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Risiken der digitalen Dokumentation

Wie wichtig eine schlüssige und korrekte Dokumentation der Behandlung sein kann, erläutert der Hamburger Fachanwalt für Medizinrecht Dr. med. dent. Harald Schinnenburg an einem Gerichtsfall.

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Bei der klassischen Papierdokumentation fällt eine Manipulation in den meisten Fällen mit bloßem Auge auf, ansonsten können Papier- und Schriftanalysen die vorgenommenen Veränderungen beweisen. Seit einigen Jahren dokumentieren immer mehr Zahnärzte die Behandlungen nur noch digital. Diese digitale Dokumentation hat viele Vorteile, wird aber für leichter manipulierbar gehalten.

Jetzt hat das Oberlandesgericht Köln (OLG) in einem Urteil bekundet, dass es bei einer EDV-Dokumentation eine Manipulation vermutet (Az. 5 U 164/12).

Die Mitarbeiterin erinnert sich nicht an das Gespräch

In dem vom OLG zu entscheidenden Fall ging es unter anderem um die Frage, ob eine Patientin bei einer Knochenentnahme im Unterkiefer für eine Augmentation des Oberkiefers über die Gefahr einer Nerv-Verletzung aufgeklärt wurde. In der OP-Einwilligungserklärung wurde bei den dort aufgeführten Risiken nur "Entzündungen" nicht aber "Nerv-Verletzung“ und „Gefühlsstörung (Taubheit)“ angekreuzt. Die als Zeugin benannte Mitarbeiterin konnte sich an das entsprechende Gespräch nicht mehr erinnern. Deshalb kam es entscheidend auf die Behandlungsdokumentation an.

Der Verdacht: Die Dokumentation entstand im Nachhinein

Die elektronische Karteikarte enthielt einen sehr ausführlichen Eintrag über eine erfolgte entsprechende Aufklärung unter Nennung des N.alv. inf. Hierzu heißt es im Urteil, der Senat habe „erhebliche Zweifel, ob der Vermerk die tatsächlich erfolgte Aufklärung wiedergibt. Es bestehe vielmehr der Verdacht, dass die Risikoaufklärung betreffende Dokumentation erst im Nachhinein erstellt wurde: "Die außergewöhnlich detaillierte Beschreibung des Aufklärungsinhalts passt nicht zur ansonsten recht knapp gehaltenen Dokumentation“.

Damit konnte der Behandler die obliegende Aufklärung nicht beweisen und die Patientin erhielt ein Schmerzensgeld zugesprochen. Wenn man die Behandlungsdokumentation nur digital erstellt, sollte also belegbar sein, dass diese nicht nachträglich verändert werden kann. Dazu helfen zum Beispiel regelmäßige Kopien oder Ausdrucke. Außerdem sollte die Dokumentation ausgewogen sein, das heißt, sie sollte zu allen Punkten etwa gleich detailliert sein. Übrigens: Wer eine Behandlungsdokumentation nachträglich ändert, macht sich strafbar.

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