Die Arzneimittelkommission Zahnärzte informiert:

UAW-Meldungen zu Clindamycin wieder zunehmend

Abbildung 1: Anzahl der jährlichen UAW-Meldungen an die AKZ 1995 bis 2017 AKZ

Sonstige Medikamente


Der Anteil der Meldungen in der Gruppe „Sonstige Medikamente“ lag im Jahr 2017 mit 15 Prozent in vergleichbarer Größenordnung zum Vorjahr (16 Prozent, Abbildung 2). Die inhomogene Konstellation dieser Gruppe erklärt sich durch die Zusammenfassung auch solcher Präparate, die ursprünglich von einem Haus- oder Facharzt verschrieben wurden, die aber im Zusammenhang mit einer durch einen Zahnarzt gemeldeten UAW standen. Wie im Vorjahr wurden zwei Meldungen typischer Gingivahyperplasien unter Amlodipin-Therapie registriert. Auf histologischer Ebene wird eine gesteigerte Kollagensynthese auf Basis einer gingivalen Fibroblastenzunahme vermutet, die Symptomatik wird insbesondere im Kontext bakterieller Zahnfleischentzündungen beobachtet [Mishra et al., 2012]. Es wurden drei UAW allergischen Charakters im Kontext einer Chlorhexidin-Gabe gemeldet. Das anaphylaktische Potenzial des Wirkstoffs Chlorhexidingluconat ist inzwischen bereits bekannt und wurde vonseiten des BfArM bereits im September 2013 auf der Basis von 147 Berichten aus Deutschland mit einer entsprechenden Warnung bedacht [Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2013]. Entsprechende Meldungen sind auch vonseiten der US-amerikanischen Food and Drug Administration zu verzeichnen. Grundsätzlich ist vor jeder Anwendung von Chlorhexidin eine Anamnese hinsichtlich bisheriger Verträglichkeit zu erheben, als Alternative steht zum Beispiel Octenidin als Antiseptikum zur Verfügung.
Im Jahr 2017 waren zwei Meldungen zu verstärkten behandlungsassoziierten Blutungen unter dem neuen oralen Antikoagulans (NOAK) Rivaroxaban zu verzeichnen, das gemeinsam mit Apixaban und Edoxaban zu der Gruppe der Faktor-Xa-Antagonisten gehört. Ein weiteres NOAK stellt der Thrombin-Inhibitor Dabigatran dar. Diese Substanzen bieten im Vergleich zu Vitamin-K-Agonisten zwar ein geringeres Risiko hinsichtlich schwerer Blutungsereignisse bei vergleichbarer Effektivität [Rank et al., 2017], sind in ihrer Wirksamkeit jedoch nicht sicher durch konventionelle Laborparameter zu erfassen. Daher nehmen eine strukturierte Gerinnungsanamnese sowie eine realistische Einschätzung des Eingriffsumfangs bei NOAKs einen hohen Stellenwert ein; bei Dabigatran ist zudem die verlängerte Wirkdauer im Fall einer Niereninsuffizienz zu beachten. Die unter Federführung der DGZMK sowie der DGMKG im August 2017 publizierte AWMF-S3-Leitlinie „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung“ bietet in diesem Kontext detaillierte Empfehlungen zu typischen klinischen Konstellationen. Grundsätzlich ist immer die Möglichkeit der Eingriffsdurchführung in einer Fachklinik mit Zugriff auf Gerinnungsprodukte sowie die verfügbaren Antidote in Betracht zu ziehen [Kämmerer et al., 2017].
Hinsichtlich der rekurrent in niedriger Anzahl registrierten UAW im Zusammenhang mit antiresorptiven Substanzen wurde 2017 eine Periimplantitis im Zusammenhang mit Alendronat verzeichnet. Grundsätzlich ist bei Patienten unter Tumor-assoziierter Bisphosphonatmedikation das Risiko der Nekrotisierung des Kieferknochens zu beachten. Daher sollte vor Therapiebeginn eine Sanierung des Kieferbereichs durchgeführt werden. Im Fall eines notwendigen invasiven zahnmedizinischen Eingriffs während einer laufenden Bisphosphonat-Therapie sollte die Medikation pausiert werden [Felsenberg et al., 2006].
Ebenfalls im Rahmen der Gruppe „Sonstige Medikamente“ wurden zwei Meldungen zu Fluoriden beziehungsweise Natriumfluoriden registriert, die mit den Symptomen „metallischer Geschmack“, „starker Speichelfluss“ sowie „Ausschlag“ mit „Schwellung“ dem typischen Nebenwirkungsprofil entsprachen. Insbesondere hinsichtlich der beispielsweise in elmex® gelee enthaltenen Beistoffe Pfefferminz-Aroma und Krauseminzöl muss bei entsprechender Sensibilisierung zudem mit Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zu Atemnot gerechnet werden.
Im Zusammenhang mit dem ACE-Hemmer Perindopril wurde ein Fall einer Gesichtsschwellung im Sinne eines Quincke-Ödems aufgenommen. Diese UAW entspricht dem bekannten Profil der Wirkstoffgruppe und kann in Verbindung mit einem Kehlkopfödem lebensbedrohlich sein. Im Fall eines Auftretens ist das Medikament unverzüglich abzusetzen, der Patient sollte zudem überwacht werden, bis die Symptome abgeklungen sind. Antihistaminika können eine Linderung verschaffen.

Organbezogenheit der Nebenwirkungen


Das im Jahr 2017 am häufigsten von gemeldeten UAW betroffene Organ war mit 46 Prozent die Haut, meist in Form von allergischen Symptomen wie Exanthem, Schwellung und Juckreiz (Abbildung 3). Am zweithäufigsten war mit 21 Prozent der Magen-Darm-Trakt betroffen; führende UAW waren hier Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, zumeist im Zusammenhang mit einer Amoxicillin- oder Clindamycin-Therapie. Hier ist zu beachten, dass die gastrointestinale Verträglichkeit beider Substanzen durch eine Einnahme mit ausreichend Flüssigkeit (mindestens 200–250 ml Wasser) verbessert werden kann. Elf Prozent aller 2017 registrierten Nebenwirkungen betrafen das zentrale Nervensystem – in den meisten Fällen waren diese mit einer antibiotischen Therapie assoziiert. Antibiotika können grundsätzlich neurotoxische Symptome verursachen, die bei Penicillinen, Cephalosporinen und Chinolonen in erster Linie über eine Inhibition der GABAA-Rezeptoren vermittelt werden, deren Ursache bei Metronidazol, Makroliden, Clindamycin und Tetrazyklinen jedoch noch weitgehend ungeklärt ist. Hier kann insbesondere die Berücksichtigung potenziell begünstigender Faktoren wie neuropsychiatrischer Begleiterkrankungen, weiterer Medikationen sowie Nierenfunktionseinschränkungen zur Therapieoptimierung beitragen [Stahlmann & Schindler, 2016]. Der Anteil unerwünschter Herz-Kreislauf-Effekte betrug 2017 zehn Prozent und verteilte sich in der Mehrzahl gleichmäßig auf Antibiotika-Therapien und die Applikationen von Lokalanästhetika mit und ohne Epinephrin-Zusatz. In der Gesamtschau der jeweiligen Symptome waren hier anaphylaktische Reaktionen, systemische Epinephrin-Effekte oder im Fall der Lokalanästhetika exzitatorische Begleiteffekte im Zuge einer zentralnervös toxischen Wirkung naheliegende Ursachen.

Resümee


Die im Jahr 2017 registrierten UAW-Meldungen an die AKZ traten – analog den vergangenen zehn Jahren – führend in Assoziation mit der Applikation von Analgetika, Lokalanästhetika und Antibiotika auf. Antibiotika waren mit einem Anteil von 72 Prozent die Wirkstoffgruppe mit den häufigsten Meldungen an die AKZ. Nach einem vorübergehenden Rückgang im Jahr 2016 wurden erneut die meisten Antibiotika-assoziierten Meldungen im Zusammenhang mit einer Clindamycin-Therapie registriert. Auch wenn es sich bei den meisten Meldungen um UAW leicht- bis mittelgradiger Ausprägung handelte, muss bei jeder der diskutierten Medikamentengruppen auch stets mit dem Auftreten schwerwiegender bis vital bedrohlicher Komplikationen im Rahmen der Anwendung gerechnet werden. Das behandelnde Praxisteam sollte in der Lage sein, diese nach dem Absetzen eines Notrufs bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes/Notarztes leitliniengerecht zu behandeln.

Dr. med. Carsten Schumacher
Medizinische Hochschule Hannover,
Clinical Research Center (OE 8660)
Feodor-Lynen-Str. 15
30625 Hannover

Dr. med. dent. Jens Nagaba
Bundeszahnärztekammer
Chausseestr. 13
10115 Berlin

Prof. Dr. med. Christoph Schindler
Medizinische Hochschule Hannover,
Clinical Research Center (OE 8660)
Feodor-Lynen-Str. 15
30625 Hannover


Melden Sie UAW!


Aufgrund des Bekanntheitsgrads sowie der Stabilität des UAW-Spektrums von im zahnärztlichen Kontext verwendeten Arzneimitteln wird leider auch im Fall schwerer Verläufe häufig von einer Meldung abgesehen, wodurch eine kontinuierliche und stabile Sicherheitsbeurteilung erschwert wird. UAW müssen jedoch – unabhängig von der Schwere – auch bei bereits beschriebenem und gut bekanntem Kausalzusammenhang immer gemeldet werden. Einzelheiten zur Meldung von UAW finden Sie im Kasten „So melden Sie Nebenwirkungen“.

Meldestatistik der AKZ


Seit dem Jahr 1995 bis zum 31.12.2017 waren insgesamt 2.085 UAW-Meldungen von Zahnärzten an die AKZ zu verzeichnen (Abbildung 1). Die niedrigste Anzahl an Meldungen wurde 1995 abgegeben (n = 37), die höchste Anzahl im Jahr 2005 (n = 158). Im Jahr 2017 gingen bei der AKZ insgesamt 85 UAW-Meldungen mehrheitlich von niedergelassenen Zahnärzten ein. Im Vergleich dazu wurden dem BfArM 2017 insgesamt 60.323 UAW-Verdachtsfälle gemeldet. 78 Prozent der Meldungen kamen von pharmazeutischen Unternehmen (n = 47.105), sieben Prozent von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (n = 4.116), fünf Prozent von der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (n = 3.073), vier Prozent von anderen Heilberufen (n = 2.438) und fünf Prozent entfielen auf sonstige Quellen (n = 2.966) [Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 2018]. Die zahnärztlichen UAW-Meldungen kamen damit im Jahr 2017 lediglich auf einen Anteil von circa 0,1 Prozent.

Arzneimittelkommission Zahnärzte (AKZ)


Die systematische Erfassung und Analyse von Einzelberichten zu Verdachtsfällen unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) und Wechselwirkungen, die in Assoziation mit der Verwendung eines Arzneimittels in der praktisch-klinischen Nutzung auffallen, ist eine Grundvoraussetzung zur Aufrechterhaltung der Arzneimittelsicherheit. Im zahnärztlichen Bereich obliegt diese Aufgabe der Arzneimittelkommission Zahnärzte (AKZ), einem gemeinsamen Ausschuss der Bundeszahnärztekammer und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. Ihr gehören acht bis zehn Experten aus unterschiedlichen Fachrichtungen an (unter anderem niedergelassene Zahnärzte, Werkstoffkundler, Pharmakologen und Toxikologen). Die Bezeichnung als „Pharmakovigilanzzentrum“ hebt ihren Beitrag zur Sicherheit und Qualität von Arzneimitteln hervor [Bundeszahnärztekammer, 2018].

So melden Sie Nebenwirkungen


Die zahnärztliche Musterberufsordnung (§2, Absatz 6) verpflichtet den Zahnarzt, „die ihm aus seiner zahnärztlichen Behandlungstätigkeit bekannt werdenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Arzneimittelkommission der deutschen Zahnärzteschaft bei der Bundeszahnärztekammer zu melden. Vorkommnisse, die im Rahmen der Diagnostik oder Behandlung von mit Medizinprodukten versorgten Patienten bekannt werden, sind dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und der Arzneimittelkommission der deutschen Zahnärzteschaft bei der Bundeszahnärztekammer zu melden“ [Bundeszahnärztekammer, 2017]. Die medizinische Priorität liegt dabei vor allem auf der Meldung unerwarteter unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW), von Vorkommnissen mit neuen Arzneimitteln sowie schwerer beziehungsweise prolongierter klinischer Verläufe. Hierfür steht unter www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/za/UAW.pdf (Stand: 24.01.2019) das PDF-Formular „Bericht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)“ zur Verfügung, das nach dem Ausfüllen entweder direkt per E-Mail oder als Ausdruck per Fax oder Post an die Bundeszahnärztekammer versendet werden kann. Den Meldebogen finden Sie regelmäßig in den zm abgedruckt (in diesem Heft S. 72).
Zur strukturierten Erfassung ist neben der Nennung Ihres Namens und Ihrer Praxisadresse insbesondere die Angabe des Handelsnamens, des Wirkstoffs, der angewendeten Dosis, der Applikationsart (zum Beispiel oral, subkutan, intravenös) und der Dauer der Anwendung von Relevanz. In Ergänzung zur Beschreibung der beobachteten Symptomatik mit Dauer ist zudem – soweit möglich – eine Schilderung der erfolgten Therapie sowie des Behandlungsausgangs hilfreich. Der zeitliche Aufwand zum Ausfüllen des Formulars sollte nicht mehr als 3,5 Minuten betragen. Zusätzlich besteht die Option, eine unabhängige Bewertung des Falls in Form eines Kurzbriefs durch die AKZ vornehmen zu lassen. Dies ist insbesondere im Fall einer schweren UAW beziehungsweise einer in der Fachinformation des entsprechenden Präparats noch nicht beschriebenen UAW empfehlenswert. Mit der Meldung an die AKZ erfüllt der Zahnarzt die oben beschriebene Meldepflicht; die AKZ leitet diese nach dem Stufenplanverfahren automatisch an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) weiter.

 

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