Leitlinie zur instrumentellen zahnärztlichen Funktionsanalyse – Teil 2

Die Kondylenpositionsanalyse

Im Bereich der Techniken der instrumentellen Funktionsanalyse sind die wissenschaftlichen Stellungnahmen erstmals durch eine S2k-Leitlinie abgelöst worden. Eine Kurzfassung dieser Leitlinie veröffentlicht die zm in vier Teilen. Dieser zweite Teil ist dem Abschnitt der Kondylenpositionsanalyse gewidmet und beschreibt den Inhalt des Verfahrens, seine Ziele und den Nutzen für die zahnärztliche Praxis.

Abbildung 1und 2: Beispiel für ein stationäres Kondylenpositions-Messinstrument (hier: A-CPM, Fa. Gamma Dental, A-3400 Klosterneuburg); links: Positionierung der Ober- und Unterkiefermodelle in maximaler Interkuspidation; rechts: Positionierung der Ober- und Unterkiefermodelle in zentrischer Kieferrelation mittels eines Registrates in zentrischer Kondylenposition. © Ahlers

© Ahlers
Abbildung 3: Erfassung der sagittalen Messpunkte am stationären Kondylenpositions-Messinstrument (hier: Cadiax E-CPM, Fa. Gamma Dental), die Auswertung erfolgt später auf dem Befundbogen Kondylenpositionsanalyse. © Ahlers
Abbildung 4: Beispiel für ein stationäres, elektronisches Kondylenpositions-Messinstrument (hier: E-CPM, Fa. Gamma Dental) mit Positionierung der Ober- und Unterkiefer-Modelle in maximaler Interkuspidation. © Ahlers
Abbildung 5: Direkter Vergleich der zentrischen Kondylenposition (Pos. 1, Koordinatenursprung) mit der Kondylenposition in maximaler Interkuspidation (Pos. 2, violett) am Patienten: Schematische Veranschaulichung der Gelenkbelastung durch die Okklusion (schwarzer Vektor, s = sagittal, v = vertikal, t = transversal. Grüne Spur = Protrusionsbahn). Darstellung aus Axioquick-Recorder, Fa. SAM, Gauting (verändert). Quelle: Seeher

Eine Kondylenpositionsanalyse erfasst dreidimensional vergleichend die Stellungen kondylärer Positionen in relativem Bezug zu definierten Unterkieferlagen.

Die Vermessung der Kondylenpositionen hat zum Ziel, bei bezahnten Patienten die Differenzen zwischen einerseits einer vom Zahnarzt per handgeführter Kieferrelationsbestimmung registrierten und von der Zahnstellung unabhängigen „zentrischen“ Unterkieferhaltung sowie andererseits der kondylären Position bei maximaler Interkuspidation darzustellen. Auf diese Weise kann man zum Beispiel den physiologischen Streubereich in den kondylären Stellungen herausarbeiten und im Kontext mit den klinischen Befunden entscheiden, welche Position des Unterkiefers sich als Ausgangslage für zahnärztliche Rekonstruktionen eignet. Die Stellungen der Kondylen in Bezug zu den Disci und zu den Fossae articulares können mit rein klinischen Methoden nicht präzise genug ermittelt werden. Die Ursache liegt darin, dass die Kondylen in Gewebe eingebettet, von ihnen bedeckt und der direkten Einsicht nicht zugänglich sind. Die kondylären Positionen in Relation zu den benachbarten Geweben können daher nur indirekt einerseits über bildgebende Verfahren gefunden werden (seitliches Fernröntgenbild, transkranielle Röntgen-Schädelaufnahme, Computertomogramm, digitales Volumentomogramm, Hochfrequenz - Arthrosonografie, Magnetresonanztomografie). Andererseits wird versucht, die Lageänderung der Kondylen direkt am Patienten mit Messgeräten vergleichend zu erfassen, um daraus Rückschlüsse auf die Kondylenpositionen zu ziehen und eine Bewertung durchzuführen. Bei indirekten Verfahren mit stationären Messinstrumenten können – nach der Erstellung von Modellen und Registraten – Lageänderungen der Artikulatorkondylen alternativ in Kombination mit mechanischen oder elektronischen Messsystemen unabhängig vom Patienten untersucht werden.

Als Verfahren können insofern unterschieden werden:

• das indirekte Verfahren unter Verwendung eines stationären mechanischen und/ oder elektronischen Messinstrumentes sowie montierter Modelle (Abbildung 1-3)

• die Kondylenpositionsanalyse direkt am Patienten (in der Regel heute unter Einsatz elektronischer Messinstrumente, siehe zm23/2016, Abbildung 2 sowie Abbildung 4-5), sowie

• die Kondylenpositionsanalyse unter Einsatz bildgebender tomographischer Verfahren.

Verfahrensbewertung

Die Langfassung der Leitlinie enthält ausführliche Erläuterungen zu den mit den verschiedenen Untersuchungsverfahren und in Abhängigkeit von der jeweiligen Fragestellung und Ausgangssituation erreichbaren Genauigkeiten und deren Reproduzierbarkeit. Diese redaktionell aufbereitete Zeitschriftenfassung bleibt im Vergleich auf die nachfolgenden klinisch unmittelbar relevanten Punkte beschränkt.

Indirektes Verfahren an montierten Modellen

Untersuchungen zur Reproduzierbarkeit der Messungen in handelsüblichen stationären Messsystemen liegen vor [Vahle-Hinz et al., 2009]. Die Kondylenpositionsanalyse im Artikulator mit entsprechendem Funktionsumfang oder im stationären Kondylenpositions-Messinstrument stellt demnach ein geeignetes Verfahren dar, um bei mehrfachen Messungen eine Vorstellung über Abweichungen der zentrischen Kondylenposition zu erhalten.

Kondylenpositionsanalyse am Patienten

Im Vergleich zur indirekten, durch viele Zwischenschritte gekennzeichneten Messungen im Artikulator ist davon auszugehen, dass elektronische Messungen mit Kopf- und Unterkieferbögen direkt am Patienten zu einer etwas höheren Genauigkeit führen können. Sie bieten auch zusätzliche Interpretationsmöglichkeiten, weil unmittelbare Effekte, die nur unter Okklusionskontakt entstehen, registrierbar sind. Die Position des Kopfbogens kann jedoch durch Lageveränderungen des Messinstrumentes, Kopfbewegungen oder den Muskelzug unbeabsichtigt verändert werden. Somit kann auch bei diesem Verfahren die erwartete Reproduzierbarkeit verringert werden [Bicaj et al., 2013; Linsen et al., 2013; Vahle-Hinz et al., 2009; Stamm et al., 2004; Bernard et al., 1996; Stamm/Wöstmann, 1996; Böhm, 1994; Tuppy et al., 1994; Utz et al., 1990a, 1990b; Utz/Duvenbeck, 1989]. Darüber hinaus sollte auch nicht vergessen werden, dass zur Beurteilung okklusaler Relationen und/oder zur Herstellung von Okklusionsschienen bis heute in der Regel der Weg über den Artikulator erforderlich ist. Für das Verfahren der direkten Messung kondylärer Positionen am Patienten hat dies zur Folge, dass zur dimensionsgetreuen Übertragung gemessener Verlagerungen (zum Beispiel in zentrischer Kieferrelation) in den Artikulator dennoch Modelle und Registrate erforderlich sind – wie dies beim indirekten Verfahren mit einem stationären Messinstrument auch der Fall ist.

Neben elektronischen Messungen indirekt im Artikulator oder direkt mit Kopf- und Unterkieferbögen am Patienten können neuerdings auch digitale, vestibuläre Intra- oralscans eingesetzt werden. Grundlage dieser Verfahren sind virtuelle Modelle. Sie sind von der Methodik „an sich“ sehr genau (ca. 50 μm [Jaschouz/Mehl, 2014]). Da derzeit intraorale Scans aber nur in einem Teilbereich des Kiefers mit einer akzeptablen Genauigkeit durchführbar sind, müssen diese zu Ganzkieferscans zusammengefügt werden. Die Genauigkeit dieses Verfahrens insgesamt ist derzeit jedoch noch unbefriedigend. Auch sollte nicht übersehen werden, dass es bei der indirekten Herstellung von Zahnersatz verschiedene verfahrenstechnische Zwischenstufen gibt und zwangsläufig die dafür geltenden Grenzen der Reproduzierbarkeit gelten, die deutlich geringer sind (räumlich ca. 0,1 bis 0,2 mm im Kondylarbereich) [Hellmann et al., 2014; Hützen et al., 2011; Quoo et al., 2011; Vahle-Hinz et al., 2009; Utz et al., 2007; Schmid-Schwab et al., 1999; Böhm et al., 1995].

Kondylenpositionsanalyse unter Einsatz bildgebender tomographischer Verfahren

Herkömmliche Röntgentechniken sind für eine exakte Positionsdiagnostik ungeeignet. Magnetresonanztomogramme erlauben zwar eine dreidimensionale Beurteilung der Positionen, jedoch ist die Genauigkeit der Positionsaussage zumindest eingeschränkt, weil die Bildauflösung der Verfahren unter Umständen allein zur exakten Positionsbestimmung der Kondylen nicht ausreicht.

Wenn das alleinige Ziel die Beurteilung kondylärer Positionen ist, sollte der Einsatz bildgebender Verfahren nur im Rahmen klinischer Forschungsvorhaben erfolgen.

Vor dem Hintergrund der bisherigen Datenlage sollte in der klinischen Praxis anstelle der zahnärztlichen Kondylenpositionsanalyse im direkten oder indirekten Verfahren keine Bestimmung der Kondylenposition mittels bildgebender, insbesondere ionisierender, Verfahren vorgenommen werden. Wenn jedoch ohnehin zur Beurteilung der Situation, zum Beispiel im Rahmen der Funktionsdiagnostik und -therapie, ein Magnetresonanztomogramm (MRT) angefertigt wird, kann im Rahmen der Untersuchung die vom Patienten zuvor eingenommene und in der Kondylenposition erfasste Kieferposition durch Schablonen oder Schienen fixiert und im MRT bildgebend dargestellt werden.

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