Orthograde Revision eines resezierten Oberkieferfrontzahns

Ein 20-jähriger Patient stellte sich mit seit mehreren Monaten bestehenden Beschwerden an Zahn 21 vor. Zwei Jahren zuvor war an diesem Zahn eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt worden. Allgemeinerkrankungen oder eine regelmäßige Medikation lagen nicht vor.

Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung stellte sich der Zahn mit Perkussionsbeschwerden dar. Die Sensibilitätsprüfung fiel negativ aus, der Perkussionstest positiv. Es bestanden eine deutliche apikale Druckdolenz und eine Fistelbildung in der regio 21 (Abbildung 1). Die parodontalen Sondierungstiefen (im 1-mm-Abstand zirkulär gemessen) bewegten sich im physiologischen Bereich, es lag keine solitäre parodontale Tasche vor. Der Zahn zeigte keine Lockerung. Klinisch stellten wir eine lokalisierte Gingivitis im Bereich der betroffenen Zähne fest. Die verblockte Kronenversorgung wies ausgeprägte Randstufen auf, die die Hygienefähigkeit in diesem Bereich deutlich beeinträchtigten.

Nach radiologischer Beurteilung wurden folgende Befunde erhoben und Diagnosen gestellt:

• eine diffuse Aufhellung im Sinne einer symptomatischen persistierenden Parodontitis am endochirurgisch behandelten Zahn 21

• eine metalldichte Verschattung (Verdacht auf Silberstift) – nach radiologischer Verdachtsdiagnose klinisch nicht bestätigt

• eine metalldichte Verschattung (Verdacht auf Thermafil-Träger) – nach radiologischer Verdachtsdiagnose klinisch bestätigt

• eine insuffiziente orthograde Wurzelfüllung sowie ein röntgendicht imponierender retrograder Verschluss bei Zustand nach Wurzelspitzenresektion (Abbildung 2)

Der Patient wurde über die eingeschränkte Prognose des Zahnes 21 aufgeklärt. Dabei wurden insbesondere die Entfernbarkeit des retrograden Verschlusses, der Verdacht auf einen Silberstift, der bestätigte Thermafil-Träger sowie das Risiko einer vertikalen Wurzelfraktur besprochen. Als Alternativen wurden eine erneute Wurzelspitzenresektion und die Extraktion mit anschließender Lückenversorgung durch ein Implantat oder eine Brücke erläutert. Auch die Risiken einer Nichtbehandlung wurden dargestellt. Nach der Aufklärung entschied sich der Patient für den Zahnerhalt.

Neben der endodontischen Problematik bestand aufgrund der verblockten Kronenversorgung mit ausgeprägten Randstufen die Indikation zur prothetischen Neuversorgung. Da die langfristige Erhaltungswürdigkeit des Zahnes zunächst gesichert werden musste, wurde die endodontische Therapie vorrangig durchgeführt. Die Erneuerung der prothetischen Versorgung war nach der erfolgreichen Stabilisierung des Zahnes vorgesehen.

Die gesamte Behandlung wurde unter dem Dentalmikroskop (SOM 32, Fa. Karl Kaps, Asslar) durchgeführt. Nach Lokalanästhesie und Kofferdam-Isolation (Nictone, Fa. SC Expert Tech Solutions S.R.L., Bukarest, Rumänien) erfolgte die Trepanation durch die bestehende Krone.

Die bestehende thermoplastische Wurzelfüllung (Thermafil) wurde mit Hedströmfeilen ISO-Größe 25 (Fa. VDW, München) in Braiding-Technik (Umschlingungstechnik) und mit Guttapercha-Entferner (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten) vollständig entfernt. Anschließend wurde der insuffiziente retrograde Verschluss mithilfe von Ultraschallfeilen (U-Feilen ISO 20 und 25 im 120°-Feilenhalter, FA. NSK Europe, Eschborn) unter direkter Sicht entfernt.

Die chemomechanische Desinfektion erfolgte mit drei Prozent Natriumhypochlorit, ultraschallgestützter Aktivierung (U-Feilen ISO 15 120°-Feilenhalter, Fa. NSK Europe, Eschborn) und mit K-Feilen ISO-Größe 80, 90 und 110 (Fa. VDW, München) sowie mithilfe des XP-Finishers (Fa. FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Frankreich). Nach Entfernung der Schmierschicht mit EDTA wurde eine Kalziumhydroxid-haltige medikamentöse Einlage für zwei Wochen appliziert.

In der zweiten Sitzung wurde der Kanal erneut mit ultraschallgestützter Aktivierung desinfiziert. Apikal wurde ein Kollagenkegel mit Gentamicin (Fa. Resorba Medical, Nürnberg) als Widerlager mit einem Plugger nach Machtou (Fa. ASA Dental, Massarosa) platziert (Abbildung 5). Die Wahl des verwendeten Kollagenkegels erfolgte primär aufgrund seiner Funktion als resorbierbares Widerlager in einem großen knöchernen Defekt.

Der Gentamicin-haltige Zusatz wurde in dieser individuellen Situation als möglicher lokaler antibakterieller Nebeneffekt gesehen, nicht jedoch als kausale Hauptmaßnahme. Anschließend erfolgte die Applikation eines biokeramischen Materials TotalFill BC Putty, (Fa. FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds) (Abbildung 6). Das Material wurde portionsweise mithilfe einer Endodontiesonde (Fa. Carl Martin, Solingen) in den Wurzelkanal eingebracht und danach mit Pluggern nach Machtou (Fa. ASA Dental, Massarosa) apikalwärts kompaktiert. Der Kanal wurde zur Hälfte mit dem Putty-Material aufgefüllt. Der koronale Verschluss erfolgte adhäsiv.

Zunächst wurde eine dünne Schicht des Microfill-Komposits Durafill VS (Kulzer, Hanau) appliziert, gefolgt von einer Überkappung mit EverX Flow Bulk (Fa. GC Europe, Bad Homburg). Aufgrund der vergleichsweise geringen Röntgenopazität des Microfill-Komposits kann die Durafill-Schicht auf einzelnen zweidimensionalen Röntgenaufnahmen als radioluzente Zone imponieren und den Eindruck einer Diskontinuität zwischen den stärker röntgenopaken Materialien erzeugen, ohne dass klinisch eine Undichtigkeit oder Unterbrechung der Versorgung vorliegt.

Postoperativ war der Zahn beschwerdefrei, die Fistel heilte innerhalb von drei Wochen vollständig ab (Abbildung 8). Die röntgenologische Kontrolle nach einem Jahr zeigte eine deutliche Reduktion der periapikalen Aufhellung (Abbildung 10).

In der Zwei-Jahres-Kontrolle stellte sich eine nahezu vollständige knöcherne Regeneration des apikalen Bereichs dar (Abbildung 11). Anamnestisch gab der Patient dauerhafte Beschwerdefreiheit an. Die klinischen Kontrollen zeigten sowohl nach einem Jahr als auch nach zwei Jahren keine Auffälligkeiten bezüglich Perkussions-, Aufbiss- und apikalem Druckschmerz. Die Sondierungstiefen waren unauffällig.

Trotz suffizient durchgeführter orthograder Revision ist die langfristige Prognose des Zahnes 21 aufgrund des bereits resezierten Wurzelzustands eingeschränkt. Insbesondere besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer vertikalen Wurzelfraktur, die prognostisch ungünstig zu bewerten ist, auch wenn sämtliche endodontischen Herausforderungen adressiert werden konnten.

Die Wurzelspitzenresektion (WSR) ist eine etablierte Therapieoption bei persistierender apikaler Parodontitis nach orthograder Wurzelkanalbehandlung. Ziel des chirurgischen Vorgehens ist die Entfernung des apikalen Wurzelanteils sowie die retrograde Versiegelung des verbleibenden Kanalsegments [Hülsmann et al., 2011].

Persistierende intraradikuläre Infektionen gelten als wesentlicher Faktor für das Scheitern einer WSR, da durch die chirurgische Maßnahme lediglich der apikale Abschnitt des Wurzelkanalsystems erfasst wird [Hülsmann et al., 2011]. Unzureichend präparierte oder unterfüllte Kanäle können weiterhin als mikrobielles Reservoir fungieren.

Die orthograde Revision nach fehlgeschlagener WSR ermöglicht eine Re-Desinfektion des gesamten Kanalsystems und stellt daher eine therapeutisch sinnvolle Alternative zur erneuten chirurgischen Intervention dar. Aktuelle klinische und systematische Untersuchungen bestätigen die grundsätzliche Effektivität dieser Behandlungsstrategie [Sabeti et al., 2024; Appel et al., 2023].

Der vorliegende Fall zeigt eine vollständige klinische und nahezu vollständige radiologische Ausheilung zwei Jahre nach orthograder Revision eines resezierten Oberkieferfrontzahns. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit aktuellen Daten zur Prognose moderner Revisionsbehandlungen. Appel et al. dokumentierten in einer retrospektiven Analyse von 191 Fällen nach fehlgeschlagener Wurzelspitzenresektion eine Erfolgsrate von 84,8 Prozent [Appel et al., 2023]. Dennoch bleibt die Prognose abhängig von der zugrunde liegenden Ursache des Misserfolgs.

Die radiologische Analyse resezierter Zähne ist essenziell für die Therapieplanung. Hülsmann beschreibt die Bedeutung von Resektionswinkel, Restwurzelstruktur und retrograder Füllungstiefe[Hülsmann et al., 2011]. Schräg rese­zierte Wurzeln, überdimensionierte retrograde Kavitäten oder unzureichend retentive Verschlüsse können prognostisch ungünstig sein.

Im vorliegenden Fall ermöglichte die radiologische Befundkonstellation eine orthograde Revisionsstrategie, da keine Hinweise auf massive iatrogene Defekte oder Wurzellängsfrakturen bestanden. Drebenstedt et al. zeigten, dass insbesondere laterale Perforationen, massive Substanzverluste oder extraradikuläre Fremdkörperreaktionen die Erfolgsaussichten einer rein orthograden Therapie erheblich reduzieren [Drebenstedt et al., 2011].

Ein zentrales technisches Problem der orthograden Revision nach WSR stellt die Entfernung des retrograden Verschlussmaterials dar. Hülsmann et al. betonen, dass retrograde Füllungen häufig nicht retentiv, zu flach oder mit Randspalten versehen sind und somit eine persistierende Infektion begünstigen können[Hülsmann et al., 2011].

Die orthograde Entfernung retrograder Materialien – insbesondere Amalgam, Zement oder MTA – ist jedoch mit Risiken verbunden. Drebenstedt et al. beschrieben Fälle, in denen retrograde Materialien oder iatrogene Defekte eine suffiziente orthograde Desinfektion unmöglich machten [Drebenstedt et al., 2011].

Zu den potenziellen Komplikationen zählen:

• apikale Perforation

• Extrusion von Material oder Spüllösungen

• Dentinrisse durch Ultraschallanwendung

• strukturelle Schwächung der Restwurzel

Appel et al. berichteten, dass in ihrer Studie retrograde Füllungen in 33 Fällen vorlagen und nicht in allen Fällen vollständig entfernt werden konnten, ohne dass dies signifikant die Erfolgsrate beeinflusste [Appel et al., 2023]. Dies legt nahe, dass eine vollständige Entfernung zwar ideal ist, jedoch im Einzelfall gegen strukturelle Risiken abzuwägen ist.

Im hier dargestellten Fall war die Entfernung des retrograden Verschlusses technisch machbar und ermöglichte eine vollständige apikale Re-Desinfektion mit anschließender MTA-Obturation. Dies dürfte wesentlich zur Ausheilung beigetragen haben.

Die mediane Überlebenszeit von 86 Monaten in der Studie von Appel et al. sowie die in der systematischen Analyse von Sabeti et al. beschriebenen Erfolgsraten von bis zu 87 Prozent belegen die langfristige Stabilität moderner orthograder Revisionen [Appel et al., 2023]. Gleichzeitig unterstreichen Drebenstedt et al., dass die orthograde Revision keine universelle Rettungsmaßnahme darstellt, sondern eine differenzierte Indikationsstellung erfordert [Drebenstedt et al., 2011]. Extraradikuläre Infektionen oder strukturelle Schäden können die Prognose limitieren und eine chirurgische Intervention oder Extraktion erforderlich machen.

Die orthograde Revision nach fehlgeschlagener Wurzelspitzenresektion stellt eine wissenschaftlich fundierte und prognostisch günstige Therapieoption dar. Aktuelle Daten zeigen Erfolgsraten im Bereich von 80 bis 85 Prozent, sofern moderne endodontische Techniken angewendet werden[Sabeti et al., 2024; Appel et al., 2023]. Entscheidend für den Therapieerfolg sind:

• die vollständige Re-Desinfektion des gesamten Wurzelkanalsystems,

• eine suffiziente apikale Versiegelung,

• eine sorgfältige radiologische Analyse sowie

• die kritische Abwägung der Entfernung des retrograden Verschlussmaterials.

Der hier beschriebene Fall bestätigt, dass selbst nach einem chirurgischen Misserfolg durch eine konsequente orthograde Revision eine vollständige periapikale Ausheilung erzielt werden kann.

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Appel D, Schäfer E, Appel C. Success rate of orthograde endodontic retreatment after failed apicectomy – A retrospective study. Int Endod J 2023;56:819–826.

Drebenstedt S, Hülsmann M, Bargholz C. Orthograde Revision nach Wurzelspitzenresektion – Misserfolge und ihre möglichen Ursachen. Endodontie. J 2011;20:285–293.

Hülsmann M, Drebenstedt S, Nordmeyer S, Rödig T. Die orthograde Revision bei persistierender Parodontitis apicalis nach Wurzelspitzenresektionen. Endodontie. J 2011;20:251–267.

Hülsmann M. Röntgendiagnostik wurzelspitzenresezierter Zähne. Endodontie. J 2011;20:295–303.

Sabeti M, Chung Y J, Aghamohammadi N, Khansari A, Pakzad R, Azarpazhooh A. Outcome of contemporary nonsurgical endodontic retreatment: a systematic review. J Endod. J 2024;50:414–433.

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