Fortbildung: Implantologie

All on 3 – Kunststoffprothesen auf drei Implantaten

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All on 3 im Oberkiefer:

Aufgrund der guten Ergebnisse der Unterkieferstudie sind wir dazu übergegangen, das „All on three“-Konzept auch im Oberkiefer anzuwenden. Für die mittige Insertion eines Implantats bietet sich das Foramen incisivum als Eingang zum Canalis Nasopolatinus an. Das Vorhandensein der Praemaxilla des sogenannten „Zwischenkieferbeins“ wurde erstmals von Félix Vicq d’Azyr 1780, nicht. wie fälschlich angenommen, von Goethe 1784 beschrieben [Peyer, 1950]. Im meist einkammerigen Foramen und Canalis incisivum befinden sich zwei Nervi incisivi. 

Patientenfall 4: Bei dem 65-jährigen Patienten wurden die nicht erhaltungswürdigen, lockeren Frontzähne entfernt. Er litt an ausgeprägter Parodontitis periapikalis und ausgedehnten periapikalen Zysten (Abbildung 16). 

Ins Foramen incisivum und den Canalis Nasopalatinus wurde ein 4,5 x 6,0 mm Calciumphosphat-beschichtetes Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantat inseriert. Im Prämolarenbereich beidseits wurde je ein 4,0 x 5,0 mm Calciumphosphat-beschichtetes Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantat eingebracht. Die postoperative DVT-Aufnahme sechs Monate nach der Operation, kurz vor der Freilegung der Implantate, zeigt eine sehr schön mittige Position des mittleren Implantats mit genügend umliegendem Knochen auch auf der palatinalen Seite (Abbildung 17).

Abbildung 18: Patientenfall 4: a: intraorale Aufnahme der inserierten 2,5 beziehungsweise 3,0 mm Abruckpfosten mit den entsprechenden blauen und grünen Abdruckhülsen zur Anfertigung eines Doppelabrucks, b: palatinale Ansicht auf die CAD/CAM-fertiggestellte Trinia-Prothese mit einpolymerisierten Hülsen für die verschraubbaren Abutments, c: fertiggestellte zwölfgliedrige Trinia-Brücke  | Ewers et al.

Die Freilegung der drei Implantate erfolgte, wie im Oberkiefer üblich, nach sechs Monaten. Nach Einsetzen der 3,0 und 2,5 mm Abdruckpfosten und der grünen beziehungsweise blauen Hülsen konnte ein Doppel-Abdruck vorgenommen werden. Routinemäßig wird wenige Tage später eine Bissprobe durchgeführt, um dann noch einmal wenige Tage später die vom Perpetuini Dentallabor angefertigte metallfreie Glasfaser-verstärkte Trinia-Kunststoff-Prothese einzusetzen (Abbildung 18).

Ergebnisse:

Im Oberkiefer sowie im Unterkiefer wurden jeweils neun Patienten mit je 27 Implantaten behandelt. 

Oberkiefer: Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum im Oberkiefer betrug 8,3 Monate, die längste Beobachtungszeit 22 Monate. Von den 27 Implantaten waren im Prämolarenbereich 18 4,0 x 5,0 mm mit Calciumphosphat-beschichtete Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantate inseriert. Im Bereich des Foramen incisivum wurden vier 4,5 x 6,0 mm, vier 5,0 x 6,0 mm und einmal die neu verfügbaren 5,0 x 5,0 mm Calciumphosphat-beschichteten Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantate inseriert. 

Unterkiefer: Im Unterkiefer betrug der durchschnittliche Beobachtungszeitraum 7,1, die längste Beobachtungszeit 62 Monate. Im Unterkiefer wurden 27 4,0 x 5,0 mm Calciumphosphat-beschichtete Morse-taper-Bicon-Integra-CP-Implantate inseriert. 

Fazit: In den bisherigen Beobachtungszeiträumen waren alle Implantate osseointegriert, bisher ging weder im Ober- noch im Unterkiefer ein Implantat verloren.

Zusammenfassung 

Ziel war, zu untersuchen, ob Patienten mit extremer Ober- und Unterkieferatrophie ohne aufwendige Augmentationsoperationen mit metallfreien, CAD/CAM-produzierten, Glasfaser-verstärkten Kunststoff-Hybridmaterial-Prothesen auf ultrakurzen 4,0 x 5,0 mm beziehungsweise 4,5 oder 5,0 x 5,0 oder 6,0 mm Implantaten versorgt werden können. Unsere beiden Studien zu Ober- und Unterkiefer mit vier ultrakurzen Implantaten haben sehr gute Ergebnisse gezeigt [Wagner et al., 2018; Seemann et al., 2015, 2017; Ewers et al., 2017]. Diese Ergebnisse sind mit den bereits veröffentlichten Studien vergleichbar [Malo et al., 2018; Lopes et al., 2016], obwohl bei unseren Patienten die Kieferatrophie ausgeprägter war und man bei Verwendung von Standard-Implantaten vorher einen Knochenaufbau hätte durchführen müssen. 

Aufgrund dieser sehr guten Ergebnisse entschlossen wir uns zuerst im Unterkiefer (Patientenfälle 2 und 3) [Ewers et al., 2017] und dann auch im Oberkiefer (Patientenfall 4) die Implantatzahl auf drei („all on three“) zu reduzieren [Ewers et al., 2018]. Dann aber ist es naheliegend, das mittlere Implantat in das Foramen incisivum und den Canalis Nasopalatinus zu inserieren. Unsere guten langjährigen Erfahrungen mit der Le-Fort-I- [Bell, 1969] und der Hufeisen-Le-Fort-I-Osteotomie [Härle und Ewers, 1980; Yerit et al., 2004], bei denen wir keine Sensibilitätsstörungen der Nervi incisivi beobachten konnten, obwohl sie bei dieser Operation immer durchtrennt werden, rechtfertigen diesen Entschluss. In dem von de Mello et al. [2017] veröffentlichten systematischen Review und der Metaanalyse wird diese Beobachtung bestätigt. Die Überlebensraten sind mit denen konventioneller langer Implantate vergleichbar, obwohl auch hier wesentlich stärker atrophierte Oberkieferkämme behandelt wurden [Mo et al., 2015; De Kok et al., 2011].

 Dies zeigt, dass es möglich ist, hoch atrophe Oberkiefer und Unterkiefer auf Basis von „all on three“ mit ultrakurzen Implantaten zu versorgen [Ewers et al., 2017; Seemann et al., 2017; Neugebauer et al., 2016]. Unsere Ergebnisse sind mit Studien anderer Autoren vergleichbar [Felice et al., 2016; Pohl et al., 2017]. 

Weiter hat diese Studie gezeigt, dass die Versorgung mit metallfreien, CAD/CAM-produzierten, Glasfaser-verstärkten Kunststoff-Hybridmaterial-Prothesen zu keinen Komplikationen führt. Diese Ergebnisse sind sehr erfreulich, da wir ja aufgrund der extremen Oberkieferatrophie neben den ultrakurzen Implantaten auch Alveolarkammdehnungen beziehungsweise -spaltungen vornehmen mussten. Durch die Insertion des mittleren Implantats in das Foramen incisivum konnte auf die Verwendung Durchmesser-reduzierter Implantate verzichtet werden. 

Ob die Insertion eines einzigen Implantats ins Foramen incisivum im Sinne der Arbeiten von Kern et al. [2017] zur singulären Verwendung auch im Oberkiefer so erfolgreich sein wird, wie sie im Unterkiefer schon ist, müssen zukünftige Studien eruieren.

Diskussion

Unter Berücksichtigung der sehr schwierigen Ausgangslage mit hoch atrophen Ober- und Unterkiefern in vertikaler und in transversaler Richtung und unter Vermeidung aufwendiger Augmentationen können wir feststellen, dass die Anwendung von nur drei („all on three“) kurzen beziehungsweise ultrakurzen Morse-taper-Bicon-Implantaten im mittelfristigen Beobachtungszeitraum vergleichbar gute Ergebnisse wie die Anwendung von Standard-Implantaten mit aufwendigen Augmentationen erzielt. Die Verwendung des Foramen incisivum hat zu keinen Komplikationen geführt, und es scheint als ideales Implantatlager für kurze und ultrakurze Implantate geeignet zu sein. 

Die Ergebnisse der vorgestellten mittelfristigen „all on four“-Studien sind mit denen von Standard-Implantaten vergleichbar, obwohl bei unseren Patienten eine wesentlich schwierige Ausgangslage bestand. 

Langzeitergebnisse zu diesen Fragestellungen in Ober- und Unterkiefer sind nach wie vor noch sehr spärlich. Prospektive Langzeitstudien mit einer großen Anzahl von Implantaten und sehr langen Beobachtungszeiträumen sind notwendig, um eine generell gültige Empfehlung abgeben zu können. Die Beobachtungszeiträume der vorgestellten Studien mit dem „all on three“-Konzept sind noch zu kurz, um eine abschließende Stellungnahme zu erlauben. Trotzdem sind diese (in der Zwischenzeit) lang genug, um festzustellen, dass es möglich zu sein scheint. 

Prof. Dr. Dr. Rolf Ewers Em. Vorstand der Universitätsklinik für MKG-Chirurgie der Med. Universität Wien
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
und
Leiter des CMF Implantat Instituts für Cranio-Maxillo-Faciale und Orale Rehabilitation GmbH
Schumanngasse 15, 1180 Wien
rolf@cmf-vienna.com

Prof. Dr. Mauro Marincola
Clinical Director of Implant Dentistry Center, University of Cartagena, Colombia

Dr. Vincent J Morgan DMD
501 Arborway, 02130 Boston, MA/USA 

ZTM Paolo Perpetuini
Laboratorio Odontotechnico
Via Dante Alighieri 19
04012 Cisterna di Latina, Italia

Ass.-Prof. PD. DI. Dr. Dr. Rudolf Seemann, MBA
Universitätsklinik für MKG-Chirurgie der Med. Universität Wien
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien

Prof. Dr. Dr. Rolf Ewers | privat

 

Prof. Dr. Dr. Rolf Ewers

Ab 1965 studierte Ewers Medizin und Zahnmedizin in Freiburg. Seine chirurgische Ausbildung begann er 1973 als First Year Surgery Resident bei der Downstate University in Brooklyn, USA, setzte dann seine Facharztausbildung in der MKG-Chirurgie in Freiburg fort, die er 1980 mit der Habilitation abschloss. Für neun Jahre war er stellvertretender Klinikleiter der Uniklinik für MKG-Chirurgie in Kiel, von 1989 bis 2012 Vorstand der Uniklinik für MKG-Chirurgie in Wien, momentan Leiter des CMF Implantat Instituts Wien.

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