Pay-for-Performance in der zahnärztlichen Versorgung
Im Review sind insgesamt 27 Arbeiten eingeschlossen, die sich mit qualitätsorientierten Vergütungsprojekten in den USA, England und Skandinavien beschäftigen, wobei der Wissenszuwachs im Hinblick auf die sicher feststellbaren und kausal mit dem P4P-Prinzip verbundenen Effekte teils sehr mager ausfällt. Kurz- und mittelfristig werden negative Auswirkungen von P4P auf die Motivation der Teilnehmer sowie seitens der Patienten Verlagerungseffekte hin zum privaten Sektor beschrieben. Mit langfristigen Effekten von P4P auf die Versorgungsqualität beschäftigte sich keine der Studien.
Hintergrund:
Seit nunmehr rund 20 Jahren wird
über qualitätsorientierte Vergütungsmodelle diskutiert. Ausgangspunkt waren Probleme im US-amerikanischen Gesundheitswesen in den 1990er-Jahren. Hohe Kosten bei gleichzeitig nachweisbaren Qualitätsmängeln führten dort seinerzeit zu Forderungen, für vermeidbar schlechte Qualität nicht mehr zu zahlen und umgekehrt gute Qualität finanziell zu belohnen. In der Folge entstand eine Vielzahl von Pay-for-Performance-Projekten und -Programmen, vornehmlich im englischsprachigen Raum. In Deutschland hat sich das Konzept bislang nicht in größerem Umfang durchgesetzt, wobei einzelne Aspekte von P4P bereits länger in bestehenden Reglements umgesetzt sind, ohne dass das explizit als Pay-for-Performance-Projekt ausgewiesen sein muss. So sehen beispielsweise DRG-Regeln vor, dass in Krankenhäusern Wiederaufnahmen nach Komplikationen nicht gesondert vergütet werden - eine Abwandlung von P4P in der Form von "Non-Pay-for-Non-Performance".
Obwohl in der Diskussion nicht selten betont wird, P4P sei kein "ökonomisches Instrument mit dem primären Ziel der Kosteneinsparung", sondern im Fokus stehe "vor allem die Verbesserung der Versorgungsqualität" (1), wurde die Forschung zu dem Thema ganz wesentlich von Kostenträgern und der Gesundheitspolitik vorangetrieben. Im Jahr 2012 erschien ein umfangreiches Gutachten, das das Bundesgesundheitsministerium zum Thema "Pay-for-Performance im Gesundheitswesen" in Auftrag gegeben hatte. Darin wird die Motivlage deutlich angesprochen: "In einer Situation drohender Finanzierungslücken im Gesundheitswesen und der dringlichen Suche nach Wegen, die Effizienz des Gesundheitswesens substanziell und mit größerer Geschwindigkeit erhöhen zu können, findet das Schlagwort von der 'leistungsorientierten Vergütung' bzw. 'Pay-for-Performance' (P4P) erhöhte Aufmerksamkeit, weil man hofft, mit P4P über ein mächtiges Steuerungsinstrument zu verfügen." (2).
Die anfangs hochfliegenden Erwartungen an P4P wurden inzwischen an der überaus komplexen Realität des medizinischen Versorgungsalltags zerrieben – in den vielfältigen Projekten zeigten sich schnell die Grenzen des Konzepts. Die Autoren des Gutachtens für das BMG stellten fest, dass vor einer breiteren Einführung von P4P-Verfahren in Deutschland noch erheblicher Forschungsbedarf bestehe, um die tatsächlichen Effekte von P4P-Instrumenten beurteilen zu können. Es fehle an geeigneten Qualitätsindikatoren und die Qualitätsmessung treffe nicht selten auf Probleme.
In den vergangenen Jahren ist es um P4P zunehmend ruhiger geworden. Hoffnungen auf eine Renaissance des Konzepts knüpfen sich an die zunehmende Digitalisierung des Gesundheitswesens. So schreiben die Autoren um den Gesundheitswissenschaftler Volker Amelung [2013], die „Aufstellung des Parameterkatologs und die anschließende Überprüfung der erreichten Ergebnisse [erfordere] eine umfangreiche Datenbasis. Ohne den Einsatz von Informationstechnologien wie beispielsweise einer elektronischen Patientenakte lässt sich keine valide Grundlage für die Vergütung entwickeln.“(1)
(1) Amelung, Jensen, Krauth, Wolf: Pay-for-Performance: Märchen oder Chance einer qualitätsorientierten Vergütung? Gesundheit und Gesellschaft, GGW, Jg. 13, Heft 2 (April): 7–15, www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_ggw/wido_ggwaufs1_0313_Amelung.pdf, abgerufen am 15.03.2018
(2) Ch. Veit, D. Hertie, S. Bungard, A. Trümmer, V. Ganske, B. Meyer-Hofmann: "Pay-for-Performance im Gesundheitswesen: Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige Weiterentwicklung", www.bqs.de/images/downloads/P4P-Gutachten-BQS.compressed.pdf, abgerufen am 15.03.2018
