Brennpunkt

Ist das krank

Auch die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) warnt davor, die diagnostischen Kriterien für psychische Erkrankungen immer stärker aufzuweichen. Ein Interview mit BPtK-Präsident Prof. Dr. Rainer Richter.

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Welches Verhalten ist noch normal, was ist schon krank? Was ist mit dem Vater, der nach dem Unfalltod seiner Tochter länger als zwei Wochen trauert? Eine Frau, die unter starken prämenstruellen Beschwerden leidet und deshalb reizbar und verstimmt ist? Und was ist mit dem Kind, das ständig unkontrollierbare Wutanfälle hat? Seit einigen Wochen orientieren sich amerikanische Psychiater bei solchen Fragen am neuen DSM-5 ("Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders").

RAINER RICHTER IM INTERVIEW

Im Mai ist das umstrittene amerikanische Diagnostik-Handbuch für psychische Störungen (DSM-V) in einer aktualisierten Auflage erschienen. Amerika ist doch weit weg, spielt das Buch hier in Deutschland überhaupt eine Rolle?

Richter: In Deutschland ist die von der WHO herausgegebene ICD-10 das rechtlich verbindliche diagnostische Klassifikationssystem. Allerdings gilt das DSM neben dem Kapitel V des ICD-10 international als das Standardwerk für die diagnostische Klassifikation psychischer Erkrankungen. Insbesondere in der Forschung war und ist die Vorläuferfassung „DSM-IV“ die zentrale Referenz.

Daher wird das künftige wissenschaftliche Verständnis psychischer Erkrankungen durch das DSM-V stark geprägt werden. Bei den letzten Revisionen der beiden Diagnosesystemen DSM und ICD war zudem eine deutliche Annäherung zu erkennen. Insofern ist davon auszugehen, dass das DSM-V einen erheblichen Einfluss auf die ICD-11 haben wird, die für 2015 angekündigt ist.

Was sind ihre Hauptkritikpunkte an der Neuausgabe?

Problematisch sind insbesondere die Herabsetzung der diagnostischen Schwellen bei einer Reihe von psychischen Erkrankungen sowie die verfrühte Aufnahme neuer Diagnosen in das Klassifikationssystem. So ist es nicht nachzuvollziehen, dass Trauer nach dem Verlust einer nahestehenden Person künftig bereits nach zwei Wochen anstatt wie bisher nach zwei Monaten als Depression eingestuft werden kann.

Wer intensiv trauert, erfüllt zwar häufig formal die Kriterien einer Depression, ist aber nicht krank. Die meisten Trauernden verkraften ohne Behandlung den Verlust einer geliebten Person. Der Schmerz von Trauernden kann durchaus Monate oder über ein Jahr dauern und sollte nicht als behandlungsbedürftig gelten.

Auch die Absenkung der diagnostischen Kriterien für ADHS und Binge-Eating-Störung (wiederholte Heißhungeranfälle) sind nicht empirisch fundiert und betreffen gerade im Falle der ADHS eine Diagnose, bei der wir schon heute von einer erheblichen Überdiagnostik und medikamentösen Übertherapie ausgehen müssen.

Bei der neuen Diagnose "Disruptive Mood Dysregulation Disorder“ (DMDD) handelt es sich um einen hilflosen Versuch, eine US-spezifische Überdiagnostik von bipolaren Störungen bei Kindern in den Griff zu bekommen. Hier besteht die Gefahr, dass künftig auch in Deutschland Wutausbrüche von Kindern und Jugendlichen in das erweiterte diagnostische Raster fallen.

Das Risiko ist groß, dass dadurch heftige emotionale Reaktionen von Kindern und Jugendlichen in Reifungskrisen als krank abgestempelt werden. Zugleich drohen andere Gründe für wiederholte Temperamentsausbrüche wie ungelöste Konflikte mit Eltern, Lehrern oder Gleichaltrige aus dem Blick zu geraten.

Warum kritisieren Sie das Buch? Die Psychotherapeuten sollten sich doch über den zu erwartenden Kundenzuwachs freuen.

Die psychotherapeutische Versorgung in Deutschland ist schon heute von langen Wartezeiten gekennzeichnet. Durchschnittlich wartet ein Patient drei Monate auf ein Erstgespräch bei einem Psychotherapeuten und weitere drei Monate gehen ins Land, ehe die eigentliche psychotherapeutische Behandlung beginnen kann. Die psychotherapeutische Unterversorgung würde sich somit durch einen Zuwachs von Patienten mit subklinischen Beschwerden weiter verschärfen.

Zudem ist eine konservative Grenzziehung zwischen psychischer Erkrankung und Gesundheit bedeutsam, damit die Menschen in ihren Fähigkeiten und Ressourcen bestärkt werden, selbst erfolgreich die Herausforderungen des Lebens und die damit einhergehenden psychischen Belastungen zu bewältigen.

Was steckt hinter der Ausweitung der Krankheitskriterien? Gibt es dafür wissenschaftlich belegbare Gründe?

Bei der Entwicklung des DSM-V wurde ein zu starkes Gewicht darauf gelegt, möglichst keinen Patienten mit einer psychischen Erkrankung zu übersehen. Es herrschte die Idee vor, dass man bereits Frühstadien von psychischen Erkrankungen verlässlich erkennen und wirksam behandeln kann. Dabei wurden die Risiken einer massiven Überdiagnostik von psychischen Störungen und durch Übertherapie bedingte Schäden stark unterschätzt.

Zugleich fehlen wissenschaftlich belastbare Befunde, die für eine Absenkung der diagnostischen Kriterien sprechen würden. Bei der Aufnahme neuer Diagnosen, wie der DMDD, kam der überproportionale Einfluss einzelner Forschungsgruppen zum Tragen, die sich auf diese "Erkrankung“ spezialisiert haben und sich mit einer neuen Diagnose im DSM-V verewigen konnten.

Hier könnte man auch von einer besonderen Form des Interessenkonflikts sprechen, der nicht hinreichend kontrolliert wurde. Grundsätzlich ist die Forschung zu überdurchschnittlich häufigen und starken Wutausbrüchen bei Kindern und Jugendlichen noch viel zu dürftig, um damit eine neue diagnostische Kategorie zu begründen.

HINTERGRUND

Rund 160 Wissenschaftler haben jahrelang darum gerungen, welche neuen psychiatrischen Krankheitsbilder darin eingeführt werden sollen, und wie die alten neu definiert werden. Das DSM-5 ("Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders") gilt als die "Bibel der Psychiatrie", an der sich eine ganze Branche orientiert. Seit über 60 Jahren erklärt es seelische Krankheitsbilder und definiert die entsprechenden Symptome. Die Vorgaben aus dem Werk beeinflussen auch, was in Deutschland als normales oder psychisch gestörtes Verhalten angesehen wird, weil das DSM als Vorlage für die entsprechenden Diagnosen in der International Statistical Classification of Diseases and related health Problems (ICD) dient.

Das aktuelle ICD ist auch für deutsche Psychiater und Psychotherapeuten verbindlich und legt beispielsweise fest, für welche Krankheiten Therapien oder Medikamente von den Kassen übernommen werden. Welche Änderungen bei einer Überarbeitung des ICD-Systems aufgrund der aktualisierten Fassung des DSM vorgenommen werden sollen, wird in Expertenkreisen kontrovers diskutiert.

Als größter Kritiker des "DSM-5" macht sich zurzeit allerdings Allen Frances einen Namen. Frances ist emeritierter Professor für Psychiatrie an der Duke University in Durham. Die letzte Ausgabe des Manuals hatte er als Leiter der wissenschaftlichen Arbeitsgruppe noch selbst verantwortet, heute kritisiert er die aktuelle Version hingegen scharf. Das Handbuch könne durch die Ausweitung der Diagnosen zehn Millionen neue, aber falsche Patienten schaffen, rügt der Psychiater: "Wir kommen an den Punkt, an dem es kaum noch möglich ist, ohne geistige Störung durchs Leben zu kommen."
 


 

 

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