Leitlinien sind praxistauglich

Die Ergebnisse der Studie geben einen forschungspolitisch neuen Einblick in die Nutzung von evidenzbasierten Leitlinien in der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgungspraxis. Dank qualitativer Forschungsprinzipien (siehe Kasten) konnten erstmals Feinheiten und Nuancen in den Urteilsbildungen der Zahnärzte über Leitlinien erfasst werden. Das immer wieder kolportierte „Bauchgefühl“ im Umgang mit dem im Berufsstand oftmals in Sinn, Zweck und praktischem Nutzen kontrovers diskutierten Thema Leitlinien konnte so messbar gemacht werden.

Zum Hintergrund: Die Zahnärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ZZQ) im Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) hat mit Unterstützung der zahnmedizinischen Wissenschaft drei „Pilotleitlinien“ zu den Themen Fissurenversiegelung, Fluoridierungsmaßnahmen und Weisheitszahnentfernung entwickelt. Sie gelten als Anwendungsangebot für den alltäglichen beruflichen Handlungsrahmen. In einem ZZQ-Modellversuch wurden die Leitlinien seit November 2006 unter praktisch tätigen Zahnärzten evaluiert mit dem Ziel, den konkreten Anwendungsnutzen systematisch zu beleuchten. Dazu wurden sie mithilfe von 13 Qualitätszirkeln im Raum Hamburg an über 100 niedergelassene Zahnärzte verteilt und über einen Zeitraum von rund vier Monaten deren Nutzenbewertung für den Versorgungsalltag ermittelt. Das Projekt versteht sich als empirisch-systematischer Beitrag zur Implementierungsfoschung medizinischer Leitlinien. Diese Methode wird in der Forschungslandschaft zunehmend bedeutsam. Gefragt wurde nach dem Einstellungs- und Bewertungsbild von Zahnärzten. Neben quantitativ-statistischen Erhebungsmethoden kamen vor allem qualitativ-explorative Methoden in Form von Gruppendiskussionen mit Moderatoren zum Einsatz.

Die Ergebnisse zeigen, dass durch die praktische Arbeit mit den Leitlinien im Versorgungsalltag mancherlei Vorbehalte bei den Teilnehmern deutlich abgebaut wurden, die beispielsweise mit Kritikpunkten wie Praxisferne, Kostensenkungswerkzeug oder Handlungseingrenzungen für den Zahnarzt zusammenhängen. Einige Barrieren, beispielsweise differente Patientenerwartungen oder mangelnde Anreize zur Leitlinienanwendung, bleiben allerdings bestehen oder nehmen sogar leicht zu. Insgesamt zeigen jedoch die Qualitätszirkel Offenheit und Aufgeschlossenheit gegenüber diesem für den Berufsstand neuen Thema.

Generell lässt sich bei den Aussagen der Befragungsgruppe Folgendes feststellen:

• Aussagen, die eine positive Bewertung von Leitlinien vornehmen, sind deutlich höher als Aussagen mit kritischer Einstellung zu Leitlinien.

• Hohe Zustimmung erhielten zum Beispiel die Aussagen „Leitlinien sind dazu gedacht, die Behandlungsqualität zu verbessern“, „Leitlinien sind eine objektive Zusammenfassung des aktuellen Wissens“ und „Leitlinien sind gute didaktische Mittel“.

• Als eine der größten Barrieren für die Anwendung wird angesehen, dass es widersprüchliche Leitlinien gibt, dass Leitlinien mangelnde Aktualität aufweisen oder unklare juristische Positionen haben.

• In keinem Fall hat die Erprobung zu einer kritischeren Haltung oder zu vermehrten Schwierigkeiten geführt.

Die Patientenversion der Leitlinien wurde kritisch beurteilt, wobei sich die Kritik auf redaktionelle Aspekte bezog. Die Zahnarztversion wurde als Instrument der Wissensfundierung bewertet, so zum Beispiel als hervorragende Fortbildung oder objektive Handlungsempfehlung. Positiv wurde auch der Aspekt der Argumentationshilfe hervorgehoben, um die eigene fachliche Position gegenüber dem Patienten zu untermauern. Auch diene sie der Stärkung der Behandlungssicherheit, um das eigene Handeln zu untermauern oder zu reflektieren.

Die professionspolitische Bewertung ist jedoch ambivalent. Die Äußerungen spiegeln die gesamte Skala der berufspolitischen Bewertung wider: Das sind auf der einen Seite Ängste und Befürchtungen vor Verlust an Freiheit und Individualität und Zunahme von Kontrollen durch Dritte, auf der anderen Seite wird die Leitlinie als Schutzfunktion und fachlich abgesicherte Handlungsempfehlung gesehen.

Insgesamt zeigt die Studie, dass Qualitätszirkel eine gute Möglichkeit sind, Leitlinien zu evaluieren und zu implementieren. Alle zu erarbeitenden neuen Leitlinien sollten einem Praxistest unterzogen werden, bei einer Konsertierung sollte der Nutzeraspekt noch mehr im Vordergrund stehen. pr

• Die Studie ist als IDZ-Information 4/08 unter dem Titel „Evaluation von zahnmedizinischen Leitlinien durch Qualitätszirkel (ELL-QZ)“ erschienen. Autoren sind Dipl.- Soz. Barbara Bergmann-Krauss/ZZQ, Dr. Wolfgang Micheelis/IDZ und Prof. Dr. Joachim Szecsenyi/Universität Heidelberg. Exemplare können kostenlos beim IDZ (Fax: 0221/404886) angefordert werden. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit, den Text als pdf-Datei unterhttp://www.idz-koeln.deherunterzuladen.

\n

Einstellungen

stimme zu/ stimme völlig zu

\n

t 0 % 

t 1 %

\n

Leitlinien stellen eine Art „Kochbuchmedizin“ dar

52,4

47,0

\n

Leitlinien sind dazu gedacht, die Behandlungsqualität zu verbessern

69,9

70,4

\n

Leitlinien schränken die benötigte Flexibilität für die individuelle Patientenversorgung zu sehr ein

24,4

17,4

\n

Leitlinien sind dazu gedacht, die Kosten im Gesundheitswesen zu senken

20,6

10,6

\n

Leitlinien beschränken die ärztliche Therapiefreiheit

30,2

24,5

\n

Leitlinien sind eine objektive Zusammenfassung des aktuellen Wissensstandes

59,8

62,0

\n

Leitlinien schränken das eigene Denken zu stark ein

23,3

17,5

\n

Leitlinien stellen einen bequemen Ratgeber dar

49,4

46,5

\n

Leitlinien werden die Häufigkeit von Regressansprüchen oder Disziplinarverfahren erhöhen

32,2

31,7

\n

Leitlinien sind gute didaktische Mittel

64,0

62,3

\n

Leitlinien werden meist von Experten entwickelt, die nur wenig vom Praxisalltag verstehen

34,6

25,9

\n

\n

Barrieren

großes/sehr großes Problem

\n

t 0 %

t 1 %

\n

Mangelnde eigene Übereinstimmung mit den inhaltlichen Empfehlungen der Leitlinie

29,1

20,0

\n

Mangelnde Aktualität der Leitlinie

48,5

35,4

\n

Mangelndes Vertrauen in die Glaubwürdigkeit und Unabhängigkeit der Au-toren der Leitlinien

31,7

17,9

\n

Nutzerunfreundliche Formate

26,3

21,2

\n

Kosten für die Beschaffung von Leitlinien

34,0

32,1

\n

Unklare juristische Position von Leitlinien

47,6

43,5

\n

Mangelnder Bekanntheitsgrad vieler Leitlinien

38,6

41,2

\n

Komplizierte Anwendbarkeit von Leitlinien

37,0

22,4

\n

Widersprüchliche Leitlinien

57,0

33,3

\n

Schwierigkeit, die eigenen Routinen und Gewohnheiten zu ändern

27,8

26,2

\n

Andersartige Vorstellungen von Patienten

24,7

32,1

\n

Schwieriges Auffinden guter Leitlinien

41,2

38,1

\n

Mangelnde Anreize zur Leitlinienanwendung

26,1

34,5

\n

Zeitmangel

35,0

36,9

\n

Mangelnde Vertrautheit mit den Leitlinieninhalten

20,8

28,2

\n