Die klinisch-ethische Falldiskussion

„All-on-4“ oder Zahnerhalt: Wie direktiv dürfen Patientenaufklärungen sein?

Eine 63-jährige Patientin wünscht sich den Erhalt ihrer Zähne, sowohl der Hauszahnarzt als auch ein Implantologe raten davon ab – und stellen ihre Therapieoptionen als alternativlos dar. Der dritte hinzugezogene Zahnarzt versteht dies nicht. Er möchte dem – in seinen Augen verständlichen – Patientenwunsch Rechnung tragen. Andererseits will er die Kompetenz der beiden anderen Zahnärzte nicht öffentlich anzweifeln und dem Kollegialitätsgebot gerecht werden. Wie sollte er sich verhalten?

iStockphoto.com - danchooalex

Der Fall: Die 63-jährige, privat versicherte Patientin A. M. stellt sich in der Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Biomaterialien des Uniklinikums Aachen vor. Behandlungsziel ist die Neuversorgung des Oberkiefers. Vorhanden sind zu diesem Zeitpunkt die Zähne 16, 13–23 und 26 (Vgl. Abbildung 1 der nachfolgenden klinischen Falllösung). Die Mundhygiene der Patientin ist gut.

Zuvor hat A. M. in eben dieser Frage bereits zwei andere Zahnärzte konsultiert: Ihr Hauszahnarzt Dr. A. hat ihr mitgeteilt, dass die Zähne in ihrem Oberkiefer nicht zu halten seien. Aus seiner Sicht kämen allein die Extraktion aller acht Zähne und die anschließende Anfertigung einer Totalprothese in Betracht. Obgleich die Patientin – unterstützt von ihrem Ehemann – in Gesprächen mit dem Hauszahnarzt wiederholt betont hat, wie sehr ihr am (partiellen) Erhalt eigener Zähne gelegen sei und dass sie eigentlich keine Totalprothese wünsche, sieht dieser seinen Therapievorschlag als alternativlos an. 

Um eine Zweitmeinung einzuholen, hat die verunsicherte Patientin anschließend den Implantologen Dr. B. aufgesucht und dort ihre Wünsche und Fragen vorgebracht. Dieser hat ihr nach kurzer klinischer Inspektion des Kiefers das „All-on-4“-Konzept empfohlen, das heißt die Entfernung aller acht Zähne des Oberkiefers, das Einbringen von vier Implantaten und die Sofortversorgung eines ganzen Kiefers mit einer festsitzenden, rein implantatgetragenen Brücke. Auch er sieht – selbst auf Nachfrage der Patientin – keine Alternative zu seinem Behandlungsvorschlag und der damit verbundenen Reihenextraktion.

Die Prinzipienethik

Ethische Dilemmata, also Situationen, in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben. 

Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemein gültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen. 

Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.

Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb werden bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort kommen.

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth

Da die Patientin mit beiden Therapievorschlägen unglücklich ist, bittet sie nun den Oberarzt Dr. C. an der Zahnklinik in Aachen um eine Dritt-Meinung. Dieser befundet die dentale und die parodontale Situation sowohl klinisch als auch radiologisch und legt dann die Wertigkeit der Zähne fest. Seiner Einschätzung zufolge weisen die beiden Molaren eine infauste, die Zähne 13, 12 und 23 eine fragliche und die Zähne 11, 21 und 22 eine sichere Prognose auf. Er sieht auf der Basis dieser Analyse durchaus die Möglichkeit, dem Patientenwunsch nach Erhalt der prognostisch günstigen Frontzähne Rechnung zu tragen – sei es über eine teleskopierende Prothese oder über implantatverankerte Brücken mit beidseitigem Sinuslift. Daher irritieren ihn die Bereitschaft und die Entschlossenheit der Zahnärzte A. und B., alle Zähne zu ziehen. Ebenso überrascht ihn, dass beide ihre Therapievorschläge der Patientin gegenüber als alternativlos kommuniziert haben, obwohl diese anderslautende Wünsche geäußert hat. Im „All-on-4“-Konzept sieht er – bemessen am Patientenwunsch und am vorliegenden oralen Befund – insgeheim ein Overtreatment.

Die Patientin wünscht sich den Erhalt ihrer Zähne, sowohl der Hauszahnarzt als auch ein Implantologe raten davon ab. Hier wird beschrieben, welche Art der Versorgung tatsächlich durchgeführt wurde.

mehr

 

 

Als die Patientin Dr. C. fragt, wie er die Therapievorschläge der Kollegen – Totalextraktion und Vollprothese beziehungsweise Totalextraktion und „All-on-4“-Versorgung – beurteilt, reagiert er verunsichert. Er möchte dem in seinen Augen verständlichen Patientenwunsch Rechnung tragen; andererseits will er die Kompetenz der beiden anderen Zahnärzte nicht (öffentlich) anzweifeln und dem Kollegialitätsgebot gerecht werden. Wie also sollte er sich verhalten und was sollte er vorschlagen?

Dr. med dent. Taskin Tuna
Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Biomaterialien
Universitätsklinikum Aachen
RWTH Aachen University
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
ttuna@ukaachen.de

 

Seite 1: „All-on-4“ oder Zahnerhalt: Wie direktiv dürfen Patientenaufklärungen sein?
Seite 2: Kommentar 1
Seite 3: Kommentar 2
alles auf einer Seite

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

10855381084934108493510849361085539 1085540 1084939
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare