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Keramikimplantate: Evidenzbasiert oder experimentell?

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Zweiteilige keramische Implantate helfen Zementreste gänzlich zu vermeiden und erleichtern die Verwendung digitaler Technologien, beispielsweise zur Abformung Prof. Dr. Florian Beuer

 

Wie versorgen?

Aus der Literatur ist ersichtlich, dass einteilige keramische Implantate bedenkenlos mit Einzelkronen und dreigliedrigen Brücken versorgt werden können [Pieralli, Kohal et al., 2017]. Eine Versorgung größerer Spannen oder gar mit herausnehmbarem Zahnersatz muss bislang noch als experimentell betrachtet werden [Osman and Ma, 2014]. Bei keramischen Implantaten liegt es nahe, auch den Zahnersatz vollkeramisch zu gestalten. Sofern man sich auf evidenzbasierten Pfaden bewegen möchte und bei der oben genannten Indikationsstellung (Kronen, dreigliedrige Brücken) bleibt, ist mit hohen Überlebensraten des keramischen Zahnersatzes zu rechnen [Spies, Balmer et al., 2017; Spies, Witkowski et al., 2017]. Lediglich die hohe Anzahl beobachteter Verblendungsfrakturen bei mehrschichtigen Restaurationen mit Zirkoniumdioxid-Gerüst kann man heute noch kritisieren. Auch wenn diese Abplatzungen der Verblendkeramik keinen Einfluss auf die hohe Patientenzufriedenheit zu haben scheinen und ihr Ausmaß durch Optimierungen im Rahmen der Verarbeitung bereits deutlich reduziert werden konnte, scheint die Prozesskette der aufwendigen Verarbeitung einfach zu viele Fehlerrisiken zu beherbergen. Vollanatomische (monolithische) Restaurationen ohne separate Verblendung, beispielsweise aus Lithiumdisilikat, schneiden hier deutlich besser ab [Spies, Pieralli et al., 2017]. Stand heute kann dies aber nur für Einzelkronen empfohlen werden. Neue, transluzentere Generationen des Zirkoniumdioxids werden diese Lücke möglicherweise schließen und gestatten so eine ästhetische und komplikationsärmere Versorgung mit Brückenkonstruktionen. Hier ist die Datenlage aktuell aber noch zu dünn, um eine klare Empfehlung für die klinische Anwendung zu geben.

Abbildung 3: Zweiteilige keramische Implantate helfen Zementreste gänzlich zu vermeiden und erleichtern die Verwendung digitaler Technologien, beispielsweise zur Abformung (a-c; Operateur: Prof. Dr. F. Beuer). Wie in diesem Beispiel (CERALOG Hexalobe, Camlog, Basel, Schweiz) liegt die Schnittstelle zwischen Implantat und Abutment häufig auf Schleimhaut-Niveau. Für die Verschraubung wird bei diesem System auf eine Titan-Schraube zurückgegriffen (d). | Prof. Dr. Florian Beuer

Wie zementieren?

Bei einteiligen Implantatsystemen muss der Zahnersatz auf das einteilige Implantat zementiert werden. Hier können Zementreste zu periimplantären Entzündungen und zu einer erhöhten biologischen Komplikationsrate führen. Daher gilt es, diese Überschüsse adäquat zu entfernen oder – noch besser – sie zu vermeiden [Wittneben, Millen et al., 2014]. Bedingt durch das präfabrizierte Emergenzprofil und Abutment kann die Lage des prospektiven Kronenrands bei einteiligen Implantaten nur im Laufe der Insertion beeinflusst werden. Auch aus diesem Grund sind eine dreidimensionale Planung und eine geführte Insertion des Implantats (siehe oben) empfehlenswert. Es wird sich dennoch nicht vermeiden lassen, dass die Kronenränder in vielen Regionen, beispielsweise im Frontzahnbereich, weiter subgingival zu liegen kommen, als dem Behandler lieb ist (Abbildung 2). Auch im Molarenbereich sind Zementüberschüsse – bedingt durch die hohe Diskrepanz der Außendurchmesser von Krone und Implantat-Plattform – schwer zu erreichen. In klinischen Untersuchungen an Titan-Implantaten konnte gezeigt werden, dass besonders in den beschriebenen Situationen die Entfernung von Zementüberschüssen deutlich erschwert ist [Linkevicius, Vindasiute et al., 2013; Vindasiute, Puisys et al., 2015]. Es gilt also, den Überschuss so gering wie möglich zu halten. 

Eine Arbeitsgruppe der Universität Basel hat sich mit dieser Thematik intensiv auseinandergesetzt und verschiedene altbekannte Zementierungsprotokolle hinsichtlich ihrer Kompatibilität mit einteiligen keramischen Implantaten beleuchtet. Im Fokus standen dabei zwei Methoden, um den Zementüberschuss zu verringern: 1. beseitigt das „Vorzementieren“ der Restauration auf ein Laboranalog einen großen Teil des Zementüberschusses bereits extraoral, während 2. ein oral gelegenes Abflussloch („venting hole“) in der Krone verhindern soll, dass der Zement beim Eingliedern in schwer instrumentierbare subgingivale Bereiche gepresst wird [Zaugg, Zehnder et al., 2017]. 

Unabhängig vom gewählten Zement (adhäsiver Zement oder modifizierter Glasionomer-Zement) oder vom Kronenmaterial (Lithiumdisilikat oder Zirkoniumdioxid) waren in einer Laboruntersuchung sowohl eine Vorzementierung (im Schnitt 4,2±1,1 µl Zementüberschuss) als auch das „Venting Protokoll“ (0,8±0,3 µl) in der Lage, den Zementüberschuss gegenüber dem klassischen Protokoll (8,8±2,5 µl) signifikant zu reduzieren. 

Gemäß der Binsenweisheit „Viel hilft viel“ stellt sich natürlich die Frage, ob der reduzierte Überschuss auch zu einem reduzierten Ausfüllen der Zementfuge führt und somit möglicherweise mit einer mangelhaften Qualität des Kronen-Abutment-Verbunds einhergeht. Auch das palatinale Abflussloch könnte unter Verdacht geraten, die Belastbarkeit der Kronen zu senken. In einer Folgeuntersuchung konnte jedoch nachgewiesen werden, dass weder das Zementierungsprotokoll (klassisch, „venting“ oder vorzementieren) noch der gewählte Zement einen Einfluss auf die Frakturresistenz der Krone hatten [Zaugg, Meyer et al., 2017]. Lediglich das Kronenmaterial selbst war für die Versagensgrenze maßgebend. Das Abflussloch zeigte keinen negativen (schwächenden) Effekt. Auf die Größe des unter dem Lichtmikroskop gemessenen Randspalts hatte keine der genannten Variablen (Protokoll, Zement, Kronenmaterial) einen statistisch signifikanten Einfluss.

Weiter wurde festgestellt, dass man bei der Verwendung von Kronen aus Zirkoniumdioxid und bei einer Zementierung mit modifiziertem Glasionomer-Zement die Zementreste vollständiger entfernen konnte als mit den Vergleichsmaterialien (Lithiumdisilikat, adhäsiver Zement). 

In einer dritten Laborstudie wurde untersucht, welcher Zement sich für welches Kronenmaterial am besten eignet beziehungsweise für eine ausreichende Stabilität des Komplexes notwendig ist [Rohr, Martin et al., 2017]. Molaren-Kronen aus polykristallinen Keramiken (Aluminiumoxid, Zirkoniumdioxid), Glaskeramiken (Lithiumdisilikat, Feldspat-Keramik) und einer Hybrid-Keramik wurden mit zwei adhäsiven, einem selbst-adhäsiven und einem temporären Zement auf ein einteiliges Implantatsystem aus Zirkoniumdioxid zementiert. Festgestellt wurde, dass die Stabilität von Kronen aus polykristallinen Keramiken nicht vom Zement abhängig ist – selbst ohne Zement lag die Frakturresistenz der Systeme ein Vielfaches über in vivo vorkommenden Werten. Im gewählten Versuchsaufbau profitierten Kronen aus Lithiumdisilikat von einer adhäsiven oder selbst-adhäsiven Zementierung. Sie sollten aber auch bei temporärer Zementierung eine ausreichende Stabilität aufweisen. Für Hybrid-Keramiken konnte gezeigt werden, dass eine adhäsive Zementierung der temporären, selbst-adhäsiven Variante vorzuziehen ist. Da Hybridkeramiken ein vergleichsweise niedriges E-Modul aufweisen, sind sie möglicherweise eher in der Lage, im Sinne eines „Puffereffekts“ das fehlende Parodont osseointegrierter Implantate zu kompensieren. Für die Überlegenheit – zum Beispiel in Form von weniger Knochenverlust – eines sinnvoll erscheinenden Puffereffekts der Restauration gibt es bis dato allerdings noch keinen wissenschaftlichen Nachweis. 

Für Hybridkeramiken gibt es bis heute die geringsten Erfahrungswerte hinsichtlich der Zementierung auf keramischen Abutments. Deshalb wurden in Basel in einer weiteren In-vitro-Studie die Retentionswerte mit verschiedenen Zementsystemen mit und ohne Vorbehandlung des Abutments mit dem entsprechenden Primer getestet [Rohr, Brunner et al., 2018]. Hier zeigte sich, dass die höchsten Retentionswerte mit Zementen erreicht werden konnten, die das Phosphatmonomer „MDP“ (10-Methacryloyloxdecyl Dihydrogen Phosphat) enthalten. Die sonstigen getesteten adhäsiven und selbst-adhäsiven Systeme sorgten ebenfalls für hohe Retentionswerte. Interessanterweise brachte ein Primer zur Vorbehandlung des Abutments nur bei einem von sieben Systemen einen Mehrwert, also eine signifikant höhere Retention.

Wie geht’s weiter?

Bezüglich der Implantatsysteme selbst gilt abzuwarten, wie sich zweiteilige Systeme in vorklinischen und klinischen Untersuchungen beweisen. Hier gibt es aktuell viele Produkte auf dem Markt, aber bisher kaum Evidenz. Es ist dennoch unabdingbar, die „Zweiteiligkeit“ auch in der keramischen Implantologie voranzutreiben. Helfen die oben genannten Zementierungstechniken Überschüsse zu verringern, können diese bei zweiteiligen Implantaten gänzlich vermieden werden. Weiterhin erweitern zweiteilige Implantate das Indikationsspektrum und sind einfacher und flexibler in digitale Workflows zu integrieren. Der Weg des vollständig metallfreien Pendants zum aktuellen Goldstandard der Titan-Implantate (zweiteilig verschraubt, Implantat-Abutment-Verbindung auf Knochenniveau) wird mittelfristig noch von Zwischenlösungen (etwa mit der Implantat-Abutment-Verbindung auf Schleimhautniveau oder einer Abutmentschraube aus Metall) geprägt sein. 

Insgesamt haben klassische zweiteilige Titanimplantate aus prothetischer Sicht noch die Nase vorn, allerdings wurden die Keramikimplantate in den vergangenen Jahren stark verbessert, so dass ihr Potenzial sicher noch nicht ausgereizt ist. Man darf also vorsichtig gespannt sein, was die nächsten Jahre bringen werden.

PD Dr. Benedikt Spies
Prof. Dr. Florian Beuer
Charité Universitätsmedizin Berlin (CBF, CC3)
Abteilung für Zahnärztliche Prothetik,
Alterszahnmedizin und Funktionslehre
Aßmannshauser Straße 4–6, 14197 Berlin
benedikt.spies@charite.de

 

PD Dr. Benedikt Spies

PD Dr. Benedikt Spies | Privat

· 2010 Staatsexamen und Promotion in Freiburg

· 2011 Approbation

· 2011–2017 Uniklinik Freiburg (Zahnärztliche 

Prothetik)

· 2014 Spezialisierung Prothetik und Implantologie (DGPro, DGI)

· 2017 Habilitation in Freiburg

· seit 2017 Charité Berlin (Zahnärztliche Prothetik)

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