Ein vierjähriges Kind wurde im Spätsommer intubiert und beatmet mit dem Rettungshubschrauber aus einem auswärtigen Krankenhaus in unsere Klinik verlegt. Anamnestisch wurde berichtet, dass das Kind zu Hause von einem Rottweiler gebissen wurde. Die Erstversorgung in Form des Anlegens eines Verbandes erfolgte in dem heimatnahen Krankenhaus. Allgemeinerkrankungen und Allergien des Kindes waren nicht bekannt.
Klinische Diagnosestellung
Die klinische Untersuchung zeigte nach Entfernung des Verbandes ausgedehnte zum Teil bis nach intraoral perforierende Gesichtsweichteilverletzungen.
In der rechten Gesichtshälfte konnte eine von der rechten Augenbraue bis nach präauriculär reichende Rissquetschwunde der äußeren Haut diagnostiziert werden. Davon ausgehend zeigte sich unter den abgelederten Wangenweichteilen rechts der offene Jochbeintrümmerbruch mit Fraktur des Jochbogens. Der rechte Mundwinkel war ebenfalls bis weit in die rechte Wange hinein eingerissen.
Die Unterlippe paramedian links zeigte eine komplette Durchtrennung vom Lippenrot bis zur Kinnprominenz mit Ablederung des Vestibulums im Front- und Seitenzahnbereich links. Es lag ebenfalls ein traumatischer Verlust des Milchzahns 71 vor. Diese Hundebissverletzung war nach der Stadieneinteilung der Hundebissverletzungen nach Lackmann als Stadium IVb (Tabelle 1) einzustufen.
Tabelle 1: Stadieneinteilung der Hundebissverletzungen des Gesichts [Lackmann et al., 1990; Meiß et al. 2010]
I Haut, gegebenenfalls Subkutis
II I + Faszie oder Muskulatur (Cave keine Faszie bei M.M.)
III II + Substanzdefekt
IVa III + Gefäß- oder Nervenverletzung
IVb III + Knochen- oder Organdefekt
Hinsichtlich der ausgedehnten Weichteilverletzungen im Bereich des Gesichts und der knöchernen Verletzung des rechten Jochbeins und -bogens erfolgte eine sofortige Indikation zur operativen Versorgung in Vollnarkose.
Versorgung der Verletzungen
Nach sorgfältiger Wundreinigung und Spülung der Weichteilwunden erfolgten zunächst die exakte Frakturreposition und die Osteosynthese des rechten Jochbeins mittels Mikroplatten. Die Fraktur im Bereich des rechten Jochbogens wurde nach Reposition mit Fadencerclagen und nicht durch Osteosyntheseplatten fixiert, um eine Schädigung des N. facialis bei der späteren Metallentfernung zu vermeiden.
Anschließend wurde der Musculus masseter am Periost über dem Jochbogen refixiert und es erfolgte die Wundversorgung der enoralen Weichteilverletzungen. In der Wunde des rechten Mundwinkels, die bis weit in die rechte Wange reichte, fand sich der luxierte Zahn 71. Eine Replantation des Zahnes 71 war nicht indiziert.
Danach wurden die extraoralen Wunden schichtweise durch das Einlegen von Wunddrainagen verschlossen. Perioperativ wurde bereits mit einer hochdosierten intravenösen Antibiose begonnen.
Postoperative Therapie
Die perioperativ angesetzte hochdosierte intravenöse Antibiose wurde weitergeführt. Postoperativ erfolgte die konsiliarische Vorstellung des Kindes in der Augenklinik, um eine Bulbusverletzung auszuschließen, die nicht bestätigt wurde. Das Kind wurde für zwei Tage intensivmedizinisch überwacht und dann auf die Normalstation der Kinderklinik verlegt.
Zur Reduktion der Narbenbildung wurde nach vier postoperativen Tagen eine Silikonfolie aufgelagert. Nach acht postoperativen Tagen konnte das Kind nach Entfernung der Wunddrainagen und der Wundfäden mit stabilen Wundverhältnissen in die ambulante Nachsorge entlassen werden.
Fazit
Die Versorgung einer Hundebissverletzung ab Stadium II nach Lackmann sollte aufgrund der Komplexität der Gesichtsstrukturen und der hohen Wahrscheinlichkeit von funktionellen und/oder ästhetischen Spätfolgen frühzeitig an eine Fachabteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie beziehungsweise eine spezialisierte Abteilung für Plastische Chirurgie überwiesen werden [Meiß et al. 2010].
Aus der lokalen Krafteinwirkung bei Hundebissen von 50 bis 100 kg/cm2 resultiert eine lokale Gewebequetschung, die zu ausgedehnten Hautnekrosen führt [Gawenda, 1996]. Diese enormen Kräfte können weitreichende Verletzungen, wie in diesem beschriebenen Fall, verursachen.
Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius, Streptokokken, Capnocytophaga canimorsus und Mischinfektionen mit Anaerobiern (Bacteroides, Clostridien und andere) sind die häufigsten Erreger, die bei Tierbissen vorliegen. Eine hochdosierte Antibiose zur Infektionsprophylaxe ist daher dringend erforderlich. Ebenfalls sollte das Wundgebiet zur Reduktion der Keimzahl mit steriler Kochsalzlösung ausgiebig gespült werden [Kuntz et al., 1996].
Die Abtragung von nekrotischem Gewebe und die Entfernung von Fremdkörpern sollte sehr sorgfältig unter dem Aspekt des Wundverschlusses, der kosmetischen Wirkung und der Infektionsgefahr erfolgen, um eine Heilung mit möglichst geringen Defekten zu erzielen [Kuntz et al., 1996]. Die Wundversorgung nach einer Bissverletzung sollte zeitnah erfolgen [Kuntz et al., 1996].
Des Weiteren muss der Tetanusimpfschutz des Patienten und der Tollwutimpfschutz des verursachenden Hundes überprüft werden. Sollte kein ausreichender Tetanusschutz des Patienten bestehen, muss dieser dringend erfolgen. Ist kein oder ein unklarer Tollwutimpfschutz des Hundes vorhanden, muss mit einem Kinderarzt beziehungsweise Arzt für Innere Medizin Rücksprache gehalten werden, ob eine Impfung des Patienten indiziert ist.
Silikonfolien haben sich zur Prävention von Narben bewährt. Deckt man eine Narbe mit einer Silikonfolie ab, entsteht darunter eine feuchte Kammer, die für Gas, aber nicht für Wasser, durchlässig ist. Durch die erhöhte Feuchtigkeit bildet sich um die verletze Stelle weniger Kollagen (Narbengewebe) und das Risiko zur Bildung hypertropher Narben oder sogar von Keloiden sinkt. Silikonfolien bieten demzufolge eine gute Alternativtherapie zur Behandlung von Körperregionen, wie etwa. das Gesicht, in denen ein Druckverband anatomisch schwierig anzulegen oder zum Halten zu bringen ist [Patscheider, 2011].
Als Leitfaden zum genauen therapeutischen Vorgehen dient die Stadieneinteilung der Hundebissverletzungen nach Lackmann (Tabelle 2).
Tabelle 2: Therapie der Hundebissverletzung nach Stadieneinteilung [Lackmann et al., 1990; Meiß et al. 2010]
Stadium Therapie
I Säuberung, Desinfektion
II chirurgische Wundversorgung, Drainage, Antibiotikatherapie
III plastisch-ästhetische Gesichtschirurgische Rekonstruktion, Antibiotikatherapie
IVa mikrochirurgische Rekonstruktion, Antibiotikatherapie
IVb gegebenenfalls Replantation, Verschiebelappen, Hauttransplantation, Antibiotikatherapie
Susanne Schnabel, Dr. Simone Bojer, Dr. Dr. Herbert Rodemer, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Klinikum Saarbrücken gGmbh, Winterberg 1, 66119 Saarbrücken, sbojer@klinikum-saarbruecken.de
1.Kuntz P., Pieringer-Müller E, Hof H: Infektionsgefährdung durch Bissverletzungen. Dt Ärztebl; 93: A-969–972 [Heft 15], 1996
2. Gawenda M.: Therapeutische Sofortmaßnahmen und Behandlungsstrategien bei Bissverletzungen. Dt Ärztebl; 93: A-2776–2780 [Heft 43], 1996.
3. Lackmann GM, Isselstein G, Töllner U, Draf W: Gesichtsverletzungen durch Hundebisse im Kindesalter. Monatsschrift der Kinderheilkunde 138: 742–748, 1990
4. Meiß A, Lütkemeyer-Meiß IM: „Der will nur spielen...!“ Hundebissverletzungen des Gesichtes. Face: 20-25, 2010
5. Patscheider R: Prävention und Behandlung von Narben (Teil 1). Medicos 4: 25-28, 2011
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