Der besondere Fall

Primärverdacht BRONJ zeigt sich als Metastase

Mitte September 2015 stellte sich eine 55-jährige Patientin mit einer spontan aufgetretenen schmerzhaften submentalen Schwellung als Notfall in unserer Ambulanz vor. Aus dem Orthopantomogramm und dem Dental-CT ergab sich der Primärverdacht einer abszedierenden bisphosphonatinduzierten Osteonekrose (BRONJ). Die histologische Untersuchung ergab eine differenziertere Diagnose.

Abbildung 1:Darstellung der Metastase des Mammakarzinoms im Bereich des linken Kieferwinkels und der BRONJ im Bereich des anterioren Unterkiefers regio 032 bis 45 sowie der parodontal geschädigten Restzähne im Orthopantomogramm. © Paulßen von Beck

Abbildung 2: Darstellung der Mammakarzinommetastase im Bereich des linken Kieferwinkels in axialer (A) und koronarer Schichtung (D) sowie der BRONJ im Bereich des anterioren Unterkiefers regio 032 bis 45 in axialer (B) und koronarer Schichtung (C) im Dental-CT. Nebenbefundlich zeigt sich der Austritt des rechten N. mentalis aus dem Foramen mentale (gelb umkreist). © Paulßen von Beck
Abbildung 3: Postoperative Situation nach Entfernung aller verbliebenen Zähne sowie Dekortikation, Sequestrotomie, modellierende Osteotomie und Einbringung zweier Gentamicin-PMMA-Ketten (gelbe Pfeile) im Orthopantomogramm. © Paulßen von Beck
Abbildung 4: Knochenmetastase eines Mammakarzinoms mit teils glandulärem (a), teils verstreutzelligem Wachstum (b; rote Pfeile) und nukleärer Östrogenrezeptor-Positivität (c; intensive Braunfärbung der Zellkerne; rote Pfeile). (A und B: HE, C: immunhistochemische Färbung zum Nachweis nuklearer Östrogenrezeptoren) © Gerharz
Abbildung 5: Postoperative Situation nach Redekortikation, Resequestrotomie und erneuter modellierender Osteotomie regio 036 im Orthopantomogramm. © Paulßen von Beck

Anamnestisch wurden ein bereits ossär und hepatisch metastasiertes, brusterhaltend operiertes, adjuvant radio- und chemotherapiertes, invasiv ductales Mammakarzinom (ED 2008), ein insulinabhängiger Diabetes mellitus Typ II, eine hereditäre Thrombozytopenie sowie ein Nikotinabusus eruiert.

Außerdem berichtete die Patientin über einen regelmäßigen intravenösen Erhalt von Bisphosphonaten (BP).

Klinisch zeigten sich ein ausgeprägter druckdolenter submentaler Abszess sowie intraoral ein parodontal geschädigtes Restgebiss. Das zunächst angefertigte Orthopantomogramm (Abbildung 1) und das danach erstellte Dental-CT (Abbildung 2A bis 2D) ergaben pathologisch veränderte Knochenabschnitte im Bereich des linken Kieferwinkels und des anterioren Unterkiefers regio 032 bis 45 mit dem Primärverdacht einer abszedierenden bisphosphonatinduzierten Osteonekrose (bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw, BRONJ) mit Abszedierung.

Unter intravenöser Antibiotikatherapie erfolgte die Inzision des submentalen Abszesses von extraoral mit Abstrichnahme und Lascheneinbringung. Darunter zeigte sich die Entzündungssympthomatik stadiengerecht regredient. Am zweiten stationären Tag erfolgte die Entfernung aller verbliebenen Zähne mit anschließender Dekortikation, Sequestrotomie und modellierender Osteotomie der pathologisch veränderten Bereiche der Mandibula. Zeitgleich wurden aus beiden Bereichen repräsentative Proben entnommen, zwei Gentamicin-PMMA- Ketten eingebracht (Abbildung 3), eine epiperiostale plastische Deckung durchgeführt und das gewonnene Material zur histologischen Untersuchung eingesandt.

Der Heilungsverlauf gestaltete sich stadiengerecht, so dass wir die Patientin am fünften postoperativen Tag in die ambulante Nachsorge entlassen konnten.

Die histologische Untersuchung der Proben aus der Unterkieferfront ergab einen Knochensequester im Sinne einer BRONJ. Die Proben aus dem linken Kieferwinkel zeigten ein teils glandulär, teils verstreutzellig wachsendes Karzinom innerhalb der Markräume und im periossären Weichgewebe (Abbildungen 4a und b) mit einer abschnittsweise deutlichen nukleären Östrogenrezeptor-Expression (Abbildung 4c), so dass von einer Metastase des aus der Vorgeschichte der Patientin bekannten Mammakarzinoms ausgegangen werden musste.

Nach einem Monat erfolgte die Entfernung beider Gentamicin-PMMA-Ketten mit anschließender ausgedehnter Dekortikation und Sequesterotomie regio 036 im Sinne eines Tumordebulkings unter erneuter gezielter antibiotischer Abschirmung (Abbildung 5). Zusätzlich wurde ein Obturator für die Unterkieferfront angefertigt. Der anschließende stationäre Heilungsverlauf verlief erneut komplikationslos, so dass die Patientin am fünften postoperativen Tag in die onkologische Weiterbehandlung entlassen werden konnte.

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