfristprognose der neuen Restaurationen negativ beeinflusst werden; es ist bei derartigen Fällen daher eine strenge Indikationsstellung einzuhalten (Rammelsberg 2014).

Die Indikation zur Bisshebung besteht, wenn eine zu niedrige Vertikaldimension mit funktionellen oder ästhetischen Problemen assoziiert ist bzw. wenn notwendige zahnärztliche Restaurationen aufgrund von vertikalem Platzmangel nicht adäquat angefertigt werden können und Alternativen zur Platzbeschaffung, z.B. eine chirurgische Kronenverlängerung oder die Verwendung hochfester Restaurationsmaterialien mit geringem Platzbedarf, nicht geeignet sind (Ahlers & Möller 2011; Johansson et al. 2008; Lee et al. 2012; Rammelsberg 2014; Smith et al. 1997). Soll die Anhebung der vertikalen Kieferrelation mit irreversiblen fest sitzenden Therapiemitteln (z.B. Table Tops, Teilkronen, Kronen, Brücken) erfolgen, ist eine vorausgehende erfolgreiche Simulation der angestrebten Veränderung mit reversiblen Maßnahmen Voraussetzung (Ahlers & Möller 2010; Ahlers & Edel­hoff 2015). Die initiale Vorbehandlung erfolgt in der Regel mittels konstruierter Okklusionsschienen (Ahlers et al. 2016).

Eine weitere Alternative besteht im adhäsiven Befestigen von okklusalen Restaurationen auf den natürlichen Zähnen oder auf bereits im Patientenmund vorhandenen Restaurationen (Ahlers et al. 2011, 2016; Ahlers & Edelhoff 2015). Zeigen diese Maßnahmen eine positive Wirkung, können darüber hinaus irreversible Behandlungsschritte wie die Adjustierung von Störungen in der Okklusion, kieferorthopädische Korrekturmaßnahmen und/oder die Rekonstruktion von Einzelzähnen, Zahngruppen oder des gesamten Kausystems zur Anwendung kommen (Ahlers & Edelhoff 2015; Ahlers et al. 2016; Okeson 2013). Um Risiken und die Gefahr von Misserfolgen zu minimieren, sollte vor dem Anfertigen der definitiven Rekonstruktionen ein ausreichend langer Zeitraum der okklusalen Erprobung und Feinjustierung ("Probefahrt") vorgeschaltet werden. Dies geschieht im Regelfall mithilfe von Langzeitprovisorien (Ahlers et al. 2016). Vor Beginn der definitiven Therapie sollte ein beschwerdefreies Intervall von circa einem halben Jahr vorliegen (Ahlers et al. 2016; Wright 2010).

Für die Anhebung der vertikalen Dimension der Okklusion bei weitgehend voll bezahnten Patienten haben sich mittlerweile verschiedene Behandlungsprotokolle als Alternative zur klassischen invasiven Rekonstruktionstechnik mit Kronen etabliert (Ahlers & Möller 2010, 2011; Attin et al. 2012; Bartlett 2006; Edelhoff & Brix 2009; Edelhoff et al. 2010, 2012a, 2014, 2015; Edelhoff 2014; Grütter & Vailati 2013; Güth et al. 2012; Hambur­ger et al. 2011, 2014, 2015; Magne et al. 2012; Muts et al. 2014; Perrin et al. 2013; Schlichting et al. 2011; Schmidlin et al. 2009a, 2009b; Schweiger & Edelhoff 2012; Stumbaum et al. 2010; Tauböck et al. 2011, 2012; Tepper & Schmidlin 2005; Vailati & Belser 2008a, 2008b, 2008c; Vailati & Carciofo 2016; Zahn et al. 2014), die entsprechend dem Ausmaß des notwendigen Zahnhartsubstanzabtrags (noninvasiv, minimalinvasiv) und dem strukturellen Ablauf der Behandlung (mit/ohne semipermanente Versorgungsphase) eingeteilt werden können (Ahlers & Edelhoff 2015):

  1. Noninvasive direkte semipermanente kauflächenbedeckende Restaurationen aus Komposit, später ersetzt durch definitive (Keramik-)Restaurationen (3-zeitig)
  2. Noninvasive indirekte semipermanente Repositions-Onlays/-Veneers aus Kunststoff, später ersetzt durch definitive (Keramik-)Restaurationen (2-zeitig)
  3. Noninvasive indirekte permanente Repositions-Onlays/-Veneers in Lithiumdisilikatkeramik (1-zeitig)
  4. Minimalinvasive indirekte permanente Repositions-Onlays/-Veneers in Lithiumdisilikatkeramik (1-zeitig)

Der folgende klinische Fallbericht demonstriert eine semipermanente Bisshebung durch temporären Aufbau der Kauflächen im Seitenzahnbereich mit Komposit in einem vereinfachten direkten Spritzgussverfahren als Vorbereitungsmaßnahme für nachfolgende laborgefertigte Restaurationen.

Klinischer Fall: Ausgangssituation

Eine 68-jährige Patientin erschien in unserer Sprechstunde zur Erstuntersuchung mit dem Wunsch nach einer ästhetischen Versorgung ihrer Unterkieferfrontzähne mit Veneers. Die Patientin war in der Vergangenheit alio loco im Oberkiefer mit einer verschraubten Brückenkonstruktion auf sieben Implantaten und im Unterkieferseitenzahnbereich im Bereich der Zähne 34–37, 44 und 46 ebenfalls mit implantatgetragenen Restaurationen versorgt worden. Natürliche Zähne existierten nur noch im Frontzahnbereich (33–43) und im Bereich des zweiten Prämolaren auf der rechten Unterkieferseite (Abb.1).

Abb. 1: OPG-Röntgen: Patientin mit multiplen Implantaten im Ober- und Unterkiefer | Copyright Dr. M. Gahlert, implantologische Praxis, München

Abb. 2: Ausgangssituation: deutliche Zeichen von Attrition und Abrasion an den Unterkieferfrontzähnen | Copyright Manhart

Abb. 3: Defizit in der vertikalen Distanz der Okklusion | Copyright Manhart

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Die Patientin wies deutliche Zeichen von Attrition und Abrasion an den Unterkieferfrontzähnen (Abb.2) und ein Defizit in der vertikalen Distanz der Okklusion auf (Abb.3). Im Unterkieferfrontzahnsegment war eine kompensatorische Eruption des Kieferkamms in Richtung Okklusionsebene eingetreten, die verbreiterte keratinisierte Gingiva gibt darauf einen deutlichen Hinweis (Abb.4) (Bart­lett & Smith 2000; Berry & Poole 1976; Cekic­ Nagas &Ergun2015; Manfredini & Poggio 2016).

Abb. 4: Kompensatorische Eruption des Kieferkamms im Bereich der Unterkieferfront | Copyright Manhart

Abb. 5: Die Patientin störten v. a.
Farbe, Form und Größe der Unterkieferfrontzähne. | Copyright Manhart

Dies ist für die Planung von Rekonstruktionen ungünstig, da somit in den meisten Fällen zu wenig okklusaler Platz vorhanden ist (Mericske­Stern 2007). Sämtliche Unterkieferfrontzähne standen in der statischen Okklusion in festem Shimstockfolienkontakt zu den Antagonisten im Oberkiefer. Aufgrund der großflächig freiliegenden Dentinareale im Bereich der Inzisalkanten berichtete die Patientin auch über Hypersensibilitäten auf thermische und chemische Reize.

Abb. 6: Insuffizient ausgeformte Kauflächen der Restaurationen der Unterkieferseitenzähne | Copyright Manhart

Insbesondere störten die Patientin aber der gravierende Farbunterschied der Unterkieferfront zu den Keramikverblendungen der Rekonstruktionen des Oberkiefers und die Form bzw. Größe der unteren Frontzähne (Abb.5). Darüber hinaus entsprachen die insuffizient ausgeformten Kauflächen der Restaurationen der Unterkieferseitenzähne nicht den Anforderungen an eine funktionsorientierte Gestaltung der okklusalen Anatomie (Abb.6).

 

 

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