Der interdisziplinäre Fall mit KFO, Kieferchirurgie und Prothetik – Teil 1

Rehabilitation einer Dysgnathiepatientin mit Klasse-III-Malokklusion

Der Fallbericht beschreibt die Rehabilitation des stomatognathen Systems einer Patientin mit einer Klasse-III-Bisslage nach Angle und beidseitigen Schaltlücken im Unterkiefer von der Diagnose über die Behandlungsplanung bis zur schrittweisen Ausführung der kieferorthopädischen, kieferchirurgischen und prothetischen Therapie. Eine sorgfältige Aufklärung im Vorfeld über die Behandlung, ihre Risiken und das zu erwartende Ergebnis sicherte die Compliance der Patientin für das umfangreiche Prozedere.

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Abbildungen 2a bis 2c: Enorale Ausgangssituation © Schnabl et al.

© Schnabl et al.
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Abbildungen 1a bis 1c: Die Patientin von vorne und im Profil © Schnabl et al.
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Abbildung 3: Orthopantomogramm: devitaler Zahn 27, fehlende Molaren und verwanderte Prämolaren im Unterkiefer © Schnabl et al.
Abbildung 4: Durchzeichnung des seitlichen Fernröntgenbildes: retrognathe Position der Maxilla © Schnabl et al.
Abbildungen 5a und 5b: Präoperative Situation: Der Oberkieferzahnbogen ist ausgeformt. © Schnabl et al.
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Abbildung 6: Fernröntgen-Durchzeichnung prä- (schwarz) und postoperativ (rot) im Vergleich: Der Oberkiefer wurde nach anterior verlagert und dorsal impaktiert. Im Unterkiefer wurde die Laterognathie korrigiert. © Schnabl et al.
Abbildungen 7a und 7b: Endergebnis: Die Bezahnung im Unterkiefer wurde mit Implantatkronen vervollständigt. © Schnabl et al.
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Abbildungen 8a bis 8c: Die Patientin zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung © Schnabl et al.
© Schnabl et al.
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Abbildung 9: Orthopantomogramm zehn Jahre nach Behandlungsende © Schnabl et al.

Eine gut koordinierte Zusammenarbeit zwischen den Disziplinen Kieferorthopädie, Kieferchirurgie und Prothetik/Zahntechnik ist Voraussetzung für die Planung und die Ausführung komplexer Rehabilitationen voll- oder teilbezahnter PatientInnen mit operationswürdigen Dysgnathien. Eine umfassende klinische, instrumentelle und radiologische Diagnose zum Beispiel nach den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft für Prothetik und Gnathologie der ÖGZMK [Gausch et al., 1980] bildet die Basis für die Erarbeitung des Behandlungsablaufs. Bei der Auswahl der im Einzelfall „besten“ Therapieoption sind die Anliegen und Möglichkeiten der/s Patienten/-in zu berücksichtigen. Eine genaue Aufklärung über Art, Dauer, Risiken, Kosten und natürlich auch das angestrebte Ergebnis der Behandlung ist geboten. Insbesondere starke Veränderungen der Physiognomie (wie durch eine Umstellungsosteotomie) müssen im Vorfeld besprochen werden.

Kasuistik

Diagnose und Behandlungsplanung: Die 25-jährige Patientin (Porträtbilder Abbildung 1a bis 1c, Ausgangsfotos der enoralen Situation Abbildung 2a bis 2c, Orthopantomogramm Abbildung 3) wünschte eine Verbesserung der Funktion und des Aussehens ihrer Zähne beziehungsweise ihres Erscheinungsbildes und die Versorgung der Zahnlücken im Unterkiefer-Seitenzahnbereich. Sie klagte über Schmerzen bei dem apikal beherdeten Zahn 27. Es bestand ein beidseitiges Kiefergelenkknacken ohne Schmerzsymptomatik,das klinisch und axiografisch als intermediäres reziprokes Knacken (Gruppe II a der Achse I der Research Diagnostic Criteria nach Dworkin  LeResche, 1992) klassifiziert wurde.

Die anhand der klinischen Situation, einer Modellanalyse und einer Durchzeichnung des seitlichen Fernröntgenbildes (Abbildung 4) gestellte kieferorthopädische Diagnose lautete: dentale und skelettale Klasse III nach Angle bei Retromaxillie, Kreuzbiss von 17 bis 21 (Laterognathie), fehlende Zähne 36, 37, 46 und 47 sowie Einzelzahnfehlstellungen.

Folgendes therapeutische Vorgehen wurde interdisziplinär im Oberkiefer geplant:

1. Extraktion des devitalen Zahns 27 mit unsicherer Prognose (zur Platzgewinnung für die Retraktion der Zähne 23 bis 26 und die Ausformung des Zahnbogens)

2. Retraktion der Zähne 23, 24, 25 und 26

3. Rotationsausgleich im Frontsegment

4. Ausformung des Zahnbogens

Folgendes therapeutische Vorgehen wurde interdisziplinär im Unterkiefer geplant:

1. Rotationsausgleich

2. Aufrichtung der Front

3. präprothetische Lückenverteilung; anschließend bimaxilläre Umstellungsosteotomie, Feineinstellung der Okklusion und Implantat-prothetische Versorgung der Zahnlücken im Unterkiefer

Die Patientin war nach eingehender Aufklärung und einiger Bedenkzeit mit diesem Vorgehen einverstanden.

Behandlung: Nach der Extraktion von Zahn 27 und der Füllungstherapie mehrerer kleinerer kariöser Läsionen wurde die kieferorthopädische Vorbehandlung über einen Zeitraum von knapp zwei Jahren mit fest sitzenden Apparaturen planmäßig ausgeführt: Die Abbildungen 5a und 5b dokumentieren die präoperative Situation. Nach entsprechender Planung anhand therapeutisch montierter Modelle wurde mithilfe vorbereiteter Splints im Oberkiefer eine Le-Fort-I-Osteotomie mit Vorverlagerung und geringer dorsaler Impaktion sowie Miniplattenosteosynthesen, im Unterkiefer eine bilaterale sagittale Spaltungsosteotomie mit Korrektur der Laterognathie und Stellschraubenosteosynthesen vorgenommen.

Abbildung 6 zeigt die prä- und die postoperative Fernröntgen-Durchzeichnung im Vergleich. Die fest sitzende kieferorthopädische Nachbehandlung zur Feineinstellung der Okklusion dauerte ein weiteres knappes Jahr. Nach der Bracket-Entfernung wurde im Unterkiefer zur Sicherung des Ergebnisses ein lingualer Drahtretainer geklebt. Die Retention im Oberkiefer wurde mit einem Kunststoff-Positioner bewerkstelligt.

Eineinhalb Jahre nach der Umstellungsosteotomie wurde in Allgemeinnarkose das Osteosynthesematerial entfernt und eine Augmentation der atrophen zahnlosen Abschnitte im Unterkiefer mit Beckenkammknochen durchgeführt. Fünf Monate später wurden mithilfe einer auf einem aufgewachsten Modell angefertigten Bohrschablone vier Implantate (Straumann Regular Neck) gesetzt, die nach einer Einheilzeit von vier Monaten gemäß Planung mit jeweils zwei verblockten, als Prämolaren gestalteten Kronen versorgt wurden.

Therapieergebnis: Das Erscheinungsbild der Patientin hat sich verbessert, das Ergebnis ist seit über zehn Jahren stabil (Abbildungen 7a und 7b, Abbildungen 8a bis 8c, Abbildung 9). Das intermediäre reziproke Kiefergelenkknacken besteht weiterhin, die Patientin ist aber schmerzfrei. Sie trägt nachts eine Oberkiefer-Zentrik-Schiene und kommt halbjährlich zur zahnärztlichen Kontrolle.

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