Was sich hinter einer Raumforderung am Gaumen verbergen kann

Ein 60-jähriger Patient stellte sich mit einer seit vier Wochen bestehenden, schmerzlosen Schwellung des rechten harten Gaumens in der Ambulanz der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz vor. Anamnestisch berichtete er über ein abruptes Bemerken der Raumforderung mit einer seither nur geringen Größenprogredienz.

Die allgemeine Anamnese war bis auf eine Hypercholesterinämie unauffällig, als Dauermedikation wurde Simvastatin eingenommen. Allergien oder ein regelmäßiger Tabak- oder Alkoholkonsum waren nicht bekannt. Klinisch zeigte sich eine derbe, palpatorisch nicht druckdolente Raumforderung am harten Gaumen rechts in Höhe der Regio 15 bis 18 mit intakter, reizloser Schleimhaut (Abbildung 1).

Ein extern angefertigtes MRT war aufgrund der Schichtführung nur eingeschränkt verwertbar, zeigte aber eine homogene Kontrastmittelaufnahme ohne Anzeichen einer Knocheninvasion. In der neu angefertigten MRT-Bildgebung präsentierte sich eine glatt begrenzte, ovaläre Raumforderung mit einer Größe von 14 mm × 14 mm × 25 mm, die in T2-Wichtung eine flaue Hyperintensität und eine flaue Kontrastmittelanreicherung aufwies. Die angrenzende Knochenstruktur des harten Gaumens stellte sich deutlich ausgedünnt dar, pathologisch vergrößerte zervikale Lymphknoten waren nicht nachweisbar (Abbildung 2). Insgesamt war der Befund differenzialdiagnostisch mit einem pleomorphen Adenom, einem Riesenzellgranulom oder einer entzündlichen Genese vereinbar.

Nach präoperativer Abformung des Oberkiefers zur Anfertigung einer Verbandplatte erfolgte die vollständige operative Resektion des Befunds in Intubationsnarkose. Über eine marginale palatinale Schnittführung von Regio 16 bis 23 konnte die Schleimhaut mitsamt des Befunds schonend mobilisiert werden. Die Raumforderung ließ sich vom darunterliegenden Knochen problemlos lösen, ohne dass sich intraoperativ knöcherne Arrosionen zeigten. Unter Schonung der Arteria palatina major sowie Erhalt der gesamten Gaumenschleimhaut wurde der Befund in toto reseziert und der histopathologischen Untersuchung zugeführt (Abbildung 3).

Nach Blutstillung erfolgten der Wundverschluss mittels Papillennähten sowie die Eingliederung der vorgefertigten Verbandplatte. Der weitere stationäre Verlauf gestaltete sich unauffällig, so dass der Patient drei Tage postoperativ in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden konnte.

Die histopathologische Aufarbeitung des 3,6 cm × 1,5 cm × 0,6 cm messenden Resektats ergab zunächst den Nachweis von Speicheldrüsenparenchym mit dichter entzündlicher Überlagerung, zahlreichen Plasmazellen und weitgehender Parenchymdestruktion, vereinbar mit einer chronischen Sialadenitis (Abbildung 4). Das typische Bild eines pleomorphen Adenoms lag nicht vor, ebenso wenig ergab sich ein initialer Anhalt für Malignität.

Zur weiteren differenzialdiagnostischen Abklärung, insbesondere einer IgG4-assoziierten Erkrankung, erfolgten erweiterte immunhistochemische Untersuchungen. Diese zeigten ein gemischtes lymphatisches Infiltrat mit CD20- und CD3-positiven Zellen, kräftig BCL2-positivem, partiell BCL6-positivem und CD23-positivem Muster, fokal gesteigerter Proliferationsaktivität (Ki-67 bis 25 Prozent) sowie einem negativen EBER-Nachweis und fehlenden IgG4-positiven Zellen. Die ergänzende molekularpathologische BIOMED-2-Multiplex-PCR wies sowohl für die IgH-CDR3-Region als auch für die Igκ-Region klonale Amplifikate nach, womit eine B-Zell-Klonalität belegt werden konnte. Eine weiterführende Immunhistochemie erbrachte läsional eine negative CD21-Expression bei CD5- und LEF1-positiven T-Zellen.

In der Zusammenschau waren die Befunde differenzialdiagnostisch hochgradig verdächtig auf das Vorliegen eines indolenten Non-Hodgkin-Lymphoms der B-Zellreihe, in erster Linie im Sinne eines Marginalzonenlymphoms. Zur weiteren Stagingdiagnostik und Therapieplanung wurde der Patient an die hämatologisch-onkologische Ambulanz der Universitätsmedizin Mainz angebunden, wo ergänzende Untersuchungen mittels Computertomografie, Laborchemie und Knochenmarkspunktion eingeleitet wurden. In der bisherigen postoperativen Nachsorge zeigte sich ein beschwerdefreier Patient mit reizlosen enoralen Lokalverhältnissen ohne Hinweis auf ein Lokalrezidiv.

Dieser Fall eines 60-jährigen Patienten mit einer zunächst als pleomorphes Adenom imponierenden Raumforderung des harten Gaumens verdeutlicht die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen im Umgang mit Schleimhaut- und Speicheldrüsenveränderungen dieser Region.

Raumforderungen des harten Gaumens umfassen ein breites differenzialdiagnostisches Spektrum, das von benignen Speicheldrüsentumoren über entzündliche Prozesse wie die chronische Sialadenitis oder die IgG4-assoziierte Erkrankung bis hin zu malignen Entitäten reicht. Hierzu zählen neben Karzinomen der kleinen Speicheldrüsen, wie dem adenoid-zystischen oder mukoepidermoiden Karzinom, auch seltene hämatologische Manifestationen wie das im vorliegenden Fall nachgewiesene Marginalzonenlymphom [Pires et al., 2007; Speight und Barrett, 2002].

Das pleomorphe Adenom stellt mit einem Anteil von etwa 60 Prozent aller Speicheldrüsentumoren die häufigste Entität dar. Es tritt bevorzugt in der Glandula parotis auf, kann jedoch in bis zu zehn Prozent der Fälle auch aus den kleinen Speicheldrüsen des Gaumens hervorgehen, wo es sich typischerweise als langsam wachsende, derbe und schmerzlose Raumforderung präsentiert [Pires et al., 2007]. Die Therapie besteht in der vollständigen chirurgischen Exzision unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstands, da Tumorresiduen mit einem erhöhten Rezidivrisiko sowie dem Risiko einer malignen Transformation assoziiert sind [Speight und Barrett, 2002; Kämmerer et al., 2009].

Demgegenüber handelt es sich beim Marginalzonenlymphom (MZL) um eine indolente B-Zell-Neoplasie, die in der aktuellen WHO-Klassifikation gemeinsam mit dem nodalen, dem primär kutanen und dem splenischen MZL unter die Non-Hodgkin-Lymphome der Marginalzonenreihe gefasst wird [Alaggio et al., 2022]. Innerhalb dieser Gruppe stellt das extranodale MZL die häufigste Entität dar und manifestiert sich definitionsgemäß außerhalb von Lymphknoten und Milz, vorzugsweise in Mukosa-assoziiertem lymphatischem Gewebe (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT). Daraus leitet sich die in der Literatur weiterhin gebräuchliche Bezeichnung als „MALT-Lymphom" für die Mukosa-assoziierten Manifestationen des extranodalen MZL ab [Isaacson und Du, 2004].

Extranodale MZL manifestieren sich bevorzugt im Gastrointestinaltrakt, insbesondere im Magen, wo ein enger ätiologischer Zusammenhang mit der chronischen Helicobacter-pylori-Infektion belegt ist und die historische Bezeichnung als MALT-Lymphom geprägt wurde. Extragastrische Manifestationen betreffen in absteigender Häufigkeit die Lunge, die Augenadnexe, die Haut, die Schilddrüse sowie die Speicheldrüsen, wobei insbesondere die Glandula parotis im Rahmen eines Sjögren-Syndroms prädisponiert ist [Isaacson und Du, 2004].

Manifestationen im Bereich der Mundhöhle oder speziell der kleinen Speicheldrüsen des harten Gaumens, wie im hier beschriebenen Fall, sind dagegen ausgesprochen selten. Pathogenetisch wird eine chronische Stimulation im Rahmen autoimmuner oder infektiöser Prozesse mit konsekutiver Entstehung ektoper lymphatischer Infiltrate und schließlich monoklonaler B-Zell-Proliferation angenommen [Isaacson und Du, 2004].

Klinisch präsentieren sich extranodale MZL der oralen Speicheldrüsen unspezifisch als langsam wachsende, derbe und schmerzlose Schwellungen und sind damit von einem pleomorphen Adenom oder einer chronischen Sialadenitis klinisch kaum abzugrenzen. Auch bildgebend bieten MRT und CT häufig keine pathognomonischen Kriterien.

Eine homogene Kontrastmittelaufnahme, eine scharfe Begrenzung sowie die im hier vorgestellten Fall beobachtete Ausdünnung der angrenzenden Knochenstruktur sind prinzipiell mit verschiedenen Entitäten vereinbar. Diese klinisch-radiologische Überlappung erklärt, weshalb extranodale MZL des Gaumens häufig erst im Rahmen einer therapeutisch intendierten Exzision histopathologisch identifiziert werden.

Die definitive Diagnosestellung setzt eine umfassende histopathologische, immunhistochemische und molekular­pathologische Aufarbeitung voraus. Charakteristisch ist ein dichtes B-Zell-Infiltrat mit CD20-positiven, CD5- und CD10-negativen Zellen, das im Bereich epithelialer Strukturen häufig sogenannte lymphoepitheliale Läsionen ausbildet [Isaacson und Du, 2004].

Die Diagnosesicherung gelingt in der Regel erst durch den Nachweis einer B-Zell-Klonalität mittels IgH- und Igκ-Klonalitätsanalyse, für die das standardisierte BIOMED-2-Protokoll als Referenzmethode etabliert ist [van Dongen et al., 2003]. Erschwerend kann gerade bei ausgeprägter entzündlicher Begleitreaktion oder artefiziell veränderten Gewebeproben die Abgrenzung zwischen einer reaktiven lymphoiden Hyperplasie und einem niedrigmalignen B-Zell-Lymphom im klassischen HE-Schnitt nicht eindeutig gelingen. Auch im vorliegenden Fall wurde der initiale Befund zunächst als chronische Sialadenitis ohne Hinweis auf Malignität gewertet, bis die erweiterten Untersuchungen den Verdacht auf ein extranodales MZL erbrachten.

Die Prognose extranodaler MZL ist insgesamt günstig mit 5-Jahres-Überlebensraten von über 85 Prozent. Die Therapiestrategie orientiert sich am Stadium der Erkrankung, am Manifestationsort und an der zugrundeliegenden Ätiologie. Bei lokalisierten Stadien sind die alleinige lokale Strahlentherapie mit niedriger Dosis, die chirurgische Resektion oder auch eine engmaschige Verlaufskontrolle im Sinne eines „watch and wait"-Vorgehens etablierte Optionen. Bei disseminierter oder systemischer Manifestation kommen Immunochemotherapien, häufig auf der Basis von Rituximab, zum Einsatz [Zucca et al., 2020]. Voraussetzung für eine fundierte Therapieentscheidung ist ein adäquates Staging mittels Computertomografie von Hals, Thorax und Abdomen, einer Knochenmarkspunktion sowie einer laborchemischen Untersuchung einschließlich Serumelektrophorese und Immunfixation [Zucca et al., 2020].

Insgesamt unterstreicht diese Kasuistik die Notwendigkeit einer umfassenden histopathologischen Aufarbeitung auch bei klinisch vermeintlich eindeutigen Befunden und betont die Bedeutung einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Abklärung und Therapieplanung seltener Raumforderungen.