Was kostet die Befestigung einer Krone?

Michael Behr, Martin Rosentritt, Lisa Fischer
Zahnmedizin
Wer in der Praxis effizient arbeiten möchte, darf neben Behandlungsdauer und Aufwand auch die Kosten nicht aus dem Blick verlieren - das fängt schon beim Befestigungsmaterial an. Ein Überblick.

Fragestellung

Eine Vorstellung über die Kosten, die in einer Praxis entstehen, wenn beispielsweise eine Krone beim Patienten befestigt wird, haben wahrscheinlich nur wenige. Neben den Materialkosten des Befestigungsmaterials spielen Vorbereitungszeit, Behandlungszeit und Vorhersagbarkeit des klinischen Erfolgs eine wichtige Rolle. Die letzten Punkte lassen sich nur im Zusammenhang mit der jeweiligen Praxisstruktur klären. Daher wendet sich dieser Artikel in erster Linie den Materialkosten zu und versucht eine Übersicht zu bieten, welche Preisspannen bei verschiedenen Gruppen von Befestigungsmaterialien vorliegen und gibt Hinweise, welcher Materialeinsatz vor diesem Hintergrund klinisch sinnvoll erscheint.

Hintergrund

Die Tabelle 1 (siehe Kasten) zeigt eine Auflistung verschiedener Befestigungsmaterialien, die gemäß ihrer Abbindereaktion unterteilt wurden.

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Aus dieser Liste wurden nach klinischen Gesichtspunkten drei Gruppen gebildet. Materialien, die heutzutage nicht mehr gebräuchlich sind, wurden nicht berücksichtigt:

Provisorische Befestigungsmaterialien

  • Zinkoxid-Eugenol-Zemente

  • Zinkoxid-Eugenol-freie-Zemente

  • Provisorische Kompositbefestigungsmaterialien

Befestigungsmaterialien für die konventionelle Zementierung

  • Zinkoxid-Phosphat-Zement

  • Carboxylat-Zement

  • Glasionomer-Zement

  • Kunststoffmodifizierter Glasionomer-Zement (Hybridionomer)

Adhäsive Befestigungsmaterialien

  • Selbstadhäsive Kompositbefestigungsmaterialien

  • Kompositbefestigungsmaterialien mit separaten Adhäsivsystem für die Zahnhartsubstanz

Anhand einer Recherche im Dentalhandel, die online und manuell im Herbst 2016 durchgeführt wurde, wurden die Preise in Euro für jeweils 1 Gramm Befestigungsmaterial berechnet. Sofern ein Befestigungsmaterial ein separates Adhäsivsystem (für die Zahnhartsubstanz) benötigt, wurde dies in die Berechnung des Preises miteinkalkuliert. Bestimmt wurde der Median sowie die minimalen und maximalen Preise pro Gramm einer Materialgruppe. In der Gruppe der provisorischen Zemente wurden acht Produkte berücksichtigt, bei den Zinkoxid-Phosphaten fünf, Carboxylate sechs, Glasionomere sieben, Kunststoffmodifzierte Glasionomere acht, Selbstadhäsive Komposite elf und bei den Kompositbefestigungsmaterialien acht Produkte.

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Statement

Die Abbildung 1 zeigt eine Übersicht der ermittelten Kosten von einem Gramm Befestigungsmaterial der oben genannten Gruppen.

Provisorische Befestigungsmaterialien

Die Preise schwanken zwischen Minimum 0,58 Euro und Maximum 5,41 Euro pro Gramm; der Median liegt bei 1,47 Euro. Die Schwankungen (siehe Abbildung 1) nach oben werden durch die provisorischen Kompositbefestigungsmaterialien bedingt, die nur in Kartuschen-Form mit Mischkanülen verfügbar sind. Bisher konnte nicht gezeigt werden, dass diese relativ neue Gruppe von Befestigungsmaterial den klassischen Zinkoxid-Eugenol-Zementen oder Eugenol-freien Produkten klinisch überlegen sind [7,17]. Es ist zurzeit nicht erkennbar, dass sich aus dem Mehrpreis ein klinischer oder praktischer Vorteil für den Anwender oder den Patienten ergibt.

Befestigungsmaterialien für die konventionelle Zementierung

Am preiswertesten können wir Restaurationen aus Metall-Legierungen mit Zinkoxid-Phosphat-Zement-Restaurationen eingliedern. Der Median liegt bei 0,53 Euro/g (min.: 0,27 Euro; max.: 2,26 Euro). Der Ausreißer nach oben in der Abbildung 1 ergibt sich durch eine teure Kapselvariante. Die klinischen Langzeiterfahrungen [8] zeigen, dass dieser Zement dem Glasionomer-Zement [3, 10], dem Hybridionomer-Zement [11] und Selbstadhäsiven Befestigungsmaterialien [4] durchaus bei der Befestigung von metallgestützten Restaurationen ebenbürtig ist. Potenzielle Schäden der Pulpa lassen sich vermeiden, wenn der schnellhärtende Zement genutzt wird.

Bei Restaurationen aus Zirkoniumdioxid gibt es erwartungsgemäß noch wenige klinische Studien. Einzelkronen und Brücken können mit Zinkoxid- Phosphat-Zement eingegliedert werden. Allerdings wurden in Laborversuchen höhere Festigkeiten in Kombination mit adhäsiver Befestigung nachgewiesen, die klinisch aber in den meisten Fällen nicht relevant sind [6].

Bei Brücken ist das Risiko einer Dezementierung zu beachten. Eine Studie aus der Anfangszeit der Zirkoniumdioxidbrücken zeigt, dass, bei nicht ganz optimaler Passung, Lockerungen des Zements bei Zinkoxid-Phosphat-Zement auftreten können [15]. Eine Übersichtsarbeit zum klinischen Erfolg von Zirkoniumdioxidbrücken konnte aber keine signifikanten Unterschiede bei adhäsiver wie konventioneller Befestigung nachweisen [16].

Geringfügig teurer wird die Zementierung unter Verwendung des (Poly-)Carboxylat-Zementes (Median: 0,60 Euro; min.: 0,34 Euro; max.: 1,43 Euro). Seine geringere Druckfestigkeit, höhere Löslichkeit und Abbindeschrumpfung im Vergleich zum Zinkoxid-Phosphat-Zement sprechen nicht für den Einsatz des Carboxylat-Zements. Es fehlen auch klinische Daten, die vor allem für die Kombination Oxidkeramik Carboxylat-Zement nicht vorliegen.

Etwa 4 mal höher als beim Zinkoxid- Phosphat-Zement sind die Kosten, wenn wir einen Glasionomer-Zement verwenden (Median: 1,82 Euro; min: 1,14 Euro; max.: 2,65 Euro). Studien belegen, dass Glasionomer-Zement bei Restaurationen aus Metall-Legierungen [3, 10] und Oxidkeramik [14, 16] erfolgreich ist. Allerdings macht sich die immer wieder hervorgehobene Fluoridabgabe langfristig nicht positiv bemerkbar, da sie schon nach wenigen Monaten stark zurückgeht [21].

Beim kunststoffmodifizierten Glasionomer-Zement steigen die Kosten gegenüber dem Zinkoxid Phosphat-Zement um das 11-Fache an (Median: 5,79 Euro; min: 2,72 Euro; max.: 7,11 Euro). In klinischen Studien konnte diese Zementgruppe nicht zeigen, dass sie anderen konventionellen Zementen überlegen ist (Abb. 2) [11]. Aufgrund der hohen Wasseraufnahme (z.B. durch polare Gruppen von Hydroxyethylmethacrylat) quellen viele diese Befestigungsmaterialien, so dass es für viele Produkte Indikationseinschränkungen zum Einsetzten von Restaurationen aus Glaskeramik gibt [1, 2, 9]. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis ist bei dieser Zementgruppe durchaus kritisch zu sehen.

Selbstadhäsive Kompositbefestigungsmaterialien

Diese Zementgruppe gibt es seit 2002. Dennoch ist die Zahl klinischer Studien bisher begrenzt [20]. Sie kosten im Median 11,5 Euro/g (min.: 8,59 Euro; max.: 18,67 Euro). Selbstadhäsive Kompositbefestigungsmaterialien erleichtern das Handling adhäsiven Befestigens, beispielsweise von Lithiumdisilikatkeramik, wenn ein adhäsiver Verbund aus klinischer und werkstoffkundlicher Sicht notwendig erscheint. Es lassen sich aber nicht alle Aufgaben adhäsiver Befestigung erfüllen [5, 14]. Bei Veneers, Klebebrücken oder bei hohen mechanischen Scher- und Zugkräften reicht die Verbundfestigkeit oder die innere Festigkeit der Selbstadhäsiven Kompositbefestigungsmaterialien nicht aus. Hier muss auf klassische Komposite mit entsprechendem separatem Adhäsivsystem zurückgegriffen werden.

Kompositbefestigungsmaterialien mit separatem Adhäsivsystem für die Zahnhartsubstanz

Die Kosten schwanken sehr: Median 16,5 Euro/g; min.: 4,65 Euro; max.: 23,33 Euro. Wir unterscheiden „etch and rinse-“ und „etch and dry-“Adhäsiv-Systeme zum Verbund zur Zahnhartsubstanz.

Beim klassischen „etch and rinse“-Verfahren werden Schmelz und Dentin simultan geätzt [12, 13]. Die Schmierschicht (Smear layer) wird beim sogenannten Total etch-Verfahren vollständig entfernt. Die Säure wird abgespült und dann Schmelz und Dentin getrocknet. Übertrocknen wir das Dentin, kollabiert das circa 2–4 μm tief freigelegte kollagene Netzwerk. Dies ist der kritische Punkt des „etch and rinse“-Verfahrens. Bleibt das Netzwerk erhalten, wird zunächst ein hydrophiler Primer einmassiert, auf den dann ein hydrophobes Adhäsiv folgt. Idealerweise bildet sich eine Hybridschicht mit kleinen Zapfen (Tags) aus, die in die Dentinkanäle reichen. Dieses dreistufige Vorgehen gilt nach wie vor als Goldstandard in der Adhäsivtechnik. Es ist in zahlreichen klinischen Studien als erfolgreich belegt. Schmelz und Dentin werden gleichermaßen gut adhäsiv verbunden [13].

„Etch and dry“-Systeme lösen die Schmierschicht nur teilweise auf. Je nach pH-Wert (2,5 bis 1) dringt die Säure unterschiedlich tief in die Schmierschicht ein [18, 19]. Beim „milden“ Ätzen wird die Schmierschicht nur wenige 100 nm verändert. Gelöst werden vor allem Hydroxylapatitkristalle, die zunächst lose und ungeordnet vorliegen. Moleküle wie 10-MDP (Methacryloyloxydecyl-Dihydrogen-Phosphat), 4-MET (4-Metha-cryloxyethyl-Trimellit- Säure) oder Phenyl-P (2-[Methacryloyloxyethyl]-phenyl-hydrogenphosphat) organisieren und stabilisieren die gelösten Hydroxylapatite und führen über das Adhäsion-Dekalzifizierungs-Konzept zu einem Verbund zum Dentin [22]. Moderne „etch and dry“-Ein-Flaschen-Systeme können mittlerweile recht gut an das Dentin anbinden.

Es gibt aber aufgrund der verschiedenen pH-Werte und Adhäsion-Dekalzifizierungs-Konzepte im Haftverbund von Hersteller zu Hersteller große Unterschiede, was bei den klassischen Drei-Flaschen-Systemen nicht so ausgeprägt ist. Im Schmelz schwächeln aber praktisch alle Ein-Flaschen-Systeme im Vergleich zum klassischen dreistufigen Total etch-Verfahren. Daher wird von manchen Herstellern empfohlen, bei Schmelzanteilen, die Kavität im Total etch-Modus zu behandeln; das heißt, Schmelz und Dentin simultan mit Orthophosphorsäure ätzen und abzuspülen („etch and rinse“). Danach wird das Ein-Flaschen-Adhäsivsystem aufgebracht.

Diese Empfehlung erscheint bemerkenswert vor dem Hintergrund, dass über Jahrzehnte das klassische dreistufige Total etch(„etch and rinse“)-Verfahren als „zu kompliziert, zu fehleranfällig und zu schädlich für die Pulpa“ propagiert wurde und jetzt aus der Not heraus über die Hintertür wieder eingeführt wird. Ganz risikofrei scheint es auch nicht zu sein, Ein-Flaschen-(Universal)-Adhäsive im „etch and rinse“-Modus zu verwenden.

Neuere Laborstudien zeigen [23], dass Universaladhäsive, im „etch and dry“- Modus auf Dentin verwendet, relativ langzeitstabil sind. Verwenden wir sie aber im „etch and rinse“-Modus, so nimmt beispielsweise die Scherfestigkeit schon nach 12 Monaten rapide ab. Von daher muss jeder für sich selbst entscheiden, ob die derzeitigen Universaladhäsive wirklich im Praxisablauf einen Vorteil bieten, gegenüber den klassischen klinisch bewährten dreistufigen „etch and rinse“-Adhäsiv Systemen.

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Zusammenfassung

Provisorisches Zementieren:Zinkoxid-Eugenol oder Eugenol-freie Zemente sind das Mittel der Wahl. Die deutlich teureren provisorischen Komposite müssen ihre Bewährung und potenziellen Vorteile noch unter Beweis stellen.

Konventionelles Zementieren: Restaurationen aus Metall-Legierungen und viele Restaurationen aus Oxidkeramik können konventionell zementiert werden. Klinische Studien zeigen, dass Zinkoxid-Phosphate-Zemente oder Glasionomere gute klinische Langzeitergebnisse aufweisen. Es ist aber zu beachten: Keramische Massen mit einer Biegefestigkeit < 350 MPa benötigen unbedingt einen adhäsiven Verbund.

Adhäsives Befestigen: Selbstadhäsive Komposite können die Befestigung, beispielsweise von Lithiumdisilikatkeramik, vereinfachen. Es wäre aber sehr wünschenswert, von dieser erfolgreichen Gruppe von Befestigungsmaterial mehr klinische Daten zur Verfügung zu haben.

Die klassischen dreistufigen „etch and rinse“-Systeme, die im Total etch-Verfahren Schmelz und Dentin gleichermaßen gut adhäsiv verankern, sind nach wie vor der Goldstandard. Bei Universaladhäsiven sind zurzeit Zweifel angebracht, ob sie Schmelz und Dentin gleichermaßen langfristig erfolgreich adhäsiv verkleben können. Die Unterschiede im Haftverbund fallen zwischen den einzelnen Produkten verschiedener Hersteller bei den Universaladhäsiven deutlicher aus.

Prof. Dr. Michael Behr,Prof Dr. Ing. (FH) Martin Rosentritt,Lisa Fischer, Regensburg

Der Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Verlages aus Praxisletter / DZZ 2017; 72 (3)

Literatur:

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