Fortbildung „Antibiotika und Resistenzentwicklungen“

Antibiotikaresistenzen – die stille Pandemie

Seit dem Beginn der Corona-Pandemie sind knapp zweieinhalb Jahre vergangen. In dieser Zeit haben sich in nahezu allen Lebensbereichen tiefgreifende Veränderungen ergeben. Im Gesundheitssektor konzentrierte sich vieles auf SARS-CoV-2, andere Themen rückten in den Hintergrund. Kaum präsent war daher eine andere, dennoch im Stillen voranschreitende Pandemie: die zunehmende Verbreitung multiresistenter Erreger.

Staphylococcus aureus AdobeStock_Tatiana Shepeleva

Vor drei Jahren veröffentlichte die WHO eine Liste der zehn größten globalen Gesundheitsbedrohungen. Darin vertreten: antimikrobielle Resistenzen beziehungsweise multiresistente Erreger (MRE) [WHO, 2019]. Allein 2019 waren MRE für weltweit 1,27 Millionen Todesfälle direkt verantwortlich und mit weiteren 3,68 Millionen zumindest assoziiert [Murray et al., 2022]. Das Problem betrifft dabei nicht nur Entwicklungsländer, sondern auch sogenannte High-Income-Länder (Hochlohnländer) wie Deutschland. In diesen verursachen MRE circa 11,3 Todesfälle pro 100.000 Einwohner, je ein Viertel davon gehen allein auf das Konto von Staphylococcus aureus und Escherichia coli [Murray et al., 2022].

Als MRE bezeichnet man meist bakterielle Mikroorganismen, gegen die viele gängige Antibiotika nicht (mehr) ausreichend wirksam sind. Im grampositiven Spektrum sind als wichtigste Vertreter der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) und Vancomycin-resistente Enterococcus faecalis und faecium (VRE) hervorzuheben.

Multiresistente gramnegative Bakterien werden speziesübergreifend als 3- oder 4-MRGN (MultiResistente GramNegative) bezeichnet. Sie sind gegen drei beziehungsweise vier der klinisch relevanten Antibiotikagruppen – Peniclline, Cephalosporine, Fluorchinolone und/oder Carbapeneme – resistent. Wichtige Vertreter sind unter anderem Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und Acinetobacter baumannii.

Eine Mitte 2021 veröffentlichte Auswertung der Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS) [Meinen et al., 2021] in Verbindung mit dem Arzneiverordnungsreport 2020 [Schwabe, 2020] zeigt die aktuelle Situation bei odontogenen Infektionen in Deutschland: Auch wenn diese Infektionen häufig polymikrobiell sind, die am häufigsten isolierten Erreger sind Streptococcus spp. (33 bis 36 Prozent) und Staphylococcus spp. (12 bis 21 Prozent), gefolgt von Prevotella spp. (6 bis 8 Prozent) und Klebsiella spp. (5 Prozent). Das im niedergelassenen zahnmedizinischen Bereich mit Abstand am häufigsten eingesetzte Antibiotikum ist Amoxicillin (47,9 Prozent), gefolgt von Clindamycin (22,7 Prozent).

Amoxicillin-Resistenzen bei Streptokokken sind in Praxis-Isolaten relativ selten (1,4 Prozent), allerdings deutlich häufiger bei Klinik-Isolaten (6,9 Prozent) nachweisbar. Gegen Clindamycin sind sogar 18 Prozent beziehungsweise 19,4 Prozent der Streptokokken resistent. Noch problematischer ist die Resistenzsituation bei Staphylococcus aureus (9 bis 12 Prozent aller Isolate), dieser ist häufig gegen Amoxicillin (65 Prozent), Clindamycin (17 Prozent) und Makrolide (17 Prozent) resistent, was die Therapieoptionen zunehmend limitiert. Bei Klebsiella pneumoniae sind besonders kritische Carbapenem-Resistenzen in den untersuchten Isolaten glücklicherweise eine Seltenheit (0 Prozent in Praxen, 0,13 Prozent in Kliniken).

Nichtsdestotrotz geben insbesondere die hohen Resistenzraten gegen Clindamycin Anlass zur Sorge. Eines der Hauptprobleme ist der teilweise unreflektierte Einsatz von Antibiotika, sei es in der Human- und Zahnmedizin oder in der Veterinärmedizin.

* DDD = definierte Tagesdosis (defined daily dose)
Tab. | Quelle: zm nach: Der GKV-Arzneimittelmarkt: Klassifikation, Methodik und Ergebnisse 2021, Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)

Ein klassisches Beispiel sind Antibiotika bei viralen Atemwegserkrankungen. Seit Jahren korreliert die Menge verschriebener Antibiotikadosen mit der Häufigkeit grippaler Infekte, obwohl diese hierbei nicht indiziert sind [Yaacoub et al., 2021]. Auch in der Zahnmedizin werden allzu oft Antibiotika dort verschrieben, wo sie nicht benötigt werden. Viele odontogene Infektionen werden primär chirurgisch-interventionell behandelt und bedürfen nur bei Ausbreitungstendenz oder Risikofaktoren einer antibiotischen Therapie [Al-Nawas und Karbach, 2017]. Sogar über die Hälfte aller Antibiotikaverschreibungen sollen ohne entsprechende Indikation erfolgen [Cope et al., 2016; Patrick und Kandiah, 2018; Teoh et al., 2019; Suda et al., 2019; Hubbard et al., 2022].

Die falsche Anwendung von Antibiotika ist aus mehreren Gründen problematisch: Zum einen werden Nebenwirkungen wie allergische Reaktionen, gastrointestinale Beschwerden und Clostridioides-difficile-Infektionen unnötig in Kauf genommen [Shehab et al., 2008; Hansen et al., 2019]. Zum anderen steigt der Selektionsdruck auf die Bakterien, was bereits auf Ebene des einzelnen Patienten zu einer Zunahme von MRE führt [Costelloe et al., 2010].

In der Corona-Pandemie stieg der ohnehin schon hohe Antibiotikaverbrauch sogar noch weiter an [Shah et al., 2020]. Derzeit entfallen knapp 13 Prozent des gesamten Antibiotikaverbrauchs im GKV-Bereich allein auf die Zahnmedizin (Tabelle) [WIdO, 2021]. Das unterstreicht die Wichtigkeit, die dieser im Kampf gegen die MRE-Pandemie zukommt. Gerade jetzt sind Antibiotic-Stewardship-Programme wichtiger denn je, dadurch können der Antibiotikaverbrauch gesenkt und die Zielgenauigkeit der Antibiotikaanwendungen deutlich gesteigert werden [Gross et al., 2019; Milani et al., 2019; Teoh et al., 2021]. So können uns auch in Zukunft Antibiotika als wirksames Therapieinstrument erhalten bleiben. 

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