S2k-Leitlinie

Implantologische Indikationen für die Anwendung von Knochenersatzmaterialien

Horizontale und vertikale Defekte des Alveolarkamms

Bei diesen Defekten kommen nun die Fragen der zu augmentierenden Distanzen als Unterscheidungskriterium für das Prozedere auf. Strecken um 3 mm horizontal und vertikal können mit einer Kombination aus partikulärem Biomaterial und einer Membran erfolgreich augmentiert werden [Beitlitum et al., 2010; Kuchler und von Arx, 2014; Troeltzsch et al., 2016; Tolstunov et al., 2019]. Größere Strecken benötigen entweder stabile Barrieren (zum Beispiel Titan) oder Knochenblöcke [Troeltzsch et al., 2016]. Insgesamt weisen diese Techniken im Vergleich zu den im vorangegangenen Kapitel beschriebenen ein höheres Komplikations- und Misserfolgspotenzial auf.

Als Blockmaterial stehen autogener Knochen von extra- oder intraoralen Spenderregionen, allogene, xenogene und synthetische/alloplastische Blöcke zur Verfügung. Für synthetische Blöcke ist die klinische Datenlage nicht ausreichend, für xenogene und allogene Blöcke ist die Datenlage „sehr heterogen, teilweise kontrovers und insgesamt unzureichend“ (Leitlinie).

Abb. 7: Beckenkammtransplantat | Markus Tröltzsch 

Abb. 8: Rekonstruktion eines horizontalen Defekts bei gleichzeitiger Implantation im linken posterioren Unterkiefer mittels allogener Schalentechnik | Peer W. Kämmerer

Abb. 9: CAD/CAM-gefertigtes individuelles Titangitter: a: Planungsvorlage, b: Gitter in situ | Markus Tröltzsch

Somit verbleiben autogene Blöcke, wobei Blöcke aus intraoralen Regionen insgesamt eine geringere regenerative Kapazität aufweisen als Knochen aus extraoralen Spenderregionen – hier ist insbesondere der Beckenkamm zu nennen [Wein et al., 2015; Wein et al., 2019; Khojasteh et al., 2012; Khojasteh et al., 2012; Troeltzsch et al., 2016]. Allerdings ist in diesem Kontext auf den Entnahmedefekt und die damit eingehende Morbidität und mögliche assoziierte Komplikationen hinzuweisen.

Komplexe Augmentationen haben per se ein gewisses Komplikationspotenzial. Für die gewählte Operationstechnik sollte unbedingt ausreichend Evidenz zur Verfügung stehen.

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas

Alternativ zu den Blöcken kann auch mit GBR-Techniken (Guided Bone Regeneration) mit stabilen Barrieren gearbeitet werden, also partikuläres Material, das in einen Hohlraum gefüllt wird, der mit einer Titan-verstärkten Membran, einer Schalentechnik oder einem Titangitter offen gehalten wird [Cucchi et al., 2017; Tunkel et al., 2018; Briguglio et al., 2019]. Titangitter zeigen das Potenzial für ähnliche Regenerationsstrecken wie extraorale Blöcke und profitieren möglicherweise von der zusätzlichen Abdeckung mit einer Membran [Troeltzsch et al., 2016]. Bei den GBR-Techniken ist nicht primär das in den Hohlraum gefüllte Biomaterial, sondern die Barriere an sich für die zu erreichende Strecke und die Komplikationswahrscheinlichkeit verantwortlich [Troeltzsch et al., 2016; Stimmelmayr et al., 2014; Stimmelmayr et al., 2014a; Rocchietta et al., 2016; Sagheb et al., 2017; Tunkel et al., 2018].

Für den Praktiker ist es wichtig, die Techniksensitivität der verschiedenen Methoden in Betracht zu ziehen. Es ist sicher einfacher, ein individuell gefertigtes Titangitter einzusetzen als eine Knochenschale zu individualisieren oder eine nicht-individualisierte, Titan-verstärkte Membran an den Defekt anzupassen.

PD Dr. Dr. Peer Kämmerer

 

Zusammenfassung

Der Praktiker trägt die Verantwortung für das eingesetzte Biomaterial und die daraus entstehenden Folgen, daher ist die Auswahl der Materialien nach der verfügbaren Evidenz wichtig. Hierbei sind nicht Tierstudien, sondern klinische Untersuchungen mit Langzeitdaten und hohem Evidenzgrad entscheidend.

Viele Aspekte, Methoden und Situationen sind trotz der insgesamt hohen Studienzahl nicht ausreichend untersucht; klar ist aber, dass Implantate in erfolgreich augmentierten Arealen die gleiche Prognose haben wie Implantate, für die nicht augmentiert werden musste.

Für Defekte mit hoher biologischer Regenerationskapazität sind alle verfügbaren Biomaterialien einsetzbar, für komplexe Defekte, die ein geringeres biologisches Regenerationspotenzial aufweisen, stehen insbesondere autologe Blöcke oder GBR-Techniken auch unter Zuhilfenahme von Titangittern oder anderen stabilen Barrieren im Fokus.

Die Augmentation der komplexen Defekte ist deutlich risikobehafteter als die Ridge Preservation oder die Regeneration eines Dehiszenszdefekts am Implantat. Der Weichgewebsmantel und dessen ursprüngliche Position vor Entstehung des Defekts spielen dabei eine entscheidende Rolle.


Viele Faktoren bestimmen die Entscheidung, welches Biomaterial und welche Technik zum Einsatz kommen. Wird wirklich autogener Knochen gebraucht oder kann ein Knochenersatzmaterial mit vergleichbarer Erfolgswahrscheinlichkeit, aber ohne Entnahmedefekt, verwendet werden? Welche Einschränkungen gibt der Patient vor, zum Beispiel aus religiösen Gründen? Welches Material liegt dem Behandler? Bei allen patientenindividuellen Abwägungen sollten insbesondere die medizinischen Grundvoraussetzungen und die Defektbiologie als Entscheidungskriterien in Betracht gezogen werden.

Dr. Dr. Markus Tröltzsch


Link zur Leitlinie: www.dgzmk.de/leitlinien

Dr. Dr. Markus Tröltzsch
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Ansbach Dr. Dr. Tröltzsch
Maximilianstr. 5, 91522 Ansbach

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, MA, FEBOMFS
Leitender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen
Universitätsmedizin Mainz Augustusplatz 2, 55131 Mainz
peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Oberstabsarzt Dr. Med. Dr. Med. Dent. Andreas Pabst
Klinik VII; Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie
Bundeswehrzentralkrankenhaus Rübenacherstr. 170, 56072 Koblenz
Andreas1Pabst@bundeswehr.org

PD Dr. Med. Dr. Med. Dent. Philipp Kauffmann
Leitender Oberarzt
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichts- chirurgie, Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen

PD Dr. Med. Dr. MEd. Dent. Matthias Tröltzsch
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Ansbach Dr. Dr. Tröltzsch
Maximilianstr. 5, 91522 Ansbach und
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Ludwig- Maximilians-Universität München
Lindwurmstr. 2a, 80337 München

PD Dr. Dr. Eik Schiegnitz
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Plastische Operationen
Universitätsmedizin Mainz Augustusplatz 2, 55131 Mainz

PD Dr. Med. Dr. Med. Dent. Phillipp Brockmeyer
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichts- chirugie, Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen

Univ.-Prof. Dr. Med. Dr. Med. Dent. Bilal Al-Nawas
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen
Universitätsmedizin Mainz Augustusplatz 2, 55131 Mainz

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