Brennpunkt

Der Fall Xarelto

Wundermittel oder Kostentreiber: Neue Medikamente sind oft umstritten - auch in der Zahnarztpraxis. Die frühe Nutzenbewertung soll echte Innovationen fördern. Nicht nur Pharmafirmen sehen Probleme.

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Der Fortschritt ist flüssig und in der Zahnarztpraxis angekommen: Bayers Xarelto macht etwa Zähneziehen oder Zystektomien bei Patienten, die den neuen Blutverdünner einnehmen, unkomplizierter als bei jenen, die auf gängige Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar eingestellt sind. Die Überbrückungstherapie mit Heparin entfällt, zudem löst Xarelto weniger lebensbedrohliche Blutungen aus. So ist es in der Patienteninformation einer Großstadt-Praxis zu lesen, die als „Quelle: auszugsweise Bayer Vital GmbH“ nennt. Immer mehr Patienten schlucken den Gerinnungshemmer mit dem Wirkstoff Rivaroxaban, um etwa Thrombosen, Lungenembolien oder Schlaganfällen vorzubeugen.

Patienten und Ärzte sind verunsichert

Der Fortschritt ist indes umstritten. Anders als etwa für Marcumar existiert noch kein Gegenmittel, das die Gerinnungshemmung stoppen kann. Nach Berichten über mögliche tödliche Blutungen sind Patienten und Ärzte verunsichert. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) konnte jedoch „keine neue Risikolage“ feststellen. Ungeachtet dessen fordern insbesondere Vertreter der gesetzlichen Kassen, Xarelto zu überprüfen.

Riesenumsatz mit dürftig verordnetem Medikament

Denn der Fortschritt hat seinen Preis: Laut Barmer GEK Arzneimittelreport 2014 sind die Ausgaben für die Arznei in Deutschland im vergangenen Jahr auf 282 Millionen Euro gestiegen - und haben sich gegenüber 2012 mehr als verdreifacht. Damit hatte Xarelto den Löwenanteil am Umsatz mit Blutgerinnungshemmern, obwohl Marcumar rund vier mal so häufig verordnet wurde.

Xarelto hatte vor Inkrafttreten des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (Amnog) seine Zulassung erhalten und musste die frühe Nutzenbewertung für neue Präparate, die Amnog seit 2011 vorschreibt, nicht durchlaufen. Ansinnen des Gesetzes ist auch, die Kosten für teure Medikamente einzudämmen.

Bayer verteidigt das Präparat: Neue Daten aus dem Praxisalltag bestätigten das positive Nutzen-Risiko-Profil der sogenannten Faktor-Xa-Hemmer. Diese hätten „gegenüber den Altsubstanzen erhebliche Vorteile“, sagt Frank Schöning, Geschäftsführer der Bayer Vital GmbH. „Wer diese als Scheininnovationen ohne therapeutischen Nutzen und Kostentreiber bezeichnet, missachtet die Bedürfnisse der Patienten genauso wie die qualifizierten, internationalen Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften.“

Überteuerte Scheininnovationen versus Medikament mit erheblichen Vorteilen

Der Fall Xarelto zeigt: Um neue Medikamente wird teils mit harten Bandagen gekämpft. Insbesondere Vertreter der gesetzlichen Gesundheitskassen bemängeln, dass sich etliche als überteuerte Scheininnovationen entpuppten. Die Hersteller wiederum sehen ihre Forschung wegen steigender Kosten und bürokratischer Hemmnisse in Gefahr. Für die Patienten stellt sich die Frage, wie sie in Deutschland auch künftig mit echten Innovationen versorgt werden können.

„Da sind wir mit dem Amnog auf gutem Weg: Schlicht keine Erstattung über die Kosten der Vergleichstherapie hinaus, wenn kein Zusatznutzen nachgewiesen ist“, zeigt sich Prof. Dr. med. Bernd Mühlbauer, Direktor des Instituts für Klinische Pharmakologie am Klinikum Bremen Mitte und Vorstandsmitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, überzeugt.

Zusatznutzen: immer mit Blick auf die Vergleichstherapie

Das Gesetz sieht vor: Mit Markteinführung muss der Hersteller beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein Dossier auf Grundlage aller relevanten Daten einreichen. Der G-BA kann selbst tätig werden oder etwa das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) damit beauftragen, die Vor- und Nachteile des Wirkstoffs hinsichtlich der zweckmäßigen Vergleichstherapie zu bewerten - dem Standard auf dem Anwendungsgebiet. Das Institut übergibt dem G-BA nach drei Monaten ein Gutachten, auf dessen Basis sowie nach Anhörung von Pharmaherstellern und Experten das Gremium nach weiteren drei Monaten über den Zusatznutzen entscheidet.

Innerhalb eines halben Jahres verhandeln GKV-Spitzenverband und Hersteller dann einen Erstattungsbetrag für das Medikament. Der Preis, den die Pharmafirmen selbst festlegen, gilt also nur ein Jahr ab Zulassung. Ist ein Zusatznutzen erwiesen, sind vor allem die jährlichen Kosten der Standardtherapie ausschlaggebend. Darauf bekommen die Firmen einen Zuschlag, der wiederum vom Ausmaß des Zusatznutzens abhängt: Die Skala reicht von erheblich über beträchtlich bis gering. Auf den Abgabepreis muss der Pharmaproduzent den Kassen zudem einen gesetzlich vorgeschriebenen Rabatt von sieben Prozent gewähren.

Kann der G-BA keinen Zusatznutzen erkennen, erhält der Hersteller entweder einen Festbetrag oder einen Preis, der nicht höher sein darf als die Kosten der Vergleichstherapie. Fällt der Nutzen gar geringer aus, ist ein Abschlag fällig.

"Ein generischer Preisanker verbietet sich!"

Das Verfahren habe Deutschland „innerhalb kürzester Zeit zum Niedrigpreisland im europäischen Vergleich“ gemacht, kritisiert Schöning. „Ein generischer Preisanker verbietet sich nicht nur aus ökonomischer Sicht, weil für Generika keine F&E-Aufwendungen anfallen, sondern widerspricht auch der politischen Intention, Amnog-Arzneimitteln mit nachgewiesenem Zusatznutzen einen der Innovationsleistung angemessenen Preis zuzubilligen“, sagt der Geschäftsführer von Bayer Vital.

Die Preisgestaltung der Pharmaunternehmen ist "unerträglich".

Mühlbauer von der Arzneimittelkommission hingegen findet die Preisgestaltung der Pharmaunternehmen „unerträglich“. Sie werde deshalb so verheimlicht, „da die Entwicklungskosten nur einen Bruchteil der von der pharmazeutischen Industrie behaupteten Summen betragen“.

Bislang hat das IQWiG nur vergleichsweise wenigen neuen Medikamenten einen erheblichen oder beträchtlichen Zusatznutzen bescheinigt. „Das liegt in der Natur der Sache, denn Innovationen, die einen wirklich großen patientenrelevanten Fortschritt bringen, sind selten“, resümiert der stellvertretende Institutsleiter PD Dr. med. Stefan Lange. „Im Übrigen haben wir rund der Hälfte der neuen Wirkstoffe in zumindest einer Patientengruppe einen Zusatznutzen bescheinigen können. Das war deutlich mehr als wir - und andere - erwartet hatten“.

Das Amnog: Lob und Kritik

Die forschenden Pharmafirmen hingegen beklagen, das Amnog laufe keineswegs reibungslos - nicht nur im Einzelfall. „Eine Auswertung aller bisherigen gut 80 Nutzenbewertungen und rund 50 abgeschlossenen Erstattungsbetragsverhandlungen zeigt strukturelle Probleme“, sagt Schöning. Sie resultierten vor allem daraus, dass der GKV-Spitzenverband das gesamte Verfahren dominiere.

Die zahlreichen negativen Beschlüsse ergäben sich „in hohem Maße aufgrund von Inkongruenzen zwischen den Bewertungsmaßstäben des G-BA und den Anforderungen der Zulassungsbehörden an den pharmazeutischen Hersteller“. So werde „bereits aus formalen Gründen kein Zusatznutzen festgestellt“.

Dem widerspricht Mühlbauer: „Ohne Zweifel kann man die Mehrheit der klinischen Entwicklungsprogramme so gestalten, dass sie zum Zeitpunkt der Nutzenbewertung, das ist in der Regel ein Jahr nach Ende der Zulassungsstudien, Aussagen zu patientenrelevanten Endpunkten bieten.“

Warum Studien oft so dünn sind

An diesen Kriterien wie Lebenslänge, Erkrankungskomplikationen, Lebensqualität oder die Möglichkeit, am täglichen Leben teilzuhaben, soll sich der Zusatznutzen bemessen. Oft würden die Studien indes so angelegt, dass sie gerade eben zur Zulassung ausreichten, aber nicht zum Nachweis des Zusatznutzens. „Insbesondere, wenn den Herstellern klar ist, dass die Wahrscheinlichkeit eines Zusatznutzens gering ist“, konstatiert der Wissenschaftler.

Aber selbst wenn die vorgelegten Daten einen Zusatznutzen belegen, zeigt sich oft erst im Versorgungsalltag, wie wirksam ein Medikament tatsächlich ist. „Indem beispielsweise alle neuen Wirkstoffe nach einem bestimmten Zeitraum, etwa nach fünf Jahren, regelhaft erneut auf den Prüfstand kommen“, schlägt Lange vom IQWiG vor, könnte eine Nutzenbewertung zu einem späteren Zeitpunkt gestaltet werden. Insbesondere bei Wirkstoffen, bei denen die Amnog-Bewertung ein sehr unsicheres Ergebnis ergebe, sei eine Wiederholung sinnvoll. „Und natürlich sind die Hersteller dann aufgerufen, für bessere Daten zu sorgen“, sagt Lange.

Eine Bewertung von Präparaten des Bestandsmarktes hatte der Gesetzgeber dieses Jahr beendet - zu groß waren die Rechtsstreitrisiken, zu unsicher die Sparpotenziale. Xarelto stand bereits auf der Prüfliste, bevor der G-BA nach Gesetzesänderung zum großen Unmut der Kassen alle Verfahren einstellte.

Milliarden für die Marktreife 

Hersteller kontern, Untersuchungen zu Wirksamkeit und Sicherheit ihrer neuen Medikamente seien auch im Praxisalltag Standard. So sei Rivaroxaban der „zurzeit am intensivsten erforschte orale, direkte Faktor-X-Inhibitor weltweit“, sagt Schöning. „An dem laufenden Entwicklungsprogramm von Xarelto werden insgesamt mehr als 275.000 Patienten in klinischen Studien sowie in Studien unter Alltagsbedingungen teilnehmen.“

Bayer lässt sich seinen Blutverdünner einiges kosten - alleine zwei Milliarden Euro sollen geflossen sein, um das Medikament zur Marktreife zu führen. Der Einsatz zahlt sich aus: Die Umsätze stiegen im zweiten Quartal dieses Jahres um 74 Prozent auf 381 Millionen Euro, im ersten Halbjahr bescherte Xarelto Bayer insgesamt 723 Millionen Euro - und ist damit zu seinem umsatzstärksten Präparat avanciert. Experten gehen davon aus, dass der Markt für Gerinnungshemmer auch weiterhin wachsen wird - bis 2018 erwarten sie ein Plus von über elf Prozent.

Nur wenige haben das Zeug zum Blockbuster

Auf Innovationen wie Xarelto sind Pharmafirmen dringend angewiesen. Der Wettbewerb ist hart, Entwicklungszeiten von rund zehn Jahren sind üblich, die Risiken hoch, denn die meisten Stoffe schaffen es nicht zur Marktreife - und nur wenige haben das Zeug zum Blockbuster, spielen also mehr als eine Milliarde Euro Umsatz im Jahr ein.

Zudem gelingt der Fortschritt oft nur in Trippelschritten wie in der Krebstherapie. Die Branche setzt daher zunehmend auf Fusionen oder Kooperationen, um ihre Position in spezialisierten Bereichen zu stärken. So hat Bayer erst jüngst eine strategische Partnerschaft mit Merck & Co geschlossen, um künftig etwa Herz-Kreislauf-Erkrankungen besser therapieren zu können.

Auch den Einsatz von Xarelto entwickelt Bayer weiter – und zwar für Patienten mit Herz-Rhythmus-Störungen, die sich ihren Herzschlag mittels Kardioversion in Takt bringen lassen wollen. Einer neuen Studie zufolge kann Rivaroxaban Patienten hier wirksamer vor Blutgerinseln schützen als herkömmliche Mittel.

Ein Mittel in der Zahnarztpraxis bei auftretenden Blutungen

Ebenfalls in der Erprobung ist der Gegenspieler zum Wirkstoff, der auftretende Blutungen stoppen soll. Anfang des Jahres haben Bayer, Janssen und Portola Pharmaceuticals ein Kooperationsabkommen über die klinische Phase III geschlossen. Die Phase II hat laut Bayer bereits ergeben: Das Antidot Andexanet alfa kann die gerinnungshemmende Wirkung von Rivaroxaban sofort und nachhaltig aufheben – und wurde bislang gut vertragen. Damit hätten auch Zahnärzte für den Notfall ein Mittel zur Hand, vormals unbeherrschbare Blutungen zu kontrollieren. Es wird vielleicht dieser neuen Innovation bedürfen, um die Kritik an der alten auszuräumen. Der Fortschritt geht weiter.

 

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