Warum kam es zur Ausweitung des Überweisungsauftrags?
Der Fall: Der 83-jährige Alfons K. ist Patient der Zahnärztin Dr. Kelly V. Ihre Praxis ist allgemeinzahnärztlich ausgerichtet und bietet viele Leistungen an, darunter auch Implantatbehandlungen. K. ist seit geraumer Zeit im Oberkiefer mit einem Langzeitprovisorium (LZPV) versorgt; im Unterkiefer besteht von 35 bis 45 eine natürliche Bezahnung. Mittelfristig wünscht er sich im Oberkiefer eine Implantatversorgung. Aber er ist gesundheitlich beeinträchtigt: Seit einem Apoplex vor etwa einem Jahr nimmt er Gerinnungshemmer. Hinzu kommt eine Reihe weiterer behandlungspflichtiger Grunderkrankungen (Herzinsuffizienz, Diabetes Typ 2, Hypercholesterinämie, Bluthochdruck).
Nach der Behandlung des Schlaganfalls und der Entlassung aus der Reha stellt sich der Patient mit einem auf Gingiva-Niveau abgebrochenen Zahn 44 in der Zahnarztpraxis vor. Der Zahn ist nicht erhaltungswürdig und V. stellt angesichts der Risikoanamnese für die Extraktion eine Überweisung zu dem niedergelassenen MKG-Chirurgen Peter H. aus. Die alternativ vorgeschlagene Extraktion in der nahe gelegenen Universitätszahnklinik hatte der Patient zuvor abgelehnt.
In der Folgewoche meldet sich die Lebensgefährtin und Begleitperson von Alfons K. in der Praxis von V. und erzählt, dass sie einen Anruf des MKG-Chirurgen erhalten habe. Dieser habe ihr „komische Fragen“ gestellt – zum Beispiel, warum der Zahn denn nicht in der allgemeinzahnärztlichen Praxis gezogen werde.
V. ist irritiert über das Vorgehen und beschließt, den Chirurgen direkt zu kontaktieren und nachzufragen, warum er ihren Patienten angerufen hat. Im Rahmen des Telefonats begründet der MKG-Chirurg seine Vorgehensweise damit, dass er so viele „Falschüberweisungen“ erhalte, dass er die Fälle bisweilen vorab überprüfe. Daraufhin bittet ihn V. um eine Definition des Begriffs „Falschüberweisung“ und um ein Beispiel.
Peter H. antwortet, dass beispielsweise auf manchen Überweisungen „Verdacht auf Trigeminusneuralgie“ stehe, was dann zunächst von einem Neurologen abzuklären sei, bevor ein MKG-Chirurg ins Spiel komme. Auch aus ihrer Praxis habe es schon „unglückliche“ Überweisungen gegeben. So erinnere er sich etwa an eine Patientin, die – von einem Vorbehandler von V. – einen Knochenaufbau bekommen hatte, der sich massiv entzündet habe und dann an ihn überwiesen worden sei. Er hätte „einige Zeit“ in die (letztlich erfolgreiche) Behandlung dieser Patientin investiert und dafür nur einen geringen Betrag abrechnen können, denn die Patientin habe die nachfolgenden Implantate nicht bei ihm, sondern – wie zum Zeitpunkt der Überweisung geplant – in der Praxis von V. setzen lassen. Dies sei aus seiner Sicht ein sehr ärgerlicher Verlauf gewesen. V. wundert sich über diese Aussage, beschließt aber, das nicht weiter zu kommentieren.
In der Folgewoche extrahiert H. den Zahn und die Wunde heilt komplikationslos ab. Ein paar Monate später – zu Beginn des Jahres 2026 – erkrankt Alfons K. an einem Prostatakarzinom und muss sich einer ambulanten Bestrahlungstherapie unterziehen. In derselben Zeit bricht das Langzeitprovisorium im Oberkiefer, so dass sich K. wieder in der Praxis von Kelly V. vorstellt.
Die Zahnärztin stellt fest, dass weitere drei Zähne gezogen werden müssen. Da das Langzeitprovisorium nun nicht mehr zu halten ist, bereitet sie eine Interimsprothese vor. V. klärt auf, dass die Extraktionen der drei Zähne aufgrund der Risikoanamnese wiederum in einer MKG-chirurgischen Praxis oder in der Unizahnklinik erfolgen müssten. Die Lebensgefährtin bittet daraufhin um eine Überweisung zum MKG-Chirurgen H., da dieser den Patienten ja bereits kenne und weil die Parksituation vor dieser Praxis sehr günstig sei.
Die Prinzipienethik nach Beauchamp/Childress
Die vier Prinzipien der biomedizinischen Ethik nach Tom Beauchamp und James Childress dienen bei vielen medizinethischen Entscheidungen als wichtige Orientierungshilfe und erfreuen sich dementsprechend großer Beliebtheit. Das ist die Übersicht mit den jeweiligen Leitfragen:
Respekt vor der Autonomie (Respect for Autonomy): Dieses Prinzip fordert, die Entscheidungsfähigkeit und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten. Dies beinhaltet das Recht auf Aufklärung und informierte Einwilligung (Informed Consent). Leitfrage: Was wünscht sich der entscheidungsfähige Patient nach einer angemessenen Aufklärung für seine Behandlung?
Schadensvermeidung (Non-Maleficence): Besser bekannt unter dem antiken Grundsatz „Primum non nocere“ (Zuerst einmal nicht schaden). Es verpflichtet Heilpersonen, dem Patienten keinen vermeidbaren Schaden zuzufügen und Risiken zu minimieren. Leitfrage: Wie kann ich Risiken oder Schäden für den Patienten vermeiden?
Fürsorge/Wohltun (Beneficence): Dieses Prinzip verlangt, zum Wohl des Patienten zu handeln. Der Nutzen einer Behandlung (Lebensqualität, Heilung) muss die Risiken und Lasten deutlich überwiegen. Leitfrage: Womit ist dem Patienten schlussendlich gesundheitlich am meisten gedient?
Gerechtigkeit (Justice): Hier geht es um die faire Verteilung von medizinischen Ressourcen, Lasten und Vorteilen. Kein Patient darf aufgrund von Herkunft, Status oder Alter ungerechtfertigt bevorzugt oder benachteiligt werden. Auch Folgen für etwaige sorgeberechtige Personen, für Kollegen und die Solidargemeinschaft der Versicherten sind hier zu berücksichtigen. Leitfrage: Ist das geplante Vorgehen fair und gerecht?
V. ist einverstanden, stellt die Überweisung aus und der Patient stellt sich vereinbarungsgemäß mit der Interimsprothese zur Extraktion bei H. vor. Nach dem Überweisungstermin erhält V. einen Anruf des MKG-Chirurgen. Er berichtet, dass die Extraktionen wunschgemäß erfolgt seien, und kommt dann auf die Weiterversorgung zu sprechen: Er habe schon mal ein DVT gemacht und dem Patienten vorgeschlagen, in seiner Praxis die drei Implantate zu inserieren.
Kelly V. ist zunächst sprachlos. Eine Implantatversorgung war mitnichten Teil des Überweisungsauftrags. Wie sollte sie reagieren und wie ist die Sachlage ethisch zu bewerten?
„Auch die Zahnärztin sollte ihr Vorgehen kritisch reflektieren“
Das vorliegende Szenario berührt in seiner Gesamtheit zwei Ebenen: erstens die Arzt-Patient-Beziehung des Patienten Alfons K. zu seiner behandelnden (Haus-)Zahnärztin Kelly V. und zu dem Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen Peter H.; zweitens das Verhältnis von V. und H. sowohl fachlich als auch kollegial. Grundlage der ethischen Betrachtung der Arzt-Patienten-Konstellationen und auch der interkollegialen Verhaltensweisen sind die Kriterien der Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress.
Betrachten wir zunächst das Verhältnis der Zahnärztin V. und des MKG-Chirurgen H. zum Patienten Alfons K.: Im Hinblick auf das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das dazu in enger Beziehung stehende Wohltunsgebot (Benefizienz) ist festzustellen, dass die Hauszahnärztin V. Herrn K. als offensichtlichen Risikopatienten folgerichtig an einen Facharzt überweist, um die bestmögliche Behandlung auch im Fall von Zwischenfällen zu garantieren. H. übernimmt letztlich auch wie gewünscht die Behandlung(en) und – darauf deutet der Wunsch der Lebensgefährtin des Patienten nach einer weiteren Überweisung in seine Praxis hin – zur vollen Zufriedenheit des Patienten.
V. trägt auch der Patientenautonomie Rechnung, indem sie die Ablehnung der Universitätszahnklinik durch den Patienten akzeptiert und ihn stattdessen zu dem niedergelassenen Kollegen überweist. Auch im zweiten Überweisungsfall kommt sie dem durch die Lebensgefährtin geäußerten Willen des Patienten zur Wiedervorstellung bei Peter H. nach.
Ob die Anfertigung eines DVT und die Frage der Weiterbehandlung mit Implantaten beim MKG-Chirurgen H. einen Übergriff darstellen oder aber im Gespräch mit dem Patienten von diesem letztlich initiiert wurden, lässt sich anhand der Fallskizze nicht entscheiden: Wäre K. ganz klar davon ausgegangen, dass in der MKG-Praxis ausschließlich die Extraktion vorgenommen wird und die Weiterbehandlung durch seine Zahnärztin V. erfolgt, würde das Verhalten von H. gegen den Respekt vor der Patientenautonomie verstoßen.
Anders verhält es sich, wenn K. angesichts seiner schwierigen gesundheitlichen Situation von sich aus die Versorgung mit Implantaten in der Facharztpraxis angesprochen und der MKG-Chirurg nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Analyse mit den ergriffenen Maßnahmen diesem Wunsch entsprochen hätte. Alles in allem ist der 83-jährige Patient durch das Verhalten von V. und H. (wenn man von dem Anruf des Chirurgen und dessen „komischen Fragen“, die zweifellos zur Irritation beitragen, absieht) nicht beeinträchtigt.
In den Fokus tritt stattdessen der Punkt der Fairness beziehungsweise Gerechtigkeit: V. hat aufgrund der Risikofaktoren den Patienten K. zur Durchführung der Extraktion richtigerweise an den Facharzt überwiesen. Daraufhin kam es zu einem Disput wegen der „Falschüberweisungen“, worunter H. offensichtlich auch Überweisungen versteht, durch die die Zuweiser zeitaufwendige, aber wenig lukrative Behandlungsmaßnahmen auf den Facharzt abwälzen. Bei der zweiten Überweisung scheint H. insofern Fakten zu schaffen, indem er bereits ein DVT anfertigt und K. die Weiterbehandlung mit Implantaten in seiner eigenen Praxis anbietet. V. ist darüber empört und stellt sich die Frage nach einer Einordnung und einer angemessenen Reaktion.
Bei der Bewertung des Sachverhalts scheint prima vista H. derjenige zu sein, dessen Verhalten fragwürdig ist. In der Tat handelt er mit dem Anruf bei dem Patienten, worin er die Überweisung hinterfragt, wenig überlegt, da er damit K. und dessen Lebensgefährtin verunsichert und gegenüber V. zumindest die Etikette verletzt – beim Zweifel an der Sinnhaftigkeit einer Überweisung ist sicherlich die Kontaktaufnahme mit der Zuweiserin der erste und richtige Schritt.
Allerdings sollte auch die Zahnärztin Kelly V. ihr Vorgehen kritisch reflektieren. Sie hat sich entschieden, in beiden Fällen die Extraktionen durch einen Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie vornehmen zu lassen, jedoch die im Vergleich zu normalen Extraktionen im geschädigten Restgebiss sicherlich nicht weniger gefährlichen, aber lukrativeren Implantationen selbst durchzuführen. Insofern ist es nicht verwunderlich, dass bei H. zumindest subjektiv der Eindruck entstanden ist, er solle der Zuweiserin durch die Übernahme zeitaufwendiger oder problematischer, aber wirtschaftlich gesehen wenig lukrativer Behandlungen gewissermaßen „den Rücken freihalten“, während sie nicht weniger riskante, aber gut honorierte Eingriffe selbst vornimmt.
Würde tatsächlich ein solches Verhalten mit strategischer Absicht vorliegen, wäre dies aus kollegialer und auch aus ethischer Sicht kritikwürdig. Insgesamt ist der Zahnärztin zu raten, mit dem Kollegen Peter H. den Sachverhalt persönlich zu klären und die künftigen Überweisungsmodalitäten abzusprechen. Zur Sprache kommen sollte dabei auch, dass beide im Zweifelsfall lieber selbst zum Telefonhörer greifen und keinesfalls über den Patienten kommunizieren.
Prof. Dr. Ralf Vollmuth,
Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundeswehr, Zeppelinstr. 127/128,14471 Potsdam
„Eine Meldung an die Kammer wäre die Ultima Ratio“
Der vorliegende Fall vereinigt drei Aspekte, die zunehmend die Praxisrealität in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde prägen: erstens den Trend zur stetigen Optimierung der Bestellpraxis hinsichtlich ökonomischer Effizienz, zweitens die Zunahme zahnärztlicher Praxen mit einem breit aufgestellten Behandlungsspektrum und drittens den auch von Risikopatientinnen und -patienten geäußerten Wunsch nach Implantatbehandlungen.
Dreh- und Angelpunkt ist die Frage, welche Intention der Anfertigung einer DVT-Aufnahme zur Implantatplanung in der MKG-chirurgischen Praxis zugrunde lag. Hier könnten wirtschaftliche Aspekte handlungsleitend gewesen sein. Dies ist für die Überweiserin Kelly V. eine naheliegende Annahme, da sie noch das Gespräch mit dem Chirurgen zur „Falschüberweisung“ präsent haben dürfte.
In diesem Dialog ging es primär darum, ineffektive Abläufe in der Überweisungspraxis zu vermeiden und in der Summe keine wenig lukrativen Überweisungen zu erhalten. Überspitzt formuliert: Es würde für sie ins Bild passen. Allerdings läge dann ein Verstoß gegen Paragraf 8 der Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer [2023] vor. Dort ist zur Kollegialität in Absatz 3 geregelt: „Der Zahnarzt darf eine Vertretung, eine Notfall- oder Überweisungsbehandlung oder eine Begutachtung über den begrenzten Auftrag und die notwendigen Maßnahmen hinaus nicht ausdehnen.“
Jedoch ist durchaus denkbar, dass der Patient K. und seine Begleitung den Wunsch nach einer entsprechenden Diagnostik und Planung selbst an den MKG-Chirurgen herangetragen haben. Da die Zahnärztin den Facharzt für MKG-Chirurgie aufgrund der bekannten Risikoanamnese (älterer Patient mit Medikation und besonderen Risikoerkrankungen) – die durch das Prostatakarzinom nun noch verschärft wird – neben der Universitätszahnklinik als Experten empfohlen hatte, erscheint es aus Patientensicht folgerichtig, sich mit dem chirurgischen Eingriff der Implantation direkt an diesen zu wenden. Ob die beiden Überweisungen in eine chirurgische Praxis überhaupt fachlich notwendig waren, ist für die Beurteilung des Fallgeschehens nicht weiter relevant.
V. ist unsicher, wie sie reagieren soll. Reflektiert man den Fall anhand der Prinzipienethik von Beauchamp und Childress [1979], um zu einer wertebasierten Entscheidung für eine angemessene Reaktion zu gelangen, rückt zunächst die Patientenautonomie in den Fokus [Beauchamp und Childress, 2019]. Es könnte sein, dass sich der Patient zwecks einer Implantatversorgung direkt an den MKG-Chirurgen gewandt hat. Dann sollte die Zahnärztin diesen Wunsch respektieren. Sie hatte den Patienten selbst bereits als Risikopatienten eingestuft und gezielt zur Zahnentfernung überwiesen – explizit aufgrund der Risikoanamnese und nicht etwa aus Mangel an eigenen Terminen. Aufgrund des reduzierten Allgemeinzustands ist der Patient für den implantatchirurgischen Eingriff in einer fachärztlichen Praxis gut aufgehoben.
Nach Absprache gäbe es für die Zahnärztin zudem die Möglichkeit, die anschließende Implantatprothetik in ihrer eigenen Praxis anzufertigen. Zur Wahrung der Patientenautonomie gehört eine vollumfängliche Aufklärung, damit ein Informed Consent wirksam werden kann. Da der MKG-Chirurg vermutlich primär das quantitative und qualitative Knochenangebot und damit die chirurgische Machbarkeit beurteilt, droht ohne Einbezug der Stammbehandlerin eine lückenhafte Aufklärung des multimorbiden Patienten bezüglich prothetischer Alternativen.
Beim Prinzip des Nichtschadens (Non-Malefizienz) stellt sich die Frage, ob eine Implantation in Abwägung von Risiken und Nutzen für den Patienten indiziert ist und ob alternativ eine definitive prothetische Versorgung ohne Implantate realisiert werden kann. Hier steht die adäquate Aufklärung im Vordergrund. Fachlich scheint es sich um eine ambulante Bestrahlung im Bereich der Prostata zu handeln. Eine Bestrahlung des Kieferbereichs wäre somit unwahrscheinlich; jedoch könnte zeitnah oder zu einem späteren Zeitpunkt eine Bisphosphonattherapie folgen.
Eine zügige Implantation mit implantatprothetischer Rehabilitation vor einer Medikation mit Antiresorptiva könnte – in Übereinstimmung mit der 2026 novellierten AWMF-Leitlinie „Zahnimplantate bei Behandlung mit Knochenantiresorptiva (inkl. Bisphosphonate)“ – dazu beitragen, Druckstellen und damit das Risiko einer Medikamenten-assoziierten Kieferosteonekrose (MRONJ) durch die Interimsprothese beziehungsweise einen herausnehmbaren definitiven Zahnersatz zu vermeiden [AWMF, 2026].
Was zum Gebot des Wohltuns (Benefizienz) überleitet, da das Inserieren von Implantaten dem Patienten potenziell eine festsitzende implantatgetragene Versorgung ermöglicht und somit dessen Lebensqualität steigern könnte. Nimmt man das Gebot der (Versorgungs-)Gerechtigkeit in den Blick, sollten Implantatbehandlungen prinzipiell auch bei (hoch-)betagten, multimorbiden Patienten in Betracht gezogen werden. Die Indikation ist entsprechend der Leitlinie „Implantatversorgung im fortgeschrittenen Lebensalter“ nach strenger Abwägung der individuellen Risiken und Benefits unter Beachtung der allgemeinmedizinischen und speziellen Anamnese zu stellen [AWMF, 2024].
Den Gedanken der Fairness sollte man in diesem Fall nicht nur auf den Patienten beziehen, sondern auf das kollegiale Miteinander ausdehnen. Es erscheint geboten, in derartigen Fällen die Stammbehandlerin bereits vor der Anfertigung einer DVT-Aufnahme einzubinden. Dies gilt insbesondere, da durch das vorhandene LZP davon ausgegangen werden sollte, dass mit dem Patienten bereits über einen langfristigen Behandlungsplan in der zahnärztlichen Praxis oder zumindest bei der Anfertigung der Interimsprothese über eine definitive Therapieplanung gesprochen wurde.
Am Ende könnte man zu folgender Einschätzung des Handlungskorridors für die Zahnärztin gelangen: Ein bloßes Ausweichen vor einem drohenden Disput erscheint ebenso wenig zielführend wie den MKG-Chirurgen unmittelbar bei der Kammer aufgrund eines angenommenen Verstoßes gegen das Kollegialitätsgebot zu melden. Vielmehr erscheint folgender Lösungsansatz aussichtsreich: V. sollte das Gespräch mit dem MKG-Chirurgen H. suchen. Dieser bilaterale Austausch sollte möglichst jedoch nicht unter Zeitdruck und stattdessen in einem für beide Behandler passenden Setting stattfinden. Dies würde es den Akteuren ermöglichen, sich über den spezifischen Fall sowie über zukünftige, wechselseitige Wünsche im Umgang mit Überweisungen zu verständigen.
Sicherlich klärt sich dabei auch, ob der Patient von sich aus den Wunsch nach einer 3D-Röntgendiagnostik für eine Implantatplanung äußerte, ob es sich um eine selbstständige Ausdehnung des Überweisungsauftrags aus monetären Gründen handelte oder ob medizinische Erwägungen eine entscheidende Rolle gespielt haben. Falls ökonomische Aspekte im Vordergrund standen, wäre unmissverständlich an das Gebot zur Kollegialität zu appellieren. Eine Meldung an die Kammer bliebe die Ultima Ratio.
Dr. med. dent. Dr. phil. Hans Ulrich Brauer, M.A., .Sc. Fachzahnarzt für Oralchirurgie
Literaturliste
AWMF (2024), S2k-Leitlinie Implantatversorgung im fortgeschrittenen Lebensalter. register.awmf.org/de/leitlinien/detail/083-054
AWMF (2026), S3-Leitlinie Zahnimplantate bei medikamentöser Behandlung mit Knochenantiresorptiva (inkl. Bisphosphonate). register.awmf.org/de/leitlinien/detail/083-026
Beauchamp TL, Childress JF (2019). Principles of Biomedical Ethics. 8th ed., Oxford University Press, New York.
BZÄK (2023). Musterberufsordnung (MBO) der Bundeszahnärztekammer. www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/recht/mbo.pdf
Der klinisch-ethische Fall wird als Serie in den zm fortgeführt.
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß
Geschäftsführender Direktor des Instituts für Geschichte, Theorie und Ethik der
Medizin (RWTH Aachen University)
Prof. Dr. Ralf Vollmuth
Dr. med. dent. Dr. phil. Hans Ulrich Brauer
