Prof. Robert Sader im Interview

"Die Ästhetik ist häufig das Zünglein an der Waage!"

Ästhetik wird in der Zahnmedizin zunehmend wichtiger - auch weil die Patienten immer mehr fordern. Prof. Dr. Dr. Dr. Robert Sader, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Zahnmedizin (DGÄZ), schildert seine Erfahrungen.

"Da ist einerseits der Patient, der ein bestimmtes Bild vor Augen hat und damit einen ästhetischen Wunsch, der aber andererseits medizinisch nicht immer realisierbar ist", beschreibt Prof. Robert Sader das Spannungsfeld, in dem sich der Zahnarzt befindet. deniskomarov_Fotolia

Prof. Dr. Dr. Dr. Robert Sader; Präsident der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Zahnmedizin (DGÄZ), und Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum Frankfurt/Main| Copyright: Privat

Was hat Sie motiviert, sich aktiv mit dem Thema Zahnästhetik auseinanderzusetzen? Gab es da einen Schlüsselmoment?

Prof. Dr. Dr. Dr. Robert Sader: Mit der DGÄZ verbindet mich spätestens seit der 2. INTERNA in 2005, auf der ich als Referent eingeladen war, ein langjähriger gemeinsamer Weg. Als MKG-Chirurg bin ich zwar quasi nur zu 50 Prozent Zahnmediziner, aber Ästhetik und Funktion spielen bei meiner Tätigkeit eine ähnlich große Rolle wie auch in der „normalen“ Zahnmedizin.

Ein klassischer Fall ist beispielsweise die Behandlung einer Dysgnathie, bei der die Kiefer operativ versetzt werden und der Patient nach Abschluss oft ästhetisch völlig anders aussieht. Auch wenn dabei die Funktionswiederherstellung im Zentrum der Behandlung steht, damit der Patient beispielsweise wieder richtig kauen kann, wird durch den Eingriff nahezu immer auch die Ästhetik mit verändert. 

Inwieweit halten Sie die Lehrsituation, was die Zahnästhetik angeht, für ausreichend beziehungsweise verbesserungswürdig? 

Sader: Die Zahnästhetik, aber auch alles andere, das zum Umfeld der Ästhetik gehört, sollte schon im Studium relativ früh eine zentrale Rolle spielen. Das betrifft auch Thematiken wie die Patientenkommunikation.

Zu erkennen, was der Patient wirklich will, wie seine Erwartung ist, kann ebenso erlernt werden wie das Finden eines Gleichgewichts bei der medizinischen Behandlung, wenn es verschiedene Therapieoptionen gibt. Denn diese können ab einem bestimmten Punkt durchaus in unterschiedliche Richtungen gehen, und häufig ist dann die Ästhetik das Zünglein an der Waage. Mit diesen Themen sollte sich auch der Student frühzeitig beschäftigen, damit ihm die damit verbundenen Problematiken bewusst werden. 

Sie sprechen hier, wie in der Vergangenheit schon häufiger, das Spannungsfeld zwischen medizinischer Notwendigkeit und ästhetischer Erwartung an. Wodurch oder durch wen wird dieses Spannungsfeld in der Regel induziert? 

Letztlich sind zwei Seiten zu einem gewissen Grad Auslöser des Spannungsfelds. Da ist einerseits der Patient, der ein bestimmtes Bild vor Augen hat und damit einen ästhetischen Wunsch, der aber andererseits medizinisch nicht immer realisierbar ist.

Zahnstellung und Kronenform eines George Clooney lassen sich heute zahntechnisch zwar nachbauen, aber ...

So ließen sich zum Beispiel Zahnstellung und Kronenform eines George Clooney zahntechnisch zwar nachbauen, allein dadurch kann aber in der Regel nicht auch derselbe Gesamteindruck erzielt werden, den der Patient eventuell im Sinn hat. Dessen Anatomie, sein individuelles Lächeln, das ja wesentlich von der Muskulatur mitbestimmt wird, und sein persönlicher Ausdruck müssen ja ebenfalls dazu passen. Dies zu erkennen und mit dem Patienten zu diskutieren, ist Aufgabe des behandelnden Arztes - und mitunter keine leichte. 

Eine meiner Hauptaufgaben als Professor ist es, Gerichtsgutachten zu schreiben. Sehr häufig liegt bei Klagen vonseiten des Patienten jedoch gar kein Behandlungsfehler vor. Ganz im Gegenteil: Man kann den behandelnden Zahnärzten oft nur ein Kompliment aussprechen, weil sie das Beste aus der bestehenden Situation gemacht haben. Und doch ist der Patient nicht zufrieden, da er sich mehr oder doch (ästhetisch) etwas völlig anderes erwartet hat.

Nehmen Sie das Beispiel eines Kollegen, den ich sehr gut kenne, zu dem eine Patientin mit einer 9-mm-Rezession an der Unterkieferfront und akut drohendem Zahnverlust in die Behandlung kam. Dieser Kollege erbrachte die hervorragende Leistung, die Rezession bis auf einen Millimeter zu decken. Seine Patientin jedoch blickte nach Behandlungsabschluss in den Spiegel und stellte fest, dass ihre Zahnhälse auch weiterhin sichtbar waren. Dieser verbleibende Millimeter im sichtbaren Bereich stellte also für sie den gesamten Behandlungserfolg infrage. Obwohl das medizinisch Machbare getan und die unmittelbare Gefahr des Zahnverlustes gebannt war, war sie ästhetisch nicht zufrieden. 

Sind die Erwartungen und das ästhetische Empfinden der Patienten in den vergangenen zehn Jahren größer geworden?

Sader: Ja, eindeutig. Hier erleben wir eine gesamtgesellschaftliche Entwicklung. Unsere Ansprüche an Lebensqualität sind deutlich gestiegen. Ein Zeichen dafür, dass der ästhetische Anspruch der Patienten höher wird, ist beispielsweise die massive Zunahme an Schönheitsoperationen, und das lässt sich auf die Zahnmedizin übertragen.

Wir erleben heute Patienten, die in jeder Beziehung viel aufgeklärter, aber auch viel fordernder sind.

Wir erleben heute Patienten, die in jeder Beziehung viel aufgeklärter, aber auch viel fordernder sind. Diese Patienten wissen, dass wir gute Zahnmedizin machen können. Das reicht ihnen aber nicht mehr, sie wollen nicht nur medizinisch bestmöglich versorgt werden, sondern auch — aus ihrer Sicht — ästhetisch möglichst perfekt aussehen. 

 

Was würden Sie vor diesem Hintergrund einem frisch niedergelassenen Kollegen raten? Ein Beispielszenario: Massive Frontzahnabrasion und damit die Entscheidung, sich mit dem Fokus auf Ästhetik - in Form von Veneers - schnell einen guten Namen machen zu können, oder mit der Behandlung der Funktionsstörung als eigentlicher Ursache ein beim Patienten und seinem Umfeld vermutlich weniger populäres Ergebnis zu erzielen? Muss dieser Kollege nicht auf allen Gebieten bis zu einem gewissen Grad Spezialist sein, um die bestmögliche Behandlung einschätzen zu können? Und selbst wenn er dies kann, wie sollte er das ethische Dilemma lösen?

Das ist eine sehr gute Frage. Im Prinzip hat es der Generalist leichter, weil er die verschiedenen Felder überblickt und so abwägen kann, welchen Behandlungsweg er für den richtigen hält. Auf der anderen Seite fehlt, wenn man sein Wissen auf viele Bereiche verteilen muss, in einzelnen Bereichen zwangsläufig die Exzellenz.

Noch extremer als in der Zahnmedizin haben wir dieses Problem in der Medizin, wo die Spezialisierung erheblich ausgeprägter ist, mit der Folge, dass diese Spezialisten sehr häufig Schnittstellen- und Kommunikationsprobleme miteinander haben. Und auch ein Parodontologe wird bei einer Rezession eher dazu neigen, den Zahn mit einer PA-Behandlung zu retten, ein Endodontologe einen toten Zahn versuchen mit einer Wurzelfüllung zu erhalten, während der Chirurg oder Implantologe die optimale Behandlung in Extraktion und Implantation sieht.

Diese Diskussion ist nicht neu, aber jeder Fall wirft wieder die Frage auf, welche Behandlungsmethode vom neutralen Standpunkt aus gesehen besser ist, sowohl medizinisch als auch ästhetisch. Auch der Zeitfaktor kann durchaus ein Argument für den Patienten sein.

Zunehmende Autonomie erlaubt es dem Patienten, selbst über seine Behandlung zu bestimmen, und für seine Entscheidungsfindung ist die Überlegung „kurze Behandlung versus lange Behandlung“ nicht selten ein wichtiger Faktor. Für den behandelnden Zahnarzt birgt dies die Gefahr, dass er sich davon beeinflussen lässt und unter Umständen eine nichtmedizinische Behandlungsentscheidung trifft. 

Ist der junge Zahnarzt nach der Universität auf solch eine Fragestellung überhaupt vorbereitet?

Nein, auf all diese Dinge wird man im Studium nicht vorbereitet. Als Beispiel für fehlende interdisziplinäre Entscheidungsfindung kann da die jetzige Approbationsordnung stehen, die konservierende und prothetische Zahnbehandlung strikt trennt. Auch wenn sich das in Zukunft mit den integrierten Behandlungskursen sicher ändern wird, verhindert diese Trennung in einzelne Fachgebiete - so als wäre ein Patient entweder nur konservierend behandlungsbedürftig oder nur prothetisch behandlungsbedürftig -, dass der Studierende lernt, richtig interdisziplinär abzuwägen.

Letztlich muss man immer in einen kleinen ethischen Diskurs eintreten!

Dazu kommen dann noch die Problematik der ungleichen Gewichtung der Ästhetik durch Behandler beziehungsweise Patienten und später in der Praxis auch noch der Zeitfaktor, der ebenfalls für beide Seiten aus unterschiedlichen Gründen eine Rolle spielt.

Dafür gibt es kein „Kochrezept“, das einen festen Weg vorgibt. Letztlich muss man immer individuell in einen kleinen ethischen Diskurs eintreten und prüfen, welche Faktoren für den Patienten eine Rolle spielen und wie sie zu gewichten sind. Eine solche individuell getroffene, aber bewusst und begründet abgewogene Entscheidungsfindung muss aber gelernt werden.

Wenn der Patient Zähne wie George Clooney will, muss er wissen: Die Zähne machen noch lange keinen Clooney. | Copyright: picture alliance/abaca

Um es (hoffentlich) im Sinne von Dominik Groß, unserem Professor für Ethik in der Zahnmedizin aus Aachen, zu sagen: Wann immer man sich auf einen solchen Diskurs einlässt, und die Dinge aktiv miteinander und gegeneinander wertet, ist das Ergebnis - egal welches - nachvollziehbar und ethisch begründet. Ob Endo oder Implantat, beides kann letztlich denselben Stellenwert haben, wichtig sind die bewusste Auseinandersetzung mit dem Thema und eine begründete Lösungsfindung. 

Sie erwähnen die mangelnde Vorbereitung im Studium. Wie sehen Sie generell die aktuelle Situation in der Lehre? Gibt es dort diesbezüglich schon Bemühungen? 

Das Thema Ethik wird in Deutschland bislang nur sehr sporadisch abgedeckt. Die RWTH Aachen ist meines Wissens die einzige, in deren Curriculum ein Ethikkurs unter der Leitung der Professoren Groß und Wolfart angeboten wird. In England und in den Niederlanden dagegen gibt es feste Ethik-Curricula, und auch in vielen anderen europäischen Ländern ist die Ethik deutlich stärker vertreten als in Deutschland.

Einen Schritt in diese Richtung geht eine sogenannte Special Interest Group „Esthet(h)ic dentistry: medical vs. ethical aspects of multidisciplinary treatment in the under- and postgraduate education”, die bei der Jahrestagung der Association for Dental Education in Europe (ADEE) in Vilnius Ende August erstmals zusammenkam und von Dr. Georgia Trimpou aus Frankfurt gemeinsam mit mir begründet wurde.

Ziel dieser Arbeitsgruppe ist es zu ermitteln, welche ethischen Aspekte junge Zahnmediziner bei der Behandlungsplanung erlernen sollten, zu welchem Zeitpunkt und in welcher Form, um daraus ein neuartiges Ethik-Curriculum zu entwickeln.

Wann sollten Zahnmediziner sich mit diesem Thema spätestens beschäftigen?

Ich plädiere dafür, dass dies bereits im Studium passiert - mit allem, was dazugehört: angefangen bei der Kommunikation in Form vom Überbringen schlechter Nachrichten, wie etwa den Patienten auf einen anstehenden Zahnverlust vorzubereiten, bis hin zu psychosozialen Parametern, die bei der Behandlung zu berücksichtigen sind.

Ein Extremfall wäre beispielsweise auch die Versorgung eines dementen Patienten und damit das Abwägen zwischen möglicher und adäquater Versorgung. Dies sind Situationen, mit denen wir uns in Zukunft sehr viel häufiger werden auseinandersetzen müssen. Die gestiegene Lebenserwartung bei gleichzeitig verbesserter Zahnhygiene führt dazu, dass wir langfristig weniger Patienten mittleren Alters haben werden, neben Kindern mit sehr schlechter Zahnpflege werden es vor allem Menschen ab 65 Jahren sein, die zu uns in die Praxen kommen. 

Mit dieser Altersgruppe, auch im Hinblick auf ihre allgemeinmedizinischen Erkrankungen bis hin zur Pflegebedürftigkeit, kommen nicht nur medizinisch, sondern auch ethisch ganz neue Herausforderungen auf uns zu. Möchte man vor diesem Hintergrund sein Wissen diesbezüglich anreichern, ist man leider größtenteils auf sich allein gestellt. Sehr vereinzelt bieten Landeszahnärztekammern Kurse für Ethik an, auch der „psychosomatische Patient“ geht in diese Richtung. In der Regel ist es aber im Moment an jedem Einzelnen,durch „learning by doing“ seine eigenen Erfahrungen im Lauf des Lebens zu machen. Eine adäquate Vorbereitung gibt es noch nicht. 

Kann man der gestiegenen Erwartung durch technische Innovationen begegnen? 

Das wird ganz sicher in absehbarer Zeit besser möglich sein, auch wenn wir derzeit noch relativ am Anfang stehen. Die Industrie vermittelt bisweilen das trügerische Bild, man könnte sich - ähnlich wie beim Autokauf per Konfigurator - für ein fest vorgegebenes Budget sein Wunschlächeln aussuchen und per Knopfdruck bestellen.

Ein Lachen von der Stange quasi: Es findet der Versuch einer Konfektionierung statt.

Dabei passiert aber nichts weiter, als dass aus einer Datenbank vorgefertigte oder standardisierte Zahnkränze in den Patienten eingespiegelt werden - das Lachen von der Stange quasi. Es findet der Versuch einer Konfektionierung statt, und das halte ich für sehr kritisch, denn wir sind als Patienten nicht konfektioniert. In der Realität birgt dieser technologische Fortschritt sogar die Gefahr eines Rückschritts

Die Technik wird aber irgendwann so weit sein, mittels 3-D-Verfahren und der Möglichkeit des Backward-Planning den Patienten zu scannen und eine virtuelle Behandlungsplanung zu erstellen einschließlich der Darstellung eines Lachens, und so dem Zahnarzt die Möglichkeit geben, sich vom Patienten einen Informed Consent einzuholen, auf dessen Grundlage er seine Leistung erbringen kann.

Das ist genau das, was wir brauchen, um das Spannungsfeld zwischen Erwartung und medizinischer Realisierbarkeit zumindest teilweise aufzulösen. Eine Umsetzung in den nächsten fünf bis zehn Jahren halte ich in Anbetracht der Power, mit der die Industrie diese Technologien vorantreibt, durchaus für denkbar.

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