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Grundlagen der zahnärztlichen Leistungsvergütung

In vielen Fachzeitschriften finden sich zahlreiche Abrechnungskolumnen, die auf spezifische Details einzelner Gebührennummern der gesetzlichen oder der privaten Gebührenordnung hinweisen. Dieser Beitrag gibt hingegen eine Übersicht über grundlegende Prinzipien der zahnärztlichen Leistungsvergütung für Newcomer.

Gerade am Anfang seiner selbstverantwortlichen Abrechnungstätigkeit ist es oft nicht das ganz spezifische Fachwissen zu einzelnen Leistungslegenden oder Berechnungsmodalitäten der Gebührennummern, das dem Abrechnungsneuling wirklich fehlt und von dem er maßgeblich profitiert. Nein, häufig sind es Grundprinzipien und Leitplanken einer korrekten Abrechnung, die ihm zuerst einmal als Gerüst für sein verantwortungsvolles lebenslanges „Abrechnen“ zu vermitteln sind.

Einige davon wollen wir mit unserer Artikelserie erläutern. In der aktuellen Ausgabe geht es um einige praxisalltägliche Auswirkungen der Regelungen in den Mantelverträgen der Primärkassen (Bundesmantelvertrag der Zahnärzte BMV-Z) und Ersatzkassen (Ersatzkassenvertrag EKVZ).

Vertragswerke BMV-Z und EKVZ

Dr. Dr. Alexander Raff | privat

Der zahnärztliche Bundesmantelvertrag bzw. zahnärztliche Ersatzkassenvertrag hat die Aufgabe, den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge festzulegen, die zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen über die kassenzahnärztliche Versorgung zu schließen sind (§ 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V). 

Die besonderen rechtlichen Wirkungen der Bundesmantelverträge bestehen zum einen darin, den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge verbindlich zu bestimmen. Sie regeln die vertragszahnärztliche Versorgung sowohl hinsichtlich ihrer Inanspruchnahme durch die Versicherten als auch ihre Durchführung durch die Vertragszahnärzte. Damit greift der Bundesmantelvertrag unmittelbar in die Rechtsstellung der Versicherten und der Vertragszahnärzte ein und grenzt deren durch Gesetz in ihren Grundzügen bestimmte Rechte und Pflichten näher ab.

Darüber hinaus regelt er mit allgemein gültiger Wirkung die vertraglichen Beziehungen zwischen den KZVen und den Krankenkassen. Er enthält daneben aber auch Vorschriften, die nur die Vertragsparteien selbst betreffen bzw. verpflichten.

 

Wichtige Inhalte dieser Vertragswerke

So regelt der BMV-Z bzw. EKVZ unter anderem

  • den Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung, die Kriterien der Leistungen außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung,
  • die Rechte und Pflichten des Vertragszahnarztes,
  • die Kriterien einer zweckmäßigen Dokumentation und deren Aufbewahrungsfristen,
  • wie die Sprechstunden (Behandlung in den Praxisräumen des Zahnarztes) zu gestalten sind (Zeiten, Vertretung, Zweigpraxen, Berufsausübungsgemeinschaften),
  • Besuche außerhalb der Praxisräume,
  • die Rahmenbedingungen zur Krankenversichertenkarte,
  • Überweisungen,
  • Bescheinigungen von Arbeitsunfähigkeit durch den Vertragszahnarzt,
  • Grundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung,
  • Grundlagen der kassenzahnärztlichen Vergütung.

Aus der langen, durchaus nicht vollständigen Liste der Regelungen geht hervor, dass praktisch alle Grundlagen und Rahmenbedingungen für den vertragszahnärztlichen Alltag auf die Bundesmantelverträge zurückzuführen sind. 

Eigene Vertragsgrundlagen lesen

Insofern dient ein intensives Studium dieser Vertragswerke dazu, sich als Vertragszahnarzt bei allen großen und kleinen Fragen und Entscheidungen hinsichtlich der Praxisorganisation auf sicherem Boden zu bewegen. Die Lektüre des BMV-Z und des EKVZ ist daher jedem Berufsanfänger unbedingt zu empfehlen. 

Im Internet stehen die Bundesmantelverträge z. B. auf der Homepage der KZBV. Darüber hinaus finden Sie auf den Internetseiten der jeweiligen Landes-KZVen sicherlich ebenfalls diese vertragszahnärztlichen Grundlagen. Denn die Bestimmungen des Bundesmantelvertrags sind für den einzelnen Vertragszahnarzt bindend (§ 95 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Er wird durch die Satzung seiner KZV verpflichtet, diese Vorschriften zu beachten. 

Der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte wurde zuletzt zum 1. April 2017 abgeändert und unterliegt seit geraumer Zeit einer Neufassung, da die bislang getrennt existierenden Verträge für die Primärkassen (hier der BMV-Z) und die Ersatzkassen (hier der Ersatzkassenvertrag Zahnärzte) harmonisiert und in ein gemeinsames Vertragswerk gegossen werden sollen.

Mit einer Zusammenführung der Vertragswerke ist gegenwärtig wohl im Jahr 2018 zu rechnen.

Dr. Dr. Alexander Raff ist einer der Herausgeber des „Kommentars zu BEMA und GOZ“ von Liebold/Raff/Wissing. Außerdem ist er Stellvertretender Vorsitzender des GOZ-Ausschusses der LZK Baden-Württemberg sowie GKV-, Privat- und Gerichtsgutachter der Kammer und KZV. Darüber hinaus ist er Referent für Vertragsabrechnung und Privatliquidation.

 

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